基于少阳三焦纵横论谈柴胡温胆泻心汤治疗代谢综合征并脂肪肝的启发初探

杨利娟，杨传经，程献辉

(1.贵州中医药大学 研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003)

脂肪肝是由于各种因素干扰肝细胞内脂肪的代谢，最终导致肝细胞内脂肪变性和脂质蓄积为特征的临床病理综合征。脂肪肝又是一应激相关性疾病，受遗传、环境、代谢三因素的影响[1]。在临床上，脂肪肝大致分为两类，据是否存在长期酗酒史，分为酒精性脂肪肝(AFLD)、非酒精性脂肪肝(NAFLD)，也可见两者并存。NAFLD的发病率随着生活水平提高、多元化饮食习惯而急速上升，已成为我国第一大慢性肝病及健康检查肝脏生化指标异常的主要原因，严重威胁人们的健康[2-3]。现代医学认为NAFLD主要为糖类、脂质、蛋白质等物质代谢紊乱而引起的代谢性肝损伤，与肥胖、胰岛素抵抗(IR)等因素联系密切，因此，NAFLD被认为是代谢综合征肝脏病变的一种征兆[4-5]。尽管中医学上NAFLD无明确病名，但对其核心病因病机却有着深刻认识。中医药治疗NAFLD优势明显，如不良反应少、个体化治疗突出、患者易于接受等[6-8]。中医学对NAFLD的发生发展可从少阳枢机不利及三焦气化不畅两方面解读。人体内脏腑气机失调、气血津液输布异常，阻滞少阳枢机及三焦气化，而致少阳枢机不利、三焦气化不畅。故以调整少阳枢机、畅达三焦气化为主，使纵向的水液输布流通，横向的气机通畅，从而收到满意的效果。杨传经教授为第四批全国中医临床人才，多年运用柴胡温胆泻心汤于临床，疗效颇佳。杨传经教授在治疗代谢综合征并脂肪肝方面灵活运用柴胡温胆泻心汤，调整少阳枢机、畅达三焦取得了较好的疗效。现基于“少阳三焦”之纵横论谈对NAFLD的认识，并将杨传经教授运用柴胡温胆泻心汤治疗代谢综合征并脂肪肝的思路与经验阐述如下，以飨同道。

1 少阳枢机及三焦气化的认识

1.1 中医角度

“少阳枢机”一词首见于《素问·阴阳离合论》，其言：“是故三阳之离合也……少阳为枢。”[9]少阳具有宣发、通调的作用，故称之为“枢”。少阳之“枢”，可调畅气机，使气机升降畅达；可疏调水道，使三焦气化畅通，水液代谢流畅。少阳三焦——六腑之一，居躯壳之内，脏器之外，其外连腠理，内邻诸脏，故非表非里，正居表里出入之处，恰具内外转枢之关键，因此，少阳才有这样的特点：“病主半表半里、治在内外分解”。且三焦具有水火两性的特点，既是运行水液之通道，又是游行相火之大腑，因而少阳才有“为病寒热夹杂，治须寒温并调”的特点。此外，三焦为辅助传化水谷之腑，又为元气之别使，故少阳又有“病易虚实相间，治有攻补兼施”的特点。总之，少阳三焦水火气机之转枢失职，一切的表里寒热虚实常同时并发，自然也有“少阳为枢”而以疏利枢机为第一要义的独特和法。少阳主枢，调畅气机，少阳三焦，通调水道，输布津液，为人体气机、阴阳、水火等运行的通道。是故气机及气化紊乱、水液代谢失常等均因于少阳枢机不利及三焦气化不畅而出现。

1.2 西医角度

随着西方医学的引入，诸多医家对西方解剖学、生理学有了了解，故而对少阳三焦之形质解释有着诸多见解，产生了各类不同学说，如“脂膜学说”“淋巴学说”“统六腑气化学说”“神经学说”“胸腹腔学说”“整体代谢学说”等[10]。其中，黄文政[11]教授基于中医“少阳主枢”“三焦者决渎之官”等理论，提出了“疏利少阳，通畅三焦”的思想，他认为三焦是一个网络系统，庞大而复杂，使脏腑经络功能和信息传导协调，并将这种疏导调节作用称之为“三焦网络调节机能”。

2018年，Benias等[12]在《Scientific Reports》杂志发表文章，宣布发现了人体内一个未知的“新器官”——充满流体的“间质组织”，并指出他们利用最新技术发现了一条“流动流体的高速公路”。研究人员称，这个新发现的“器官”遍布人体结缔组织薄层中，是起连接作用的间质，这些间质位于皮肤下层，沿着筋膜并连接在一起形成强大的柔性蛋白质网支撑的网络，其间充满了液体。很多人认为，这就是中医的人体“少阳、三焦焦膜及经络”[13]。

2 基于“少阳三焦”探究少阳枢机及三焦辨证与NAFLD的关系

查阅相关医学典籍发现，NAFLD无确切的中医病名，但根据其症状，可属于“肝积”“肝癖”“肥气”“胁痛”“痰浊”“湿阻”等类别[14-16]。病位在肝、脾胃，与三焦相关。肝主疏泄，疏通、畅达气机、气血津液；脾主运化，转输、布散气血精微、津液，为水谷精微、气血生化之源；三焦主持诸气，运行水液，是气与水液升降出入的通路。若肝脏受损，失于疏泄，则少阳枢机不利，气血津液运行不畅，积而成瘀，久瘀化热。木郁土壅，脾失健运，水谷精微不化，化生痰湿，痰湿内蕴，积久化热。肝失疏泄，脾失健运，以致三焦气化失常，气、血、津、液不得以正常生成、输布和排泄，则化生水湿、痰浊、瘀血、膏脂等。

在探索代谢综合征并发脂肪肝的病因和发病机理中，总结古代医学书籍的记录，并参考相关文献，发现其病因主要与饮食、劳逸、情志及体质等相关，其中，因饮食及劳逸无度最终出现肥胖是最常见的病因。发病机理多为饮食不节、劳逸懒动，长此以往使脾胃受损，土壅木郁，肝脾气郁，致少阳枢机不利，气机郁滞，三焦气化不畅，水液输布受阻，聚凝成痰，久之蕴痰生湿化热，痰热互结，最终形成“膏脂”。痰、湿、浊、瘀、热等为病理因素，只有调整少阳枢机、畅达三焦气化，才能促使体内膏脂正常输布与代谢。

NAFLD的关键发病机理为横向之少阳枢机不利，纵向之三焦气化不畅，中满而生内热。《黄帝内经》有云：“肥者令人内热，甘者令人中满”。饮食不当和过食油腻者，导致中焦运化失调，膏脂不能及时排除体外，壅滞于内而阻碍气机。气滞则中满，中满而肝失升发调达，木不疏土，积久而化热，而引起NAFLD。

3 柴胡温胆泻心汤方的由来

柴胡温胆泻心汤方由小柴胡汤、温胆汤、半夏泻心汤三方加减化裁而来。小柴胡汤出自东汉张仲景的《伤寒杂病论》，为和解少阳枢机之古今临床第一方。方中柴胡味苦性平，可直入肝胆经，引肝气上升，胆气下降助消，为君药；黄苓苦寒，善清泄少阳之半表半里热，为臣药；柴苓相配，有散有清，药力入主人体焦膜、和解少阳枢机之邪；半夏与生姜降逆和中兼止呕以为佐；参、枣健脾兼扶正。炙甘草调和诸药以为使药。小柴胡汤全方和法、和解少阳，使枢机利而邪气解。

叶桂《温热论》列举之温胆汤中陈皮与枳实辛开苦降、理气行滞兼燥湿化痰，且宣通上焦之肺气。炙甘草与茯苓健脾益气兼运化水湿，且茯苓淡渗利湿，导湿热之下行。半夏燥湿开郁以畅中焦，与陈皮则兼化痰饮。竹茹清热化痰和胃。诸药相配，宣上、畅中、渗下并兼顾理气、健脾之功，是为分消走泄之名方。

代谢综合征首要因素是肥胖或超重，肥胖之人常多阳虚多气虚，且肥人多水湿痰浊。此种体质不论是先天遗传或后天所获，均与脾胃之运化和受纳失调有关。人体上下气机升降之枢机为中焦脾胃，中焦脾胃为后天之本、气血生化之源。平素嗜食肥甘及饮食不节，均损伤脾胃之气，中焦脾胃的升降功能可受影响，中焦气机壅滞，发生脘痞满闷，在多种致病因素影响下，脾胃气虚、气滞，可出现湿浊内蕴及寒热错杂等变证，故临床上补脾胃须兼顾枢机，首选半夏泻心汤补脾和中法，方中既有芩连、干姜寒热平调，辛开苦降，又有参草枣补中焦之虚，和中兼补、寒热并用，使脾胃枢机得复。

柴胡温胆泻心汤治疗代谢综合征并脂肪肝，可使横向之少阳枢机利，纵向之三焦气化、水湿代谢畅，起到调少阳、畅三焦之功效。

4 运用经验

典型医案举例：患者，男，49岁。2020年2月21日初诊。患者因“头晕、双目干涩，胁下肝区及后背部对称性区域不适半年”就诊，5年前因右上腹部不适检查发现轻度脂肪肝，未予规范诊治，半年前行B超检查提示轻度脂肪肝转为重度脂肪肝。患者喜食辛辣、油腻食物，常暴饮暴食。入院症见：面色欠华，形体肥胖，头晕、双目干涩，胁下肝区及后背部对称性区域不适，多食则上腹部疼痛，眠可，大便调，小便黄，舌红苔黄厚腻，舌底脉络瘀滞，脉沉弦滑略数。查体：Wt 95 kg，BMI 29.5 kg/m2。心肺腹(-)：胁下肝区及后背部对称性区域压痛。辅查：肝功能：TBIL：44.4 μmoL/L，DBIL：10.7 μmoL/L，AST：66 U/L，ALT：85 U/L；血脂提示：TC：281.06 mg/dL，TG：556.41 mg/dL。腹部B超所见：肝脏大小正常，右肝斜径13.5 cm，形态饱满，包膜光整，肝实质回声密集，血管纹理不清晰，远场回声衰减，肝区未见占位性病变；肝内胆管未见扩张；门静脉主干内径宽1.0 cm，门静脉血流速度因衰减严重，无法测量。超声提示：重度脂肪肝。肝纤维：肝脏硬度：13.1%，脂肪衰减：333 db/m。西医诊断：脂肪肝(重度)；中医诊断：肝积-少阳湿热兼瘀。治法：调少阳、畅三焦、利湿热、活气血，以柴胡温胆泻心汤加减。处方：竹叶柴胡10 g、半夏10 g、黄芩10 g、酒黄连6 g、干姜10 g、陈皮15 g、枳壳10 g、茯苓30 g、竹茹15 g、甘草6 g、茵陈20 g、赤芍20 g、虎杖20 g、地耳草20 g、生山楂20 g、绞股兰20 g、荷叶10 g。以水煎煮，1剂/d，2次/d，100 mL/次，服药后无不适感。该患者多次复诊，予上方加减服用6月后，胁下肝区及后背部对称性区域不适感基本消失，头晕、双目干涩较前明显改善。纳眠可，二便调，舌苔厚腻及舌底瘀滞较前改善，脉偏弦缓。且体重下降至82 kg，BMI 26.5 kg/m2。复查B超提示重度脂肪肝转为轻度脂肪肝。复查肝纤维提示脂肪衰减下降至243 db/m。

按：中年男性患者，常食辛辣、油腻食物，久之损伤脾胃。饮食积于中焦，脾胃运化输布达极限，余者变生膏脂沉积体内，日久则见形体肥胖，肠胃不适，血脂升高，胆红素异常。过食辛辣、油腻食物，直接影响脾胃运化功能，水液布散不利，聚水成饮，饮凝为痰，久之蕴痰生湿化热，耗伤肝之阴血，进一步发展为脂肪肝，临床表现为胁下肝区及后背部对称性区域不适，头晕、双目干涩等。舌红苔黄厚腻，舌底脉络瘀滞，脉沉弦滑略数均为少阳湿热兼瘀之舌苔脉象，故以组合方剂柴胡温胆泻心汤化裁，调整少阳枢机、畅达三焦气化，结合靶药茵陈、虎杖、地耳草加减治疗本病。方中茵陈、虎杖、黄连、地耳草皆为清利湿热之佳品，同时茵陈、虎杖、地耳草另有利胆退黄之功，以降胆红素。而赤芍清热凉血，入肝经而护阴血。痰湿瘀于体内，阻血脉之通行，故以赤芍、绞股兰祛瘀通经、山楂利湿通络以通畅血脉，荷叶轻身瘦身。全方以调少阳枢机而清湿热为要，三焦通而湿热除，进而脂肪肝向愈。

5 结语

综上，NAFLD发病率之高，已成为目前第一大肝病[17]。早期脂肪肝可无特殊表现而易被忽视，至后期可合并多种并发症，故脂肪肝的早期预防、诊治非常重要。西医对于本病的治疗多以强调降脂、保肝降酶等为主，但临床疗效尚不令人满意，且伴有不同程度的副作用[18]。中医药治疗本病需明确发病机理，力求治病必求于本之法也，基于对“少阳三焦”理论的认识，组合柴胡温胆泻心汤治疗，使少阳之“枢”功能恢复，三焦“气化”畅通，从而使气血津液运行舒畅。杨教授运用柴胡温胆泻心汤，随证加减选药，横向调节少阳枢机气机，纵向调整三焦气化、水湿代谢，使气、血、津、液均得以正常生成、输布和排泄，异常之水湿、痰浊、瘀血、膏脂等得以消散和枢解，进而使机体代谢回归正常之状态，达到不降脂而脂自降，不降酶而酶自降，逐渐治愈脂肪肝的目的，为中医临证治疗代谢综合征并脂肪肝提供了一种创新性、全面性、系统性的思路，为现代医学认为该病需终身治疗而找到根治之方法。