张崇泉教授从脾肾论治消渴病经验撷菁

李荣慧，雷晓明，张国民，刘平安

(湖南中医药大学 研究生院，湖南 长沙 410208)

消渴病是由于先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳倦内伤等原因导致的以阴虚内热为主要病机，以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要表现的病证，在世界医学史上，中医学对此病的论述较为详细。消渴之名，首见于《素问·奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅、膈消、肺消、消中等病名的记载[1]。

张崇泉教授，一级主任医师，博士生导师，湖南省名中医，国家级名老中医专家，心血管病和老年病学术带头人，享受国务院特殊津贴专家。张教授行医近50年，熟读历代中医典籍，在消渴病的中医辨治上积累了丰富的经验。现将张教授治疗消渴病的用药思路和经验介绍如下。

1 脾肾同治，谨守阴阳

消渴病在《黄帝内经》及其他众多医家著作中多有论及。《金匮要略》立专篇论述，并最早提出白虎加人参汤[2]、肾气丸[3]等治疗该病的方药。《诸病源候论·消渴候》论述其并发症：“其病变多发痈疽。”《外台秘要·消中消暑肾消》引《古今录验》之言：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。每发即小便至甜……焦枯消瘦”[4]，对消渴的临床特点作了明确论述。

《中医内科学》教材将消渴病分为上、中、下三消，并提出对应治法[5]。张崇泉教授通过数十年临证观察，认为消渴病的发病多以脾肾的病变为主，并且发现脾气可贯通三焦，输布水液以润泽三焦之燥热，肾为一身阴阳之本，可通过调节肾之阴阳纠正消渴病的寒热偏性，并提出以调节脾气为主、补益肾之阴阳为辅的基本治法，以此执简驭繁，补充消渴病的中医辨治思路。

1.1 脾失健运，肾阴不足

张崇泉教授参悟经典之意，结合临床实际，论治消渴病时谨守病机，多脏同调，兼顾经脉，一药多用。张教授认为消渴的常见病机为阴亏燥热，以阴亏为本、燥热为标，且病久常会入络，导致经络血脉瘀滞，并强调消渴病的发生实际是津液输布异常所致，而具体涉及的病变脏腑主要责之于脾、肾。张教授认为脾处于诸脏之中心，为水液输布之中枢；肾处于人体之下位，为水之下源，司水液之排泄。张教授遵“脾为孤脏，中央土以灌四傍”之论，认为脾为中土之脏，将胃中水谷之精输送至周身，内养五脏六腑，外养四肢百骸、筋骨皮毛，对于其他各个脏腑的功能影响最大，故脾之病变，实为消渴病发生之基础。《素问·五脏生成》云：“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉。” 脾运化水谷，输送水谷之精充养肌肉，脾失健运，则水谷之精化生不足，输送不利，导致肌肉失于濡养，故见肌肉瘦削，体重下降[6]；中焦燥热，灼津消谷，故而多食易饥；加之脾气对水精之升发不足，导致津不上承，故出现口干多饮之症。病久及肾，出现下焦肾之阴液亏耗，下焦之燥热上熏于脾胃，则进一步加重口渴多饮之症[7]。正如《外台秘要·消渴消中》所言：“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”肾中阴精的亏耗亦可导致消渴病的发生。肾主水而司二便，张教授认为消渴病患者肾阴不足，肾阳失于制约而过度亢盛，对水液的蒸化作用过强，故出现小便频数的症状。张教授同时提出下之肾阴不足，无法上济心阴，心火失于制约内扰于心神，导致心烦意乱，入睡困难，故临床中的消渴患者常会伴有失眠的症状。

1.2 脾气不升，肾阳亏虚

脾肾二脏各为先后天之本，在脏腑功能上的相互影响十分明显。张教授认为肾阳的虚乏加重脾脏升清无力是消渴病的重要病机，并且此类病机往往见于消渴病发病的后期，常呈现阴损及阳的病态局面。《素问·热论篇》云：“五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。”[8]张教授提出，《素问·热论篇》的描述虽为热邪循少阴经灼伤津液导致口渴，但亦是对肾阳不足引起消渴症状的佐证。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五藏六府之精而藏之。”[9]张教授认为肾为水脏，具封藏诸脏之精的作用，肾中阳气则是鼓动其中精水上升以润泽的动力。故肾阳不足，肾中精水聚于下而不得上润则见口渴多饮。而此类消渴病的病机与《伤寒论》中的少阴口渴相吻合：“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。”[10]同时肾阳虚乏对中焦脾胃的温煦作用下降，则会导致脾气升提无力，水谷之精不得上升濡润诸窍，故而口渴多饮。由于肾阳对脾的温煦作用下降故多见大便溏泻，遇寒加重的症状，而后世所言脾肾阳虚之“五更泻”亦与此类病机相关。

2 用药谨守病机

对于消渴病的治疗，张教授强调益气健脾，升提脾气当为基础法则，同时根据病性之寒热辅以补益肾阴或肾阳之品。

在用药上，张教授惯用黄芪、白参、山药、苍术益气健脾、除湿升清；加入黄连清热，以天花粉、五味子生津，张教授所用白参乃遵仲景之白虎加人参之意，取其大补元气、补脾益肺、生津止渴之功，以图脾肺双补；五味子具有收敛固摄、益气生津之功，可生津止渴、气津同调，一药多用，足见张教授用药之精良，医道之精专。在滋补肝肾之阴的药物运用上，张教授尤喜选用生地、山萸肉、枸杞。张锡纯谓山萸肉：“味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。因得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性，故又通利九窍，流通血脉……”[11]故张教授将其用于消渴病的治疗，既可收敛因久病导致的元气耗散，又可以借其酸敛之性固摄小便之频数，同时借其通利九窍、流通血脉之功，逆转久病入络之势。山萸肉与五味子之酸味入肝，可补肝之体，且此二味乃是《医宗金鉴》中对坎离既济汤的加味，可见张教授在组方用药之思维周全得当而又不失于广博。对于生地的运用，张教授对张景岳“凉心火，退血热，去烦躁骨蒸，热痢下血，止呕血衄血、脾中湿热，或妇人血热而经枯，或上下三焦而热渴”[12]之言大为赞同，认为生地可清三焦之热，又可入血分、清血热，直击消渴病之病机。此外，张教授认为枸杞味甘而多液，补阴尤良，且为植物之果实，果熟下落于地，则正是其下行补益下焦肝肾阴分之明兆，真乃取类比象之妙思也。

若见肾阳不足，脾气不升为主者，则在健运脾气的基础上着重加强升提脾气、温补肾阳之力。在用药上，张教授喜以葛根、防风、桔梗三者配合升津液止消渴。防风为风药中之润剂，为业界之共识，而张教授以防风疏散胃中水液，既可开散胃中病理性的水湿，又不至因疏散太过伤及生理性的津液。配合具有“起阴气”之功的葛根升提胃中清气，使用可载药上行的桔梗引导水液润泽上窍。对于脾胃虚弱、水饮停滞明显者，张教授常以大剂量生白术健运脾气输布津液，并指出白术在健运脾气的同时具有一定补益津液的作用，既可通过健运脾气，使津液输布运转，治消渴之本，又可补益津液以治消渴之标。而张教授之思维实则根植于《名医别录》关于白术之言：“主治大风在身面……消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满……益津液、暖胃、消谷、嗜食。”[13]而《伤寒论》“理中丸”方下注解体现了大剂量白术治疗口渴的应用：“渴欲得水者，加术足前成四两半。”[14]可见白术在治疗脾气虚弱型消渴病时既可健运脾气、消逐水饮，又可输布津液之滞，补益津液之虚。张教授喜以巴戟天、补骨脂、仙茅、肉苁蓉作为补益肾阳之药组，并提出对于老年患者当慎用附子，原因在于附子之功效以破阴散寒为主、温补阳气为辅，老年患者久病多虚，恐不耐附子辛热之性而伤及津血；而巴戟天、补骨脂、仙茅三药之性味以辛温为主，不似附子般剧烈，加之肉苁蓉味甘咸而性温，入脾肾而补益精血，独具润泽之性，可防辛温药燥伤精血之弊。查阅本草典籍可知，巴戟天可治“男子夜梦鬼交泄精”[15]；补骨脂可“止小便利，腹中冷”[15]；仙茅主“丈夫虚劳，老人失溺”[15]；肉苁蓉治“男子泄精尿血遗沥，带下阴痛”[15]，诸药有固摄下元之效果，与消渴病多尿之症状相吻合。

张教授强调，消渴病患者出现明显临床症状时，多病程已久，病久入络，故在治疗之时常加入活血通络之品。加之消渴病患者久病多虚，故张教授在活血通络药物的选用上，十分注重寓通于补，切忌因行血活血过度，引起耗气伤血之弊。故而张教授多用活血兼可补血之丹参和鸡血藤，丹参有“一味丹参功同四物”之称，鸡血藤亦是活血兼行血之佳品。在治疗消渴病时，张教授十分推崇葛根的运用，张教授对葛根的理解与运用来源于《神农本草经》中对葛根的描述：“味甘平，主消渴、身太热，呕吐、诸痹，起阴气，解诸毒。”[16]张教授强调葛根在治疗消渴病时独具重要的作用，即贯穿人体上中下之三焦，又兼顾人体之表里。葛根“起阴气”之力，可升提在下之津液，使其流经中焦，润养于上焦，止在上之口渴多饮的同时，亦可清润中焦之燥热，升提在下之津液亦可对在下之小便进行固摄。葛根又有解肌之功，可疏泄在表之肌肉兼可通行腠理之津液，如《伤寒论》第31条“太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之”[17]，即是取葛根解肌之功。治疗消渴病的方中亦是取葛根疏泄腠理、缓解肌肉挛的作用，协助丹参、鸡血藤等活血之品，加强通经活络之功。

3 病案举隅

患者刘某，男，67岁，2019年5月20日初诊。主诉：口渴，疲倦乏力，小便频数9个月。刻下：口渴欲饮，疲倦，下肢乏力，容易饥饿，腰痛，小便多，上肢时常有麻木感，饮食不节即腹泻。舌质红，苔薄微黄，脉细数。辨病为消渴病，辨证为脾肾阴虚、脉络瘀滞。治以益气健脾、养阴益肾、清热活血，处方：黄芪35 g，白参15 g，麦冬15 g，川黄连6 g，生石膏25 g，五味子9 g，葛根15 g，枸杞子20 g，淮山药15 g，天花粉20 g，补骨脂10 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，山茱萸20 g，苍术20 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d，每次250 mL。

2019年5月29日二诊：患者诉仍有疲倦、下肢乏力感，口渴减轻，尿多、饥饿感、上肢麻木均稍有好转，服药期间未出现过腹泻，舌质稍红，苔薄微黄，脉细稍数。处方：黄芪35 g，白参15 g，麦冬10 g，川黄连6 g，生石膏15 g，五味子12 g，葛根15 g，淮山药15 g，苍术20 g，枸杞子20 g，鸡血藤30 g，丹参15 g，山茱萸20 g，天花粉20 g，生地黄15 g，甘草12 g。7剂，1剂/d，水煎服，2次/d，每次250 mL。

2019年6月10日三诊：口渴明显减轻，疲乏感、饥饿感、小便多、上肢麻木均有明显好转，舌质稍红，苔薄淡黄，脉细稍弦。处方：黄芪25 g，白参15 g，麦冬10 g，黄连6 g，生石膏15 g，五味子9 g，葛根15 g，淮山15 g，丹参15 g，生地黄15 g，苍术12 g，鸡血藤25 g，天花粉10 g，甘草6 g。7剂，1剂/d。患者服药后诸症皆有明显减轻，前法显效，继用原方加减调理，诸症大减。

按：本案患者诉口渴，消谷善饥，乃是阴分亏虚、阳热亢盛、灼津化谷所致；脾胃阴虚内热，加之下焦之虚阳上扰，导致脾之运化失常，脾气升清不足，故见腹泻之症；脾之运化功能失常，导致后天水谷之精化生不足，故元气所得充养不足，加之虚火内动，火与元气不两立，故出现疲倦乏力之症；下焦肾之阴分不足，相火亢盛，虚火内炎，故而小便频数；肾阴为一身阴气之本，肾阴亏耗，累及于肝，肝主筋，肾主骨，肝肾之阴皆亏，筋骨皆失于所养，故见下肢乏力，应治以益气健脾、养阴益肾。以黄芪、白参、苍术、山药健脾益气，培养中焦，助脾运化升清；黄连、生石膏清其内热之标；枸杞、麦冬滋下焦阴分之亏以培其本；五味子、山茱萸、天花粉生津敛津；鸡血藤、丹参共奏活血通络之功。如此上可止渴，下可缩泉，兼可入血分、通血脉。《黄帝内经》云：“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也。”阴阳互根，相济为妙，故方中取补骨脂之热性佐制诸药之寒，又可培肾中之阳，以达阳中求阴之效，同时补骨脂既可以温肾阳缩小便，又可补中阳治其泄泻。

4 结语

张崇泉教授从脾、肾二脏出发，对消渴病的病机提出了独到见解，使症状与脏腑病变情况环环相扣。在治疗时，张教授从临床实际出发，提出消渴病具有病久化热伤阴，易入血络的病机特点，谨守健脾升清、调节阴阳的治疗大法，并在临证组方用药中一药多用，谨守病机，直指病变脏腑，谨遵经典理论，标本表里兼顾，脏腑血脉同治，寓通于补，经多年临床检验，疗效甚佳。