针刺疼痛产生与调控机制及无痛针刺操作技法探讨

王 倩，赵中亭，冯 倩，李爱丽

(甘肃中医药大学 针灸推拿学院，甘肃 兰州 730000)

针刺疗法是我国传统医学的一大特色，有简、便、廉、效的优势，在多个系统疾病治疗中均获佳效。针刺治疗通常是多毫针、多次数的过程。针刺疼痛易引起患者畏针情绪，甚则晕针，令很多患者对此疗法望而却步，不仅影响疗效，也阻碍了针刺疗法的进一步推广，因此消除进针疼痛对针刺疗法的推广应用及发展意义重大。国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)于2016年将疼痛定义为：疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[1]。现代医学的发展有助于我们从多学科联合交叉的视角，以“生物-心理-社会”的维度认知疼痛。本研究通过对针刺疼痛产生和调控的机制、无痛针刺的操作技法、无痛针刺的心理干预三方面展开讨论，以期为无痛进针的临床应用与研究提供参考。

1 针刺疼痛的产生机制

1.1 疼痛的产生

将有害刺激转化为电信号以引发行为反应是人类神经系统最基本的功能之一[2]。进针时，针尖作用于皮肤的躯体感觉神经纤维，这些传入神经根据动作电位传导速度分为Aδ、C 以及Aβ纤维三类。其中C纤维传导速度最慢(0.5～2 m/s)，Aδ和Aβ分别表现为中速传导(5～30 m/s)和快速传导(35～75 m/s)[3]。在感知疼痛刺激时Aβ反应阈值较低，会对简单的触碰作出反应，参与疼痛调节，主要传导非伤害性信号[4]。当有伤害性信号传入时，离子通道响应这种刺激后改变原有状态，导致离子流发生变化，随着细胞膜电位的改变，产生动作电位，电信号传至脊髓背角并进行整合，通过脊髓丘脑外侧束传递到大脑皮层，被机体识别并作出反馈，即产生痛觉[5]。

1.2 疼痛的调控

脊髓后角将外周感觉传入纤维信号向大脑中枢传递，并且负责感觉信息的调制。闸门控制学说(Gate Control Theory)认为非痛觉信息和痛觉信息的传导可相互影响，产生抑制作用。由此推测，对感觉传入纤维的传导和整合加以干预可以有效预防疼痛的发生[6]——即进针前押手循、扪、按、压等操作而使皮肤产生的触压觉由Aβ纤维传导中枢系统，针刺皮肤时产生的痛觉由Aδ与C纤维传导，而Aβ纤维上行传导速度比Aδ与C快得多，更早的Aβ兴奋可抑制Aδ与C对痛感的传导，减少中枢神经系统的疼痛反应[7]。

1.3 心理因素对疼痛的影响

刺激从外周到中枢并不是简单的单向通路，强大的认知加工过程影响着我们对疼痛的感知。疼痛的主观感受包括对内在躯体状态的感知以及对过去、现在和预期的外界环境的体验。注意、预期、知觉控制等认知因素可以对疼痛感知进行调节[8]。疼痛影响着情绪反应[9]，同样也受情绪体验的影响，而恐惧是加剧疼痛的主要原因[10]。疼痛恐惧会把疼痛等同于伤害而引起负面化情绪反应[11]，一个人的疼痛恐惧程度越高，在受到疼痛刺激时引起的疼痛也越强烈[12]。现代研究表明，人体内产生镇痛效应的内源性阿片类物质在患者期望疼痛程度降低时会被大量释放[13]，从而真正减轻疼痛。

2 无痛针刺的进针要点

2.1 “速刺”与“缓刺”

根据进针速度不同，古代医家分为“速刺”和“缓刺”两种阵营。最早提出“速刺”观点的医家——金代何若愚在他撰写的《流注指微论》中提出“针入贵速”的观点。基于此，速刺时针尖进入皮下的瞬时速度快、刺激作用时间短，因而痛感轻，此针法的临床应用较为广泛，如管针进针法——利用针管的支撑，迅速弹击针柄末端达到快速进针[14]。震颤进针法利用中指指尖有节律地快速撞击腧穴部位皮肤，同时拇食指持针下压以快速进针。有学者认为，再进针时，为使透皮瞬间速度最大化，发力前针尖与皮肤需保持0.5～1 cm的距离[15]，如进针“飞入”手法又被称为飞针或快速旋转进针法[16]，即进针时当针尖与皮肤距离恰当时快速发力，同时拇食中三指快速搓捻针体，利用毫针高速旋转刺入腧穴部位皮肤即可达到无痛进针。

“缓刺”最早见于《灵枢·官能》“微旋而徐推”的观点，常结合捻入进针法使用，因此通常指缓慢捻入进针法。此种进针方式争议较大，很多人认为缓刺进针瞬时速度低，针尖刺激皮肤痛觉感受器的时间延长会导致疼痛加剧[17]；而进针疼痛程度除了跟刺激的作用时间长短有关外，刺激强度也是重要的影响因素[6]。因此缓慢捻入进针法若想达到无痛，关键在于降低刺激强度。如果说快速进针法是通过“快”达到“无痛”效果的话，那么“轻而缓”就是缓慢捻入进针法的关键，操作的核心在于“捻”[18]，捻转时要求针尖捻转幅度小、速度低，下压刺入皮肤速度慢，同时保持捻转力均衡。综上，缓慢捻入进针时皮肤受到的刺入力即刺激强度小[19]，针尖对神经末梢的刺激小，传入大脑皮层的痛觉冲动也相应减少。

许多人认为“速刺”与“缓刺”是指一次完整针刺操作的两个不同阶段，如《流注指微针赋》所言“针入贵速，既入徐进”，即针尖快速刺透皮肤及破皮后针体缓慢达到治疗所需深度；然而此操作方法仍属于速刺，这种不当的认识阻碍了对真正“缓刺”进针法的临床应用。王登旗[20]认为缓慢捻进针法有操作轻缓的特点，可对机体产生镇静作用，适用于年老、体虚及心血管病患者。有临床研究发现，在提高心血管功能等良性效应方面，缓慢捻转进针法较快速进针法有显著优势[21]。另外缓慢捻进针时可激发皮部络脉之气，充分利用皮部调动卫气、调节气血以达到治疗疾病的目的。其实在临床上，根据患者的体质和疾病性质选择恰当的进针方式，不论是“速刺”还是“缓刺”，只要掌握操作要领，均可实现无痛进针[22]。

2.2 进针的发力与角度

指力是否强劲决定了进针的快慢，而指力是否稳定则决定了手指的力量能否作用于针尖上；若要达到较高水平的进针，仅依靠指力是远远不够的，需要将肘、腕、指力聚而为一，“三力合一”，将合力灌输于针尖瞬间释放，刺入皮下以达到无痛进针的目的[23]。诸多医家强调指力训练的重要性，认为指力是影响进针疼痛程度的重要因素。有医家主张进行内功修炼，如通过学习中国武术内家拳如八卦拳、太极拳，使操作者真气充盈，从而能更好地驾驭肢体，熟练掌握发力要领，并可随时运气使内劲透达指端，通过针尖作用于人体达到无痛进针。

根据不同的针刺部位，进针角度可分为直刺(针体与腧穴所在部位皮肤呈90°)、斜刺(针体与腧穴所在部位皮肤呈45°)、平刺(针体与腧穴所在部位皮肤呈15°)。尽管临床有以上三种不同的进针角度，但合力的方向与针体运动的方向不可存在夹角，两者保持重合才能达到无痛的目的。当方向一致时，稍用力即可轻松进针，此谓“巧力”。当合力方向与针体的运动方向不一致时，施加的合力分散，不能全部贯入针尖，针尖受力小难以刺入皮肤组织。同时因为合力方向与针体运动方向之间存在夹角，进针时针体易弯折，而且刺激肌肉导致兴奋性收缩，还会牵张皮肤汗孔导致痛感剧烈，常存在滞针、断针的风险，此谓“拙力”。总之，进针的发力关键在于施加合力方向与针体运动方向是否重合，也决定了进针的疼痛与否。

2.3 进针时押手的配合

《灵枢》所载“右主推之，左持而御之”的针刺操作手法对后世医家产生了极大的启发[24]。“押手”对减轻针刺时的疼痛具有重要作用，针刺时根据腧穴所在部位的不同，押手有不同的辅助进针手法，如额头等皮肉浅薄的部位使用提捏进针法；紧邻眼睛等重要的组织器官处使用指切进针法；腹部等皮肤松软部位用舒张进针法。指切、提捏、舒张等押手操作相当于在针刺过程中对皮肤施加一定预紧，增加了腧穴局部皮肤张力。现代研究发现[25]，针刺前对仿生膜施加预紧变形可降低刺入力，减轻疼痛。另外，皮肤内部神经纤维的走行方向与皮肤纤维排布方向大致相同，垂直于皮肤纤维排布方向施加预紧可减轻进针疼痛[26-27]。因此预紧变形最典型的舒张进针法在临床应用时，通常两指沿垂直于皮肤纤维走行的方向进行舒张，以最大程度拉宽神经纤维之间的间距，减轻针刺疼痛。同理，提捏进针时两指垂直于皮肤纤维走行方向进行提捏，增宽皮纹间隙，在提捏部位的最高点进针；指切进针时在不改变腧穴位置的前提下固定腧穴部位皮肤，沿垂直于皮纹的方向指切下压均能起到预紧的作用，有效降低疼痛，达到无痛进针的目的。

3 进针时的心理干预

针灸在临床应用中以治疗神经内科及骨伤科病症为主[28]，此类患者一般病程较长，绝大多数均有慢性疼痛等躯体症状，与此相伴而生的还有抑郁及焦虑等心理及情绪问题[29]。因此针刺时不仅要关注行针灸治疗时患者的情绪，也要关照患者长期的心理状态。有研究将140名学生分为两组进行进针痛感实验，一组在针刺前被告知进针微痛；另一组被告知无痛，研究结果显示，被告知进针微痛组产生疼痛的人数是另一组的两倍[30]。可见针刺前对患者进行心理干预，降低患者的恐惧心理可有效减轻进针疼痛甚至达到无痛。由于消除恐惧和不必要的紧张情绪是减轻进针疼痛的有效方式，因此临床操作前，医者可对患者进行疼痛干预，以提高患者对无痛针刺的认识，从而减轻疼痛。

另外，进针疼痛程度也与患者的注意力方向有关[31]，当患者注意力集中于疼痛部位时会导致痛感增强，而较高的痛感使患者注意力更加集中，形成恶性循环。最早载于《针经指南》的“随咳进针”法嘱患者咳嗽并同时进针，这也是通过转移其注意力从而减痛的有效方式[32]。另外，让多个患者在同一时间同一空间接受治疗，群体性参与可分散患者过度的自我关注而消除痛楚。总之，治疗时让患者在充满人文关怀的环境氛围接受治疗，对于从心理层面避免和减轻进针痛苦有重要的临床意义。

4 结语

关于进针手法的探讨古已有之，从《内经》《难经》到《针经指南》《针灸大成》等经典医籍均有相关记载，现代医学也为避免进针疼痛研发了管针、超声针灸针、激光针等新型针灸器材以及各种无痛进针手法。进针时产生的疼痛属于机械刺激产生的浅表痛。疼痛的产生受到机械刺激强度和作用时间的影响，同时在外周刺激传向中枢并作出反应时受到多方调控。掌握适当的进针力度和角度，将合力凝于针尖，不论是 “速刺”还是“缓刺”均能实现无痛进针的效果。同时，针刺前辅以押手循按配合，针刺时辅以舒张、提捏、指切等操作，通过干预疼痛的整合效应，操作时重视患者心理状态与情绪反应，及时疏导调节，充分发挥“调神”“治神”的作用，临床中不仅可实现无痛进针，还可达到身心同治的临床目的。