1例复杂性先天性心脏病术后患儿VA-ECMO辅助治疗的护理体会

王茜,焦婷（.江西省儿童医院,江西 南昌 330000;.广州市妇女儿童医疗中心,广东 广州 50000）

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）主要为重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。体外膜肺氧合（ECMO）的核心部分是膜肺（人工肺）和血泵（人工心脏），可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺氧合，排出二氧化碳，氧合血可回输静脉（V-V转流），也可回输动脉（V-A转流）。通过总结1例复杂先天性心脏病新生儿术后应用ECMO辅助的观察与护理，巩固ECMO相关知识及先心术后的护理知识。

1 临床资料

患儿，女性，年龄5个月。主诉：口唇及四肢末梢发绀5月余。出生后至今安静时有口唇及四肢末梢发绀，哭闹时发绀明显伴晕厥，有气促，吃奶少，目前奶量为60ml/4小时喂养，偶有呛奶，伴生长发育迟缓，无反复呼吸道感染病史，无多汗等不适。2021年3月21日为进一步治疗，门诊诊断为：①肺动脉闭锁；②室间隔缺损；③房间隔缺损；④主动脉骑跨；⑤动脉导管未闭，随后该患儿收入CICU。患儿2021年3月21日入院后完善相关检查，经全科讨论诊断明确后于2021年3月22日在全麻体外循环下行“PA-RV外管道连接+VSD修补+PDA切断缝合+ECMO辅助术”，术程顺利、术后予呼吸机辅助通气，强心、利尿、扩管及抗感染等对症支持治疗，于2021年3月29日撤离ECMO机，2021年4月3日顺利撤离呼吸机，复查心脏彩超提示心功能正常，实验室各项指标满意，现患儿呼吸平顺，无气促、发绀，无咳嗽、发热，伤口I/甲愈合，一般情况良好，4月27日办理带药出院。

2 护理

2.1循环护理

2.1.1预防早期心输出量减少 患儿在体外循环下开胸直视手术，手术过程中对冠脉的损伤、牵拉会产生手术相关的心肌功能损伤，在启用ECMO辅助后，心脏后负荷增大，术后伤口敷料持续渗血，以上均可导致患儿早期心输出量减少。为预防患儿出现心输出量减少，CICU医护人员要提前做好交接手术患儿的准备：跟麻醉师及手术护士认真交接，详细了解患儿术中情况；术后严密观察患儿的生命体征变化，准确记录每小时的出入量；在ECMO期间血管活性药剂量需要低剂量维持，保证心脏得到充分的休息，发现异常情况及时报告医生处理。

2.1.2密切观察病情，保证患儿血容量充足，心功能稳定 该患儿伤口敷料渗血较多，血压未见波形，ECMO控制面屏显示流量下降，HCT下降，遵医嘱给予输红悬一个单位，血浆50ml。术后严格观察引流液的量、颜色、性质，每小时由近心端向远心端挤压引流管预防引流的堵塞及心包填塞。术后患儿flacc评分5分，给予咪达唑仑+芬太尼持续泵入，保持良好的镇静和镇痛管理，防止患儿躁动引起ECMO血流减少，同时降低患儿氧耗；每2-4小时监测血气分析，注意酸碱平衡，若患儿出现持续低钾低钙，则给予氯化钾及钙剂静脉滴注，及时纠正电解质失衡；患儿术后第一天水肿明显，速尿注射剂持续泵入，精确控制入液量和记录出入量。该患儿术后3小时后，血压出现波形，全身水肿术后第3天逐渐消退，心功能稳定后，于术后7天撤离ECMO。

2.2出血与抗凝护理

2.2.1血栓和出血是目前ECMO运行过程中最常见的并发症，也是最主要的死亡因素[1]。ECMO运行过程中出血和血栓的原因是复杂、多因素的：血液和非内皮细胞表面管路接触，使得机体的凝血-抗凝平衡状态转为促凝状态及促炎状态，随后血小板活化及凝血瀑布被激活，消耗凝血因子和血小板，产生凝血的同时纤溶系统被激活，最终导致严重的凝血功能紊乱，导致血栓、出血、及纤溶亢进。

2.2.2最近关于儿童和成人ECMO患者的调查中发现均缺乏标准管理方案[2]。所以不能单从一项实验室结果来调节肝素的走量，应该综合分析ACT、APTT、抗Xa、血栓弹力图以及AT活性来调节肝素的走量[3]。该患儿体外循环手术及ECMO持续使用肝素抗凝，术后伤口敷料持续渗血。待生命体征平稳后，严格按照规定时间复查各项指标，术后回CICU第一个凝血酶原时间30.5s，纤维蛋白原0.91g/L，活化部分凝血活酶时间大于180s，按医嘱给予血浆、血小板输注。因ECMO管道大量消耗血液中的抗凝血因子，医护沟通后使用肝素持续3-20u/kg/h泵入，无活动性出血ACT维持在180-200s，有活动性出血维持在160-180s。

2.2.3原则上禁止所有动静脉穿刺，已设置的动静脉管路发生堵塞，也暂时不要拔管。避免插入鼻腔吸引以防止出血，鼻腔有分泌物或者血液流出时，可酌情使用吸引连接管直接在鼻孔吸引，负压应小于120mmHg。密切关注患儿神志瞳孔，及时发现脑出血。密切监测指脉氧饱和度，及SVO2、SAO2，对比ECMO膜前膜后压，并对比氧合血液颜色和氧合前静脉血颜色。每班交接时检查患者全身皮肤、肢体颜色、肤温、及活动度。管路护士每小时密切观察管路血栓情况，和医生一起及时评估管路情况及病人情况，尽早撤机。该患儿伤口渗血于术后8小时止住。患儿ECMO辅助期间未发生其他部位出血，3月25日，该ECMO管道可见两处明显血栓，于3月29日撤离ECMO，整个治疗过程未发生血栓栓塞。

2.3感染护理

2.3.1长时间ECMO支持，创伤大、管道粗、要定时查ACT，因此侵入性操作频繁，而且患者抵抗力低，易继发感染[4]。预防需使用抗生素，因有ECMO管路存在，使用抗生素的过程中严格按照培养结果和药敏试验合理选择抗生素。同时，注意是否有菌群失调的情况[5]。

2.3.2同时减少断开ECMO管路次数，保证系统密闭，建议管路仅用于输注连续药物，每次“接入”必须消毒（消毒-冲管-消毒-给药-消毒-冲管）。加强手卫生管理，诊疗用具专用：如听诊器、血压计袖带等。观察患儿手术切口及ECMO置管敷料，敷料污染或者松脱时及时更换；做好中心管道维护护理，透明敷料每7天更换，有卷边、潮湿、松脱及时更换，更换敷料时观察穿刺口及缝线口有无红肿感染迹象，用葡萄糖醋酸氯己定消毒液进行皮肤消毒，并做好管道固定。留置尿管期间每天2次进行正确地会阴抹洗，使用0.1%安多福消毒液。患儿排便后及时清洁干净，防止大便污染；每班予以1%洗必泰口腔护理，做好引流管的护理，保持管道的密闭性，严格无菌操作，防止逆行感染，按要求引流瓶必须低于引流切口平面60-100cm，防止液体逆流。3月26日复查，患儿血常规：CRP 17.02（mg/l）↑，WBC6.59（109/L）↑感染指标较前降低；4月23日患儿手术切口I/甲愈合，期间未发生切口感染；没有发生VAP、导管相关性感染。

2.4机械通气护理 在ECMO辅助治疗期间，理论上是可以撤离呼吸机的，但由于需要镇静和保持肺泡开放，大部分应用ECMO的患儿仍需要机械通气。但是机械通气的原则，一是让肺得到休息，二是保持肺泡的开放，减少肺损伤。PIP儿童＜25cmH2O，新生儿10-20cmH2O；PEEP儿童=5-15cmH2O，调定PEEP至保持肺复张和大气道开放，以利清理气道分泌物，新生儿=5-10H2O。儿童设置较低的呼吸频率，新生RR=10-20BPM；FIO2儿童＜50%，新生儿=21%-30%。该患儿设在SIMV+ABS模式，F：22次/min，FIO2：80%，PEEP：8cmH2O。充分镇静下，氧分压满意，呼吸机辅助呼吸过程中，未发生气压伤，于4月3日撤离呼吸机。

2.5管道护理 复杂先心术后病人管道较多，需妥善固定好各个管路。该患儿术后留置气管插管、胃管、右颈CVC、左颈ECMO动静脉置管、右胸腔及纵隔引流管、左肱动脉置管、尿管。保持该患儿充分镇静镇痛，每个班次（约八小时）使用flacc评估表评估患儿镇静镇痛效果和调整镇静镇痛后规定时间的连续评估；每班交接时测量导管外露的刻度（如ECMO置管外露的刻度）；给予上肢约束以防止自行拔管及躁动脱管；确保ECMO、辐射床、呼吸机车轮处于固定状态，妥善固定好ECMO管道，贴醒目标识；如需搬动病人，务必多人操作，管理护士负责固定管道。

3 小结

ECMO是治疗先心病术后心肺功能衰竭的有效治疗手段。本例复杂先心病患儿术后应用7天成功撤机，在整个过程中患儿经历了低心排、低容量、出血、水肿等并发症。面对婴儿各个脏器发育没有相对完善，精确地计算液体出入量、合理使用抗生素、出血及血栓问题均成为患儿康复的重要因素，因此需要护理人员充分掌握ECMO的护理要点，与团队中的其他成员一起帮助患儿恢复健康。