张培祥治疗湿热痹阻型膝骨关节炎滑膜炎经验

吴 震 张培祥 张 魁

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

浙江省名中医、杭州富阳张氏骨科传人张培祥主任中医师结合多年临床实践经验，创立了张氏热痹方用于治疗湿热痹阻型膝骨关节炎滑膜炎，在临床实践中屡获佳效。兹介绍如下。

1 病因病机

张氏认为该病的病因病机主要是正气不足，风寒湿邪外侵，证属本虚标实，本痿标痹，可分为气滞血瘀型、风寒湿痹型、肝肾亏虚型、湿热痹阻型。其中湿热痹阻型乃因湿热内蕴，复感风邪，或风湿化热致风湿热三邪合而为患致病，但以湿邪偏重为其特点。

2 中医治法

2.1 清热利湿、祛风止痛：湿热痹阻型膝骨关节炎滑膜炎多见于中老年人，此年龄段人群本为肝肾亏虚，致筋骨皮肉渐失濡养，风寒湿之邪乘虚而入，滞于关节筋脉，引起关节肿痛。寒湿日久郁而化热，而成湿热痹症；或为湿热邪毒直接阻塞，久滞经络，致膝部气血不利，热毒蕴结，湿热郁蒸荼毒肢节骨臼，引起膝关节局部肿、痛、热、红，屈曲伸直不利。张氏认为该证型早期应治其标，以清热利湿、祛风止痛为治疗原则。

2.2 补益肝肾、健脾利湿：本病之源乃标实本虚，肝肾亏虚、脾气不足为其根本原因，所以治标后应补益肝肾；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾喜燥恶湿，脾失健运，则水湿运化失常就会导致湿邪内生，湿性黏滞，蕴蒸不化，胶着难解，从而使本病更易缠绵难愈或反复发作。因此，张培祥主任在临床中强调该证型中后期应补益肝肾，同时顾护脾胃，健脾利湿。

3 遣方用药

根据湿热痹阻型膝骨关节炎滑膜炎的病因病机，张氏拟定治疗的基本方——张氏热痹方，以清热利湿、祛风止痛。组成：绵萆薢10g，炒苍术、黄柏、川牛膝、延胡索、赤芍、猪苓各9g，猫人参、海桐皮、车前子、茯苓、老鹳草、络石藤各15g，生薏苡仁30g，赤小豆40g。方中黄柏取其寒以胜热，苦以燥湿，长于清下焦湿热，苍术燥湿健脾、祛风湿以除痹，为君药；萆薢、车前子清热利湿，海桐皮、络石藤祛风湿、活血通络止痛，老鹳草祛风湿、舒经活络，薏苡仁、茯苓、猪苓利水渗湿消肿，赤小豆、赤芍活血清热、散瘀止痛，延胡索活血化瘀、行气止痛，猫人参清热解毒消肿，共为臣药，川牛膝引经下行，为使药。诸药合用，共奏清热利湿、祛风通络止痛之功。

若患者疼痛发作剧烈，可加制乳香、制没药各9g以活血行气止痛。如患者膝部皮温高，此为局部热毒积聚，常加用清热解毒药物，如金银花、蒲公英各15g，连翘9g等以清热解毒，消痈散结。如患者关节肿胀明显，服药后肿胀难以消退，则为痰邪作祟，皆因病患感受风寒湿之邪气，寒湿或湿热凝滞，痰湿入络，故加入化痰药牛蒡子、僵蚕等以豁痰通络。如患者膝关节经常发病，病程较长者，则依病情，酌情加入蜈蚣、全蝎等虫类药，搜风活络以除风湿顽痹。

4 验案举隅

高某，男，67岁。2018年8月1日因右膝关节肿痛8天就诊。患者嗜酒且喜食肥甘厚味，自诉无痛风病史，发作后自服美洛昔康片，效果不明显。症见：右膝部肿胀、灼热、疼痛、僵硬，活动受限，口渴喜冷饮，心烦难寐，小便赤数，大便畅，舌质红、苔黄腻，脉数。检验检查结果：尿酸497mmol/L。X片示：右膝关节内侧间隙轻度狭窄，退行性改变。中医诊断：骨痹（湿热痹阻），西医诊断：膝骨关节炎滑膜炎；痛风。治法：清热利湿、祛风止痛。处方：绵萆薢10g，炒苍术、黄柏、猪苓、延胡索、赤芍、川牛膝各9g，猫人参、海桐皮、车前子、茯苓、老鹳草、络石藤、金银花、蒲公英各15g，生薏苡仁30g，赤小豆40g，甘草5g。7剂，浓煎200mL，早晚餐后半小时各口服1次。8月9日二诊：患者局部红肿减轻，但仍觉疼痛明显，故加用制没药9g，地鳖虫6g，以加强破血逐瘀，活血止痛之力。8月16日三诊：患者局部肿胀、灼热及疼痛明显减轻，但觉关节僵硬、活动不利，故去金银花、蒲公英、猫人参、猪苓、制没药，加用蜈蚣2条及全蝎3g，以增强舒筋通络之效。8月23日四诊：患者右膝关节肿痛完全消退，故去赤小豆、黄柏，加用黄芪、桑寄生、骨碎补各15g，炒白术9g，以达到补肝肾、益气血之功效。嘱咐患者忌肥甘厚味，加强功能锻炼，不适随诊。