专科解剖教学在整形外科专科医师手术带教中的实践

尹诗璐，赵振民

（北京大学第三医院成形外科 北京 100191）

扎实的专科解剖知识是进行整形外科手术的前提和基础，无论是在术前手术方案制定还是在术中精准操作与突发情况的处理上，均需要借助牢固的解剖学知识来做出正确的判断[1-3]。因此，要提高整形外科专科医师的手术带教质量，就需要特别重视整形外科的专科解剖教学。北京大学第三医院成形外科作为北京大学医学部首批专科医师规范化培训的试点科室，从2015年开始将整形外科的专科解剖教学与专科医师的手术带教紧密结合起来，开展了一系列教学实践活动并积累了一定的教学经验[4]。本文结合笔者科室在整形外科专科医师培训过程中的专科解剖教学实践活动进行了一系列探讨和总结，为进一步完善整形外科专科医师规范化培训方案提供参考。

1 专科解剖教学对整形外科手术带教的重要性

整形外科专科医师规范化培训的重点目标之一就是让参培学员能够熟练掌握整形外科常见的手术操作，以解决其可能面临的大部分临床实际问题[5-6]。掌握手术部位的解剖结构是成功进行手术操作的前提条件，各学科特色不同，需要重点掌握的解剖学要点也具有一定差别。整形外科所涉及的解剖知识主要以头面部、四肢以及躯干浅层的精细解剖为主，并且由于对美观的高要求，整形外科手术往往要求手术创伤及切口尽可能的小，甚至时常将切口设计在远离主要术区的隐蔽部位，术者如果在手术操作过程中对相关解剖知识掌握不足，就容易导致手术并发症的发生[7-8]。因此，整形外科医师是否能够熟练地掌握手术所涉及的专科解剖知识是手术成败的关键。

尽管在进入专科培训之前，所有年轻整形外科医师都参与了大外科基础医学阶段的系统解剖学和局部解剖学的课程学习，但因为缺乏规范系统的整形外科专科解剖教学，这些基础解剖知识往往无法满足整形外科专科医师的临床实际需求，给整形外科专科培训学员的手术学习造成了极大阻碍，不利于整形外科青年医师队伍的建设[3]。因此，结合整形外科手术特色开展整形外科专科解剖教学对整形外科专科医师的培养十分必要，毕竟只有充分掌握了专科解剖知识，参培学员才能真正理解整形外科的手术原理和手术操作，从而为手术学习打下坚实基础。

2 专科解剖教学促进整形外科手术带教的实践

2.1 按照临床实际需要，设置专科解剖教学内容：外科医师对解剖知识的学习往往都需要经历系统解剖学、局部解剖学和应用解剖学3个阶段，以完成从大体了解到精细掌握、从大外科医师到专科医师的角色转变[3]。在实际的教学实践中发现刚进入专科培训阶段的年轻医师专科解剖知识的掌握情况普遍十分薄弱，尤其是在应用解剖方面。大多数参培医师的解剖学知识停留在大外科系统解剖和局部解剖层面，并且由于间隔时间较长，对许多知识点的记忆也不完整，无法满足整形外科专科诊疗的临床实际需求。整形外科手术所涉及的解剖学知识是非常广泛且复杂的，范围涵盖头面、躯干以及四肢各个部位[9-10]。在设置专科解剖教学内容时，需充分考虑到参培专科医师的解剖基础情况和临床实际需求，使解剖教学与手术带教互为助益，相辅相成。笔者科室以“牢固基础知识，突出专科特色”为宗旨设置专科解剖的教学内容，在复习巩固系统解剖和局部解剖知识的基础上，着重加强与整形外科手术操作密切相关的专科应用解剖知识的学习。与此同时，摒弃了按照解剖部位来设置教学内容和划分知识点的传统模式，改为按照整形外科手术项目来设置专科解剖的教学内容。在教学实践中分别设置了乳房再造术、面部除皱术、腹壁整形术、隆乳术等多项整形外科手术项目的解剖教学环节，从专科技术特点和临床应用角度出发，针对手术要点及术中涉及的关键解剖知识点来设计教学内容，并就相同手术项目中的不同手术方案进行拓展，比较不同手术入路下的解剖层次、组织结构和毗邻关系的差异。通过以上专科解剖教学内容的设置，使得解剖教学与整形外科手术带教紧密结合起来，以专科解剖知识的学习促进和加深参培专科医师对手术方案选择和手术操作步骤的理解，从而有效促进整形外科专科医师培训的手术带教。

2.2 建立导师制度，在临床实践中充分落实专科解剖教学：传统的解剖教学模式以教师讲授为主，授课老师均为解剖教研室的老师。尽管他们具有扎实的解剖理论基础以及丰富的教学经验，能够详细准确的讲解各个解剖结构，但由于不实际参与临床手术操作，解剖教师往往无法将解剖知识点与各临床专科手术操作中的关键点联系起来进行深入讲解，学员学习到了抽象的解剖知识，却不知道如何在手术操作中具体应用这些知识，不利于年轻专科医师手术技能的提升[11]。然而，专科医师规范化培训是以提升临床岗位胜任力为目标的，一名合格的整形外科专科医师必须熟练掌握整形外科手术操作技术，这就要求整形外科专科解剖教学必须从临床实际出发，促进临床手术带教[1,12]。

为了更好满足专科人才的培养需求，笔者科室在整形外科专科医师规范化培训的教学实践中逐步建立了导师制度，为每一名参培专科医师指派专门的导师，全程参与临床带教和专科解剖教学。导师制度的建立使得解剖教学老师从解剖教研室的老师变成了临床经验丰富的高年资整形外科医师，他们不仅能够结合自身临床经验进行重点解剖层次、结构、毗邻关系的讲解，而且能够避免专培带教岗位流动性大所带来的教学衔接紊乱以及教学质量上无法把控等问题。同时，导师制度的建立使专科解剖教学更好地融入到临床手术带教过程中。在教学实践中将每部分教学内容分为基础知识讲解，尸体标本演示以及临床手术教学三个环节来完成。例如在讲解假体隆乳手术相关解剖知识点后，导师将带领学员在尸体标本上分别进行腋窝切口入路、乳晕切口入路、乳房下皱襞切口入路隆乳术的模拟操作，总结每一步手术操作所涉及的解剖要点，包括：不同切口入路下探及胸大肌外侧缘以及进行胸大肌后腔隙剥离所要经过的解剖结构和操作要点，胸大肌与胸小肌、前锯肌、肋间肌、腹直肌的位置关系，术中剥离错误或暴力操作误入胸腔、腹腔的可能性及相关后果，第四肋间神经的位置及保留第四肋间神经血管对乳头血供及感觉的重要性等，参培专科医师亦可以在标本上模拟练习相关手术操作。解剖学习结束后，导师将继续在隆乳手术的临床带教过程中渗透解剖知识要点，包括术前复习不同手术入路方式下的手术步骤，需要经过的重要解剖结构、预判可能遇到的困难以及需要注意规避的手术风险。术中边操作边进行手术步骤、操作要点及重要解剖结构的讲解，术后如果出现并发症，导师需带领参培专科医师追溯手术过程，探讨并发症与相关手术操作之间的关系，并总结操作过程中的不足。通过从解剖到手术，手术再到解剖的反复教学与复习，使参培专科医师能够有效地将解剖知识要点与临床手术操作关键点融会贯通，达到学以致用的目的。

2.3 丰富教学手段，提高学习兴趣：在整形外科专科解剖教学过程中广泛结合了计算机、多媒体等教学手段进行教学。在进行手术解剖要点讲解时，播放重要手术步骤的清晰视频录像，帮助参培专科医师更加直观地学习术中的解剖层次和解剖结构，并同时学习术者的手术经验。同时，利用3D数字解剖系统对解剖结构进行重建和剥离教学，参培专科医师可以在计算机设备上运用多媒体仿真人体在轴状位、矢状位等不同方位上对各个部位的解剖知识进行动态标记和学习，并且能够自己动手模拟手术体位进行各个解剖结构和层次的剥离展示。这些现代化教学手段的应用，能有效弥补传统灌输式教学模式中教学手段单一化的短板，使枯燥而庞杂的解剖知识变得形象生动[13-14]。不仅能够充分调动参培专科医师的学习积极性，而且有助于快速建立三维解剖的观念，将抽象解剖知识与手术视野下的实际情况对应起来，从而更好地理解手术操作步骤和掌握手术操作技能。

3 小结

整形外科专科解剖是进行整形外科手术操作的重要知识基础，但由于受到不同培训条件及培养手段的限制，参加专科培训的医师所能获得的专科解剖学习机会、方式及程度良莠不齐。笔者科室结合整形外科专科医师手术带教临床实际，针对参培专科医师切身需求建立专科解剖教学体系。通过合理设置教学内容，建立专培导师制度，丰富教学手段等方式，在临床实践中充分落实整形外科专科解剖教学，通过专科解剖教学促进整形外科手术带教。在教学反馈调查中，参与培训的专科医师均认为在专科培训阶段开展专科解剖教学是非常必要的，在巩固本专业解剖知识的同时，促进了对手术原理的理解以及对手术技能的掌握，并希望今后能够持续开展此类与临床紧密结合的解剖教学。大部分参培医师认为按照整形外科手术项目来设置专科解剖教学内容的方式非常符合临床实际，但也有参培医师提出，希望能进一步根据每位学员的兴趣侧重点设置个性化的课程内容，并希望学员与导师之间能进行双向选择，而不是科室为学员单向指派导师。在尸体标本讲解演示部分，有学员提出希望能进一步延长解剖手术示教及学员模拟练习的时间。这些意见既提示了现有教学方式中的不足，也为以后在专科医师规范化培训过程中更好地开展专科解剖教学提供了客观参考。整形外科专科医师的培训工作任重道远，应在教学实践中不断总结经验并积极改善不足，按照专科医师培训细则的要求，进一步完善专科解剖教学条件，丰富专科解剖教学手段并注重提升导师的教学能力，从而提高整形外科专科医师手术带教全过程的培训质量。