以补为本治疗脑小血管病认知障碍

唐 洁，胡 华，关卓杰，陈超凡

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

脑小血管病(Cerebral small vessel disease，CSVD)是一类起病隐匿，无特异性早期临床症状的一类疾病，其病变部位主要位于脑的穿支动脉、小动静脉及毛细血管[1]。在影像学上，CVSD表现形式具有多样性，包括脑白质病变、腔隙性脑梗死、脑微出血以及V-R间隙扩大[2]。就其临床症状而言，CVSD可表现为认知障碍、血管性痴呆、锥体外系症状、步态异常、尿便障碍等多种非特异性的临床表现。其中，脑小血管病导致的认知障碍多以进行性执行功能下降、注意力减退以及反应处理速度减慢为主要表现，由于起病隐匿，且疾病进展缓慢，常难以引起患者重视，使得患者错过最佳治疗时机，进而严重影响患者日常生活质量和身心健康。目前认为脑小血管病认知障碍的发生机制或与皮质-皮质下神经网络遭到破坏相关[3]。脑小血管病认知障碍并无明确的针对性治疗，其主要治疗措施包括早期干预、控制危险因素，以及药物对症治疗，如应用胆碱酯酶抑制剂以及抗N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂等[4]。从中医学角度讲，脑小血管病认知障碍属中医学“痴呆”“喜忘”“神呆”“愚痴”范畴，通过中医药早期干预脑小血管病认知障碍具有独特的优势，本研究将从中医角度探讨脑小血管病的病因病机及辨证施治。

1 脑小血管病的中医病名及病因病机

1.1 病名

我国古代文献中并无明确的“脑小血管病”及“认知障碍”的病名，据脑小血管病认知障碍的临床表现特点，可以将其归属于祖国医学“健忘” “神呆”“愚痴”“痴呆”等范畴。《黄帝内经》首提“善忘”“喜忘”的病名，并解释了相关病因病机。皇甫谧将此病命名为“呆痴”“痴证”。《景岳全书》则明确提出了痴呆的病名，认为“凡平素无痰，而或以郁结、或以思虑、或以疑贰、或以惊恐，而渐致痴呆、言辞颠倒、举动不经，或多汗、或善愁”。《丹溪心法》记载了健忘的症状为“为事有始无终”“言谈不知首尾”。《诸病源候论》《太平圣惠方》等古籍亦有关于记忆障碍的描述，将其称之为“健忘”“喜忘”“善忘”等。

1.2 病因病机

脑小血管病的病因不外乎年老体弱、情志所伤以及久病耗损等，现代研究表明脑小血管病认知障碍的发生与年龄相关，且随年龄的增长，患病率逐渐升高[5]，高血压、糖尿病、高尿酸血症、血脂代谢异常等是其发病的相关危险因素[6]。中医学认为，此病的基本病机是髓海不足、神机失用，其病位在脑，与五脏之功能失调密切相关，尤以肾为主。《素问》认为脑、髓皆为奇恒之腑，脑作为元神之腑，具有协调五脏活动，统领五官诸窍的作用，与人体基本生命活动，情感、欲望、思维、意识等精神活动以及视听言动等感觉运动密切相关。同时，脑为髓之海，髓由肾精所化生，其后天充养亦依赖于肾精，故古籍有云：“脑髓生于肾精……精足则髓足，髓足则脑充。”肾精则是在先天之精的基础上，相合于脾胃所化生的后天之精而成，若肾气不足，先天之精匮乏，或脾胃亏虚，后天之精化生乏源，致使肾精不足以生养脑髓，髓海空虚，则可见“喜忘其前言”“迷惑善忘也”。髓的化生亦依赖于气血津液的濡养，“五谷之津液和合而为膏者……补益脑髓”“胃流津液，渗入骨空，变而为髓”。津液渗注于骨，能充养骨髓，渗注于脑，则充养脑髓。《医学衷中参西录》则叙述了血对于髓的滋养作用——“脑髓神经所以能司运动者，实赖脑中血管为之濡润”。如若脾胃亏虚，水谷失于运化，气血津液化生乏源，又或心气亏虚，化生血液不足，又或肾气亏虚，脏腑气化功能衰退，则气血津液衰少，难以濡养脑髓，神机失用，故见神呆、喜忘。此外，痰瘀亦是此病发病的重要病理因素，正所谓“有问事不知首尾，做事忽略而不记者，此因痰迷心窍也” “其人喜忘者，必有蓄血”，五脏功能亏虚，津液代谢障碍，水湿内聚而成痰；气血运行不畅，或血液外溢而成瘀，痰浊、瘀血阻于脑络，致使脑气与脏腑之气不相顺接，而发为病。

综上所述，脑小血管病的病位在脑，与五脏皆相关，尤以肾为主。年老体弱、情志不遂或久病耗损、脏腑功能失调、肾精不足或气血津液亏虚，则脑髓化生乏源或失于濡养；或痰瘀痹阻于脑络，脑脉不通，而发为此病。其本在于脏腑虚衰，标在于痰浊、血瘀。故而再治疗上，应从虚论治，以补为主，补脏腑之虚衰、肾精之亏虚、气血津液之不足，同时兼顾祛痰化瘀等法，辨证施治，以达改善症状、延缓病程进展的目的。

2 辨证施治

2.1 肾虚精亏、髓海不足者当补肾填精益髓

肾、脑在生理病理上密切相关，其阴阳互济、经络相通、精髓相资。《先醒斋医学广笔记》言：“夫髓者，至精之物，为水之属；脑者，至阳之物，清气所居。”脑居于人体至高之位，手三阳经以及足三阳经皆行于头面部，乃诸阳之会，其象为天，故为阳。“肾者至阴也”，肾居于人体脏腑最低位，其象合地，故为阴。然脑中髓者，属阴，脑之阳气为阳，肾重命门之火，属阳，肾所藏之精为阴。在生理上，阴升阳降，肾之精上养脑髓，脑之阳气下助肾气，升降相因，阴阳相依[7]。在经络联系上，肾通过足太阳、足少阴以及督脉与脑相连。督脉者，“和少阴”“贯脊属肾”，其“上至风府，入属于脑”，与膀胱足太阳之脉共起于目内眦，“上额交巅，入络脑”“内夹脊抵腰中，入循膂络肾”，形成“脑-督脉-肾”的相关通路[8]，加强肾脑之间的联系，维持人体基本生命活动。在精髓化生上，肾精乃脑髓化生之源，是脑髓形成的物质基础，肾藏精，在肾气、肾阴以及肾阳的作用下，化生脑髓，并在脏腑气化的作用下，不断上行充养脑髓。《灵枢》有云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《类经》载：“精藏于神，肾通于脑……诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生。”肾精充足，脑髓化生有余，则“轻劲多力，自过其度”。反之“肾不生则髓不能满”，脑髓空虚，髓减脑消，则“脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，甚或“突然昏厥，知觉运动俱废”。故对于肾虚精亏、髓海不足之脑小血管病认知障碍的患者，症见健忘、神呆、动作迟缓、腰酸骨软、齿脱发焦等肾虚精亏之表现，应当以补肾填精益髓为治则，方可用六味地黄丸加减，酌情加减补肾填精之品，如杜仲、肉苁蓉、淫羊藿等。

2.2 脾肾两虚者当益气健脾、补肾生精

《黄帝内经》最早提出脾肾相关的理论，并得到后世医家的不断补充，国医大师邓铁涛认为“脾肾相关”隶属于“五脏相关学说”，现今脾肾相关的理论在多种疾病的治疗中应用广泛，如阿尔茨海默症、精神分裂症以及小儿脑瘫等[9-11]。脾肾-脑相通的理论亦是在脾肾相关理论的基础上建立起来的。先天之本“肾”与后天之本“脾”之间存在互资互助的密切关系，脾之运化，依赖于肾阴肾阳以及肾气的资助调节，肾之藏精及所化生的元气，亦有赖于脾所运化的水谷精微的补充。脑髓的生成不仅在于肾精的化生，更需要脾胃所运化的气血精微的不断充养，正如《医林改错》所言：“饮食生气血……化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。” 若脾失健运，气血精微化生乏源，上不足以养脑、下不足以补充肾精，终至肾精亏虚、脑窍失养而神机渐废，正所谓“脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚”。现代医学研究的脑肠轴进一步为脾肾-脑相通理论提供了依据[12]。然“补肾不若补脾”“脾安则肾愈安”，故对于脾肾两虚之脑小血管病认知障碍的患者，症见腰膝酸软、肌肉萎缩、纳差乏力、气短懒言等脾肾亏虚之表现，应当以益气健脾为主，辅以补肾生精，方可用四君子汤加减，加用补肾之品如山药、山茱萸、牛膝等，如偏于阳虚者，出现四肢欠温、五更泄泻等症状，可合温脾汤，并加用巴戟天、小茴香等补肾气、助肾阳，在治疗中，应当谨防滋腻碍胃。

2.3 肝肾亏虚者当养肝益肾

《辨证奇闻》有言：“盖目之系，下通于肝，而上实属于脑。脑气不及，则肝之气应之，肝气太虚，不能应脑。”以此提出了“脑气不足治在肝”的观点。肝，风木之脏，集气血阴阳于一身，体阴而用阳，其肝之阴血常易虚，肝之阳气常有余。然《素问》言：“肾生骨髓，髓生肝。”肾藏精，“精聚为髓”，肝藏血，“精髓化生为血”，肾精、肝血互生互化，即所谓肝肾精血同源。“肾经不足，肝元自虚，水木不能相生，则穷俱不利”，肾精亏虚，母病及子，则肝血化生不足，肝血亏虚，反之又势必影响肾精化生，久之则脑髓失于充养，脑髓渐消而影响脑之功能。此外肝主疏泄，一则助脾运化，使气血生化有源；二则可通过调畅全身气机从而促进精血津液的正常运行，使精血上输于脑，维持脑的正常生理功能。肝血不足以濡养自体，影响肝的正常生理功能，则肝失疏泄，横逆犯脾，气血生化乏源，脑失所养，或气血津液输布障碍，不能上行濡养脑髓。肝之阴血不足，亦可使肝阳之气上亢，阴不潜阳，而上扰头目清窍。《辨证录·健忘门》提出：“不去填肾中之精，则血虽骤生，而精仍长涸。但能救一时之善忘，而不能冀长年不忘也。”故而对于兼见双目干涩、视物模糊、肢体麻木、失眠多梦等肝之阴血不足的患者，应在补肾益精的基础上辅之以养血滋阴柔肝，方可用左归丸合四物汤加减。肝气郁结较重者，应酌加柴胡、薄荷、合欢皮等疏肝解郁之品；肝肾阴虚较重者，酌加女贞子、生地、白芍等滋养肝肾之品，如若肝阳偏亢，亦可酌加平肝潜阳之药。

2.4 痰瘀互结者应当化痰祛瘀兼补肾健脾

痰瘀是脑小血管病认知障碍疾病发生发展过程中的产物，亦是该病的致病因素。痰邪的产生与五脏虚损密切相关，尤以脾肾为重。脾虚，运化失职，则“清浊不分，停留津液而痰生”；肝失疏泄，“则木克土，而痰不能化”；肺失宣降，或肾虚蒸腾气化功能异常，亦可使得津液代谢异常而痰浊内生。《辨证录·呆病门》记载：“痰积于脑中，盘踞于心外，使神明不清而成呆病。”《血证论》有言：“痰沉于心包……致精神恍惚，凡事多不记忆……”且病情深重与痰浊深浅呈正相关，痰浊愈盛者，呆气愈深。此外老者多瘀，年高者，脏腑功能衰退，气不摄血则血液外溢而成瘀；气不行血则血液停聚而成瘀；血虚津亏不能濡养脉管、脉管枯涸而积血成瘀。瘀血阻滞脑脉，气血不能上注于脑，则“无以养其脑髓神经”；脑髓神经失其所司，则神明失用。然痰浊、瘀血为患日久，又可影响脏腑功能，因实致虚，由此形成脏腑虚衰-痰瘀互结-脏腑虚衰的恶性循环。故对于痰瘀互结而症见呆若木鸡、不思饮食、口中痰涎、肌肤甲错、面色晦暗者，应当补肾健脾与化痰祛瘀合用；偏血瘀者，可方选通窍活血汤；久病气血不足者，可方选补阳还五汤；偏痰浊者，可方选温胆汤加减。

3 病案举隅

患者高某，女，85岁，因“记忆力下降2年，加重2月，精神行为异常2天”于2019年11月就诊。患者近2年出现记忆力逐渐下降，2月前症状加重，遗忘近事，难以记起当前日期，言语重复，反应迟钝，后来又出现精神行为异常、精神亢奋、好动、言语错乱，偶有幻觉，无头晕头痛，无行走不稳，无恶寒发热等不适，纳可，夜寐欠安，大便正常，夜尿多，舌暗，舌下脉络迂曲，苔白，舌根苔稍腻，脉弦细。既往有腰椎间盘突出症病史，否认高血压、脑出血、脑梗死等病史。查体：四测正常，神清，精神尚可，查体欠合作，对答部分切题。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射灵敏，四肢肌力5级，四肢肌张力未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。走“一”字步、指鼻试验、闭目难立征欠配合。简易智力状态检查量表(16分)：中度。完善颅脑MRI+DWI示：脑实质内未见明显急性脑梗塞灶；缺血性脑白质病变，脑萎缩；左侧顶枕叶、半卵圆形中心陈旧性腔隙性脑梗塞。西医诊断：脑小血管病认知功能障碍；中医诊断：痴呆。根据患者舌脉证，辨证为肾精亏虚、痰瘀互结，以补肾填髓、祛痰化瘀为治法，组方：熟地黄、醋龟甲、益智仁、补骨脂、续断各15 g，山茱萸12 g，骨碎补、桃仁各10 g，蜜远志9 g，石菖蒲、红花各6 g。处方7剂，水煎服，分两次温服。服7剂后患者精神行为异常较前好转，无明显幻觉，无胡言乱语，记忆力未见下降，诉全身乏力，偶有肢体麻木疼痛，原方加黄芪20 g、当归15 g、鸡血藤15 g，处方7剂。7剂后患者精神行为无异常，记忆力明显改善，嘱原方继服1月。

按：患者年岁较高，肾虚精亏，髓海不足，故神机失灵，出现记忆力下降、反应迟钝；肾虚固摄无权，则夜尿频多；故当以补为主，方中熟地黄滋阴补肾、填精益髓，龟甲滋阴潜阳、补肾养血，补骨脂、续断温肾助阳，四者合用阴阳并补，以资壮髓海。配伍骨碎补补肾强骨；山茱萸、益智仁，增补肾营髓之功，且可固精缩尿。然老年多瘀，且患病日久，痰瘀互结脑窍，清窍被阻，则见精神行为异常，故当兼顾化痰祛瘀之法，配伍石菖蒲、远志除秽祛痰、通利九窍；桃仁、红花活血化瘀。诸药合用，补其本虚，祛其标实，达补肾填髓、祛痰化瘀之功。后患者全身乏力，肢体麻木疼痛，考虑患者为气血亏虚、气血运行不畅所致，故加用黄芪补气升阳，当归、鸡血藤养血活血、化瘀通络，气旺血行，则麻木、疼痛自除。此病并非一日之功可去，继服1月后，疗效满意。

4 结语

脑小血管病认知障碍与多种老年慢性疾病如高血压、糖尿病等密切相关，且起病隐匿，极易错过最佳治疗窗口，降低患者生活质量，危及患者身心健康，故而早期防治尤为重要。从中医学角度来看，此病总属本虚标实，治疗当以补为主，兼顾祛痰化瘀之法，使脑髓充、脑窍通。然临床之中，患者虚、痰、瘀程度不同，应结合具体实际，辨证施治，调整处方用药，方可发挥最佳疗效。