范永升运用“治中焦如衡，非平不安”治疗重症肌无力经验*

张 芹 杨科朋张 毅 范永升

1 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

2 浙江中医药大学附属第二医院 浙江 杭州 310005

3 平湖市中医院 浙江 平湖 314200

4 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫病，以骨骼肌容易疲劳，肌力减退为主要临床表现，常分为成人型和儿童型。范永升教授为首届全国名中医，临床治疗本病经验丰富，现整理如下，以飨读者。

1 运用“治中焦如衡，非平不安”理论，治以补中气、畅气机之法

范教授认为本病的病因病机十分复杂，以脾胃虚损为基础，与五脏均有密切关系，临床常见的症状以肌肉和四肢的表现为主。脾在体合肉、主四肢、主升清；胃主受纳腐熟、主通降，二者相互协作，同为后天之本，气血生化之源。中焦为脾胃气机升降之枢纽。“治中焦如衡”不可理解为“性味平和、不升不沉之药物”，应当理解为治法上不偏不倚，纠正阴阳水火偏盛，所以“治中焦如衡”的本质应为正治原则。重症肌无力患者以痿证表现最为突出，故当以健脾气、和胃气为基础，运用“治中焦如衡，非平不安”理论，治以补中气、畅气机之法。《素问·痿论》认为痿由阳明之虚而成，脾虚则肌肉不能用。临床脉诊中若发现脾部涩或无力提示中虚脾气下陷，清阳不能实四肢，当补中气、升清气、降浊气，范教授喜用补中益气汤，常倍用升、柴，酌加橘皮、姜汁调理胃气，常用的加减药物有仙鹤草、八月札、刺猬皮、炒海螵蛸等。对于合并有肌肤肢体麻木不仁，末梢神经炎，脉微涩而紧者，范教授尤其擅用《金匮要略》黄芪桂枝五物汤加减以益气健脾，通络行气，并归纳总结成黄芪桂枝五物法，每获良效[1]。重症肌无力合并外感时，也多责之脾虚，当按照中医气虚外感，以参苏饮加减，此时当慎用祛风寒药，因痿证多虚，以防发散太过反伤正气，丹溪云：痿证断不可作风治。即是此意。

2 “治中焦如衡，非平不安”在痿证病久时的应用

范教授认为在重症肌无力病程日久的治疗中当重视气血，若脾胃气虚日久，则血不得行，脾胃运化障碍日久，则后天失养，既无力生血又无力推动血行，此时气血亏虚与瘀血阻络并见。范教授擅长以十全大补汤补气养血，且重用参芪，以补中焦气机，此犹如以大军治大乱，定能剿除贼乱，方中常以杜仲、龟甲、鹿角片加味以强筋壮骨。琚星萌等[2]研究了95例脾气虚证重症肌无力病例回顾及用药规律，也发现该病中药处方中以黄芪、党参、白术、五指毛桃等补气健脾之品使用频率最高。临床本病常见女性多于男性，女性经带胎产俱可损伤气血，也从侧面反映了调理气血在重症肌无力治疗中的重要地位。正如《寿世保元·痿躄》中所说：“痿者，手足不能举动是也，又名软风，下身枯萎弱，不能趋步，及手战摇不能卧物，此证属血虚。”病久瘀血阻络也可加重痿证，此时范教授喜用补阳还五汤加减，以益气活血，通络行气，方中加桂枝、炮山甲片祛瘀通络。常法不效者，也酌用虫类药及毒类药以通络，常用乌梢蛇、全蝎、地龙、九香虫等。

3 运用“治中焦如衡，非平不安”之法治疗湿热痿证

范教授认为今人嗜食肥甘厚味、饱食辛辣过度，生湿蕴热，湿热合邪，困中焦、阻气机。《黄帝内经》载：“浊气在中者，言水谷皆入于胃。其精气上注于肺，浊溜于肠胃，言寒温不适，饮食不节，而病生于肠胃，故命曰浊气在中也。”其中“浊气”为中焦运化不良导致的食积、湿浊等邪，此时湿热久蕴、中气虚衰二者互为因果。吴坤安《伤寒指掌》载：“凡暑月淫雨之后，日气煦照，湿浊上腾，人在湿浊蒸淫中感之……骤发而重者，为湿温。”叶天士《临证指南医案》载“安身处江南湿热之乡”“酒肉之湿助热，内蒸酿痰”。这也能很好地解释为何六七月份及夏秋之交，重症肌无力的患者常病情加剧或复发。针对重症肌无力此种证型当治之以衡，温化湿邪，因湿为阴邪，无温不可化，非运不能行，所以在治疗湿邪时应充分考虑阳气。同时当常用温药，善用风药，重视脾胃[3]。针对此类患者，范教授认为夏秋季是治疗重症肌无力的有利时机，此时当用苍术汤加减。苍术汤源自李东垣，以苍术为君药，驱湿通络，以柴胡为臣行经，防风为佐祛风而胜湿，以黄柏稍稍散寒化之热，清热利湿而不燥。范教授主张本方饭前服用效果更佳，待湿热祛除后，少佐黄芪、肉桂等甘温之品，以温复胃气，肌肉得养。

4 针药并用，治之以衡，使用针灸进行共同治疗

古代经典医书多数从“肌肉不用”“肌肉软”等具体病症出发，辨其为何经所主之病，或从穴位主治考虑，或从经脉生理特点考虑。范教授认为针药同出一源，取穴亦当以阳明为主，治之以衡。首选足三里、曲池、合谷，可配三阴交、阴陵泉、关元等穴。然后视其或肝肾亏虚，或肺阴不足，或阳气不通，或湿邪阻滞具体情况辨证选穴，纠正其虚实、邪正偏性。同时一些特色针法也值得使用，例如滚针对重症肌无力患者的康复具有肯定的价值[4]。也有文献证实普通针刺、电针以及灸法均对重症肌无力患者的病情好转起到积极作用[5]。

5 “治中焦如衡，非平不安”在运动疗法和心理疗法中的应用

重症肌无力是一种慢性病，目前尚无一劳永逸的治法，所以保持正常的心理状态，对维持人体的免疫功能非常重要，运动疗法、心理疗法与“治中焦如衡”为相同原理，皆为纠其偏正寒热，扶正祛邪。目前康复医学发展迅猛，范教授鼓励引入先进康复疗法来改善重症肌无力，主动运动，不提倡突然和过量的运动，强调规范长程的规律性疗法，强调对于重症肌无力的治疗效果，医患双方要有坦诚的情感交流，为达到治疗目标精诚合作[6]。鼓励临床医师应用自主训练法、暗示疗法、心理交流分析法、音乐疗法等，使患者身心恢复。

6 验案举隅

易某某，男，40岁。2018年6月2日初诊。述1余年前外院神经内科诊为重症肌无力，病情时轻时重，严重时难以正常行走，一直以溴吡斯的明片和自备中药黄芪泡水维持。一周前疲劳乏力，下肢无力感加剧，伴有肌肉痉挛，活动受限，难以下床，大便溏薄，舌质黯红、苔薄，脉涩。西医诊断：重症肌无力。中医诊断：痿证（中气不足证）。辨证：脾胃气虚，中气不足。治法：补气健脾。处方：炙甘草、升麻、桔梗各9g，生黄芪45g，党参、炒白术、炒枳壳、丹参、生薏苡仁各30g，陈皮15g，全当归、广地龙各12g，佛手片、木瓜、黄柏各10g，炮山甲片（先煎）6g。14剂。每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后服用。嘱避风寒，饮食清淡，少食油腻。2018年6月15日复诊：诉乏力有所改善，下肢肌肉痉挛症状明显减轻，肌肉仍稍有酸痛，自主行走距离较前增加，大便已能成形。上方去炮山甲片，陈皮减至10g，加山药30g，柴胡9g。14剂。患者以此为基本方连续服药3个月后，自感疗效满意。后续服药期间，唯受凉及劳累时症状有所反复，范教授均根据患者病情变化辨证施治。至今仍在随访中。

按：该患者中年男性，诊断重症肌无力明确，素体较弱，中气虚衰，寒热错杂，久病入络，短期难以速效。本案中脾虚为本，中焦运转失常，中气下陷，难以布津，肌肉失养，故治之以衡，以补中益气汤加减，纠其偏性，同时兼顾气血，适当通络化瘀。重用黄芪益气健脾为重点，该患者尚且自备中药黄芪约100g每日泡水饮，也可能为疗效较满意的原因之一。因病程日久，酌加炮山甲片和广地龙血肉有情之品以搜剔潜伏之邪气，以丹参活血通络，佛手片理气和胃，山药养胃恢复正气，木瓜舒筋止痛，全方共奏健脾补气、化瘀通络之效。虽不能根治，生活一如常人。

现代医学对重症肌无力的免疫调节机制尚未阐明，中医药防治重症肌无力有一定的优势，范永升教授提倡从中焦出发，以“治中焦如衡，非平不安”为基础治法，兼顾针灸、康复、心理治疗来防治本病，期望未来找到更多行之有效的中医方剂和疗法。