宣散郁火法论治化疗性口腔黏膜炎

陈晨，贾立群

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中日友好医院，北京 100029

口腔黏膜炎(Oral Mucositis，OM）是恶性肿瘤患者化学治疗后的常见不良反应，接受化疗的患者中有40%会出现OM，接受造血干细胞移植的患者比例可高达60%～85%[1]。OM表现为口腔黏膜的红斑、溃疡，影响患者进食，降低患者生存质量，提高感染风险，影响抗肿瘤方案的进行[2]。然而目前临床管理缺乏有效的预防及治疗措施[3]。已有多项研究证实，中医药在治疗化疗性口腔黏膜炎(Chemotherapy-induced Oral Mucositis，CTOM）具有较好疗效[4-5]。根据其口舌红肿、红斑、糜烂、溃破、疼痛等临床表现，CTOM可归属中医“口疮”病的范畴。并且“阳热怫郁”是CTOM的基本病机，临床治疗不能只见热清热，应重视宣散郁火[6]。本文系统探讨宣散郁火法在治疗CTOM中的应用，为中医药的临床辨治提供参考。

1 化疗药物的中药属性

可引起CTOM的常见化疗药物包括氟尿嘧啶、伊立替康、甲氨蝶呤、环磷酰胺等[7]。化疗药物的中药化属性可通过其作用于机体所表现出的药物效应进行定义，即“以效测性”[8]。一项研究基于藏象理论探讨引起CTOM的化疗药物的共有属性，认为化疗药物属药毒之邪，能灼伤津液导致阴虚火旺[9]。与此相同，杨晨光等[10]认为氟尿嘧啶为苦，辛，大热之品；贾彩萍[11]同样认为甲氨蝶呤是辛，苦，大热之药。田雲等[12]基于化疗药物所治疗的肿瘤的部位、病理类型，及化疗药物带来的不良反应等表现，推论出伊立替康为热性药，而环磷酰胺、紫杉醇、吉西他滨等为寒性药物，说明化疗药物的寒热燥湿属性不可一概而论。然而无论药性寒热，皆能导致CTOM的产生。因此，CTOM的病机证型也需要细分，而不能一概辨为热证、实证。

2 口腔黏膜炎的病因病机

恶性肿瘤患者多有本虚标实的体质特点。本虚为阴阳气血俱虚，标实为痰、湿、瘀、毒等凝结。化疗药物为大毒之品，无论其寒热，皆能伤人正气，使阴阳失衡而见诸多不良反应。CTOM表现为舌、口的糜烂、溃疡，临床表现为局部火热证。OM在中医理论中属于“口疮”或“口糜”病的范畴。《素问》中即有“火气内发，上为口糜”的论述，后世诸多医家的论述，如《圣济总录》记载“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也，盖口属脾，舌属心”，《医宗金鉴》记载“热气熏灼胃口，以致满口糜烂，甚于口疮”等论述，奠定了口疮病属于火热证，并且与心、脾、胃关系密切的理论基础。《丹溪心法》记载“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚”，提出了虚火也可导致口疮病。而后诸多医家的论述，强调火郁的病机在口疮病的重要性[13]。仝小林教授将之归为“郁火”证，同样强调火郁发病[14]。吴钱生[6]观察了80例化疗相关的口腔黏膜炎的病例，得出“阳热怫郁”是CTOM的基本病机，临床治疗应重视火郁发之。

化疗药物皆为有毒之品，多能入心、脾、胃等经[9]。热性化疗药作用于体内，心属阳，心属火，热气通于心，心火受热药鼓动而上炎；并且使脾胃热蕴，胃火上冲，心胃火上达口舌而见口糜、口疮，此为实热证。火虽然具有炎上、外散之性，但火热为患，热盛同样可壅盛而致郁结，因此为火郁证[15]。寒性化疗药作用于人体，可以直接伤脾胃阳气，如李东垣《脾胃论》中论述“胃虚过食冷物，抑遏阳气于脾土，火郁则发之”，脾胃气机被寒凉所遏，不能发挥中焦气机周流的作用，阳气被郁阻而化热，热气上冲，熏蒸口舌，同样可见局部口舌火郁证。这种火郁证并非实热，而是因阳热被遏而见局部火热。而无论其性寒热，化疗药物属于“以毒攻毒”之品，能扰乱人体气血阴阳平衡，导致气机升降失和，脾胃虚弱，失其健运之职，因而易化生湿邪，并且随化疗药物之性或本身体质，内结而成寒湿或湿热[16]。因此，化疗药所致OM的基本病机为郁火内结，并常兼脾胃虚弱，湿邪内停。治法要点在于宣散郁火，态靶并治[14]。

3 宣散郁火法治疗口腔黏膜炎

郁火内结作为CTOM的基本病机，在调全身之“态”的基础上，应谨记郁火宜宣散。郁火的产生或因火热炽盛、热毒内结，或因中焦阳气凉遏、阳热内郁，或因中焦土虚气郁、阴火不制，或因湿邪内停，湿阻阳郁。郁火的治则当谨守“火郁发之”，“发之”的含义为宣发、宣散，如《类经》记载“因其势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被”。因此，CTOM的治疗思路在于祛除火郁之因，宣散郁火。具体而言，可分为清热散郁、升阳散郁、扶正散郁、宣湿散郁四法。

3.1 清热散郁

清热散郁法为治疗实热郁结者。应用化疗药物治疗后，若病者本体不虚，易引动心火、脾胃火热导致火热上炎。同时热毒炽盛而见火热郁结，治疗应辨证分型，分经论治。局部证候可见溃疡疼痛明显、周围红肿明显，甚者可见溃疡面或牙龈渗血等。而结合其整体状况辨证，若见心烦失眠、小便短赤热痛、心中烦热，舌尖红、脉洪数等，常提示心经火盛；若见口干喜凉饮、口臭、大便干结，舌质红、脉滑数等，常提示胃经热盛；若见口中味甘、多食易饥、大便干结或大便色黄，舌质红、脉滑数，常提示脾经热盛。心经火盛者可用导赤散清利心火，胃经热盛者用清胃散清胃泻热，脾经热盛者可用泻黄散清泻脾热。方中清利邪热兼有宣散郁火之义，无凉遏冰伏之虞。

导赤散出自《小儿药证直诀》，原书记述“清心经火热”，方中以淡竹叶清气分热，生地黄清血分热，木通通利九窍，导引心火从小肠而出，清热中寓有导引散郁之意，不单以苦寒清热。若心经热盛，可加入玄参、牡丹皮等清血分热，灯心草、连翘、栀子清气分热[17]。灯心草能引心火从小肠而出，连翘能清热解毒，兼能宣散，使“结者散”，如《本草经解》描述其“轻而扬之”。栀子能清泻邪热，李中梓描述其能“开郁泻火”。配伍之品皆能清热宣散。清胃散出自《脾胃论》，原书用于“阳明经中热盛而作”的牙痛，可以用于胃热内盛所致CTOM的治疗。方中生地黄三分、牡丹皮半钱能清血分热，六分黄连以清热泻火，而升麻之量用至一钱，能清热解毒，兼能宣散郁遏之伏火。黄连配升麻则无凉遏邪火之虞。泻黄散同样出自《小儿药证直诀》，又名“泻脾散”，能清泻脾经伏火，被应用于口腔溃疡的治疗。方中栀子、石膏能清热泻火，配伍味辛之藿香，能去郁遏之壅热；防风味甘入脾，如《医方考》中记述能“发越脾气而升散其伏火”；甘草和中[18]。以上诸方之意，均是清泻火热，兼宣散郁火。治疗时应注意郁火应宣散，应清中寓散，不宜重剂清热泻火，以防止凉遏冰伏。

3.2 升阳散郁

升阳散郁法为治疗阳气遏而生郁火证，脾胃阳气相对不足，为寒性化疗药物直中中焦，导致阳气壅遏化火，火热郁阻，上灼口舌而见口腔火热证。局部证候见溃疡处周围稍红肿而不甚，溃疡无明显渗血或渗液，疼痛不明显。整体状况辨证可见头面发热、四肢发烫、心中烦热而腹中冷痛，食欲不振等表现。舌象可见舌质不红，或舌质淡而舌尖红，脉稍数等。此证型脾胃虚象不重，以气机郁遏化火为主，因此治疗时如王肯堂《证治准绳》所述“用升浮之药，佐以甘温，顺其性而从治之，使势穷则止”。治疗时以升阳、散郁为主，补虚为辅[19]。典型方剂如李东垣之升阳散火汤。

升阳散火汤出自李东垣所著《内外伤辨惑论》，治疗因“胃虚过食冷物，郁遏阳气于脾土之中”所致火郁证，证见发热。可见此证型以“冷物”抑遏阳气为主，而脾胃虚弱为次。治疗重点在于宣散郁火。升阳散火汤已被广泛应用于复发性口腔溃疡、咽炎等病症的治疗中[20]。方中柴胡能发散少阳之火，葛根、升麻发散阳明，羌活、防风发散太阳，独活发散少阴，人参、甘草补虚，白芍敛脾阴。方中以辛散轻清之品发散为主，宣发脾胃清阳，则郁火得散。临床应用时应注意此方以发散为主，若脾胃太虚而过用，恐更伤脾胃，而郁火固结，成虚实夹杂之证。

3.3 扶正散郁

扶正散郁法为治疗中焦土虚，阴火内盛所致火郁证，是脾胃阳气的绝对不足[14]。患者本已脾胃虚弱，药性峻猛的化疗药再伤脾胃，导致脾胃不能健运，中焦郁阻，脾胃阳气与药物之寒相搏结，结于中焦，阳热化火；更虚者则元气亏损，阳陷入阴中，阴火内盛郁结。清阳出于九窍，清阳不升，阴火郁结，因此见口舌生疮。局部证候见溃疡色淡不红，溃疡面下陷，周围水肿色淡，疼痛不甚。整体辨证可见脘腹痞满，食欲不振，溃疡迁延不愈，舌淡苔腻，或兼齿痕，脉缓等，常提示脾胃虚弱，寒热互结证；若见少气懒言，声音低微，体倦乏力，食欲不振，大便稀溏，小腹坠胀，舌淡胖，边有齿痕，脉细弱等，常提示脾胃阳虚证。脾胃虚弱，寒热互结者可用甘草泻心汤扶正解郁散火；脾胃阳虚，阴火内盛者可用补中益气汤扶正升清，解郁散火。

甘草泻心汤在《金匮要略》中用于治疗“狐惑病”，该病是由于脾胃虚弱，中焦气机痞塞，郁而化热，并且与寒或湿搏结，寒热错杂，火热上炎。甘草泻心汤能辛开苦降，开郁散结，已被诸多医家应用于寒热错杂型复发性口腔溃疡的治疗中[21-22]。方中以炙甘草、人参、大枣补虚扶正，半夏、干姜辛温能开结散郁祛寒，黄连、黄芩能清邪热，该方兼顾了扶正、解郁、清热，对于寒热错杂型口疮具有较好疗效。补中益气汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，用于治疗因脾胃虚弱、元气亏虚所致阴火上冲之证，是“甘温除大热”的典型方剂，补中、升阳则阴火自降。被后世医家广泛应用于因脾胃虚弱导致的多种郁热证中，仝小林教授将之应用于阳气虚型郁火证中[14]。方中以黄芪、人参、白术、炙甘草甘温益气，升麻、柴胡升举清阳兼能发散郁火，陈皮、当归理气和血。该方较升阳散火汤多用甘温之黄芪、白术，而升清之品较少，可见方义以补虚扶正为主，而升清散郁为辅。因此其临床应用应辨清脾胃阳气是相对不足或者绝对不足，二者所致郁火证机理不同。二者若不辨清，临床应用时恐有郁火不得解或使脾胃更虚之虞。

3.4 宣湿散郁

宣湿散郁法为治疗中焦湿蕴，湿阻热郁所致郁火证。患者本已脾胃虚弱，或本有湿邪内停，化疗药作用于人体，脾胃阳气受损，脾失健运，中焦气机郁遏，不能运化水湿，水湿内停，郁遏阳气，久郁化热而成中焦伏火证，伏火上冲而见口疮。局部辨证可见溃疡色淡白，溃疡面覆有渗液，溃疡迁延不愈合，周围水肿色淡。整体辨证可见腹胀，肠鸣腹泻，大便稀溏，身体困重如裹，舌淡胖苔厚腻、边有齿痕，脉濡滑细等，常提示中焦湿蕴证。此证型可用三仁汤宣上畅中利下，分利湿邪，宣散郁热。

三仁汤出自《温病条辨》，用于治疗湿温病，治疗湿温初起、湿重于热之证。三仁汤能通调三焦，分消走泄，导湿邪外出，则气机舒展，气通湿除，郁热能散，在治疗内湿兼有邪热证疗效显著[23]。在治疗复发性口腔溃疡中已有论述，董筠教授[24]以“火郁发之”为大法，应用三仁汤治疗湿热郁脾证，分利湿热，则郁热得散。方中杏仁入肺，宣通上焦气机，行气利湿；白蔻仁入脾，芳香醒脾，畅通中焦；薏苡仁入下焦，健脾渗湿利水；竹叶、通草清心热，导引心火从小便出；滑石利关窍，引气分火热从小便出；半夏、厚朴行气燥湿。方义以开宣三焦气机、导引湿邪外出，从而宣散郁热为主。

治疗原则为辨证分型，祛除火郁之因，宣散郁火，除此之外，因CTOM是口腔局部火热证，处方时可以在“调态”的基础上，配伍“打靶”之品，可改善治疗效果[25]。火热较盛者，可加入栀子、金银花、连翘等清气分热，清中寓宣；或赤芍、玄参、生地等凉血清热。若口腔局部红肿灼痛明显，可配伍黄芩炭、大黄炭等清热类炭药，清热之力缓而收敛之性强，促进溃疡黏膜修复[21]。

4 结语

口腔黏膜炎是化学治疗的常见不良反应，中医药的治疗具有独到的优势。口腔黏膜炎在中医理论中虽然是火热证，但其火热的特点在于其“郁”，如《类经》所言“凡火所居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏”，过用苦寒清热，则伤人体阳气，正气一虚，则郁火愈固结不解。当以因势利导之法，祛火郁之因，宣散郁火。应用辨证分型，通过清热散郁、升阳散郁、扶正散郁、宣湿散郁诸法“调态”，配伍“打靶”之针对局部口舌火热证之品，则郁火得散。化疗药物作为现代医学的产物，其不良反应的出现给中医学带来挑战。其研究需要从中医理论出发，通过“以效测性”认识化疗药物的中药化属性，并抓住其作用于人体之后的关键病机，从而辨治“药毒”之邪。本文基于宣散郁火法论治化疗性口腔黏膜炎，为临床应用提供参考。