李庆生老中医治疗眼科疾病的临床经验探析

韦薇,李庆生,王军杰(.首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院,北京 00043;.中国中医科学院眼科医院,北京 00040）

李庆生主任医师从事中西医结合临床及科研工作50年，身任硕士研究生导师、中国中医科学院眼科医院顾问，在临床及科研上均有建树，尤其对眼科疾病的中西医结合治疗有丰富的阅历和经验。他于2011年获评为北京市老中医药专家学术经验继承工作指导教师，2014年建立全国名老中医专家工作室。2016年北京市石景山区卫生和计划生育委员会（现名：北京市石景山区卫生健康委员会）将“李庆生名中医传承工作室”确认为北京市石景山区名中医传承工作室，从而笔者有幸跟随李庆生主任医师学习。现将亲身感受到的李庆生老师治疗眼科疾病的临床经验总结并介绍如下。

1 学术思想渊源

李庆生老师于1971年毕业于北京医学院（现北京医科大学），后加入以韦文贵老中医、韦玉英老中医、唐由之国医大师为首的眼科团队。韦文贵老中医是我国近现代眼科名家，其治疗眼病的特点在于：外眼病祛邪气为先导，内眼病补肝肾为要务；重视调理脾胃；制方遣药以轻灵见长[1]。韦玉英教授出身于中医眼科世家，自幼随学于父亲韦文贵老中医，其治疗眼病遣方用药特点为：外障风火为先，故组方多以祛风药和清热药为主；内障重补兼通，组方可简言为健脾、补肾、调肝、活血八个字[2]。唐由之国医大师为我国中医、中西医结合眼科的学术带头人。他扩大了中医眼科望诊范围，提出眼局部辨证与整体观念相融合、中医辨证西医辨病的中西医结合模式，开创眼底疑难杂症从气血论治的新思路，这些学术思想对中医眼科发展起到了重要作用[3]。

李庆生老师充分吸取了这些眼科名老中医的经验和学术思想，在多年的学习、临床和研究工作中不断求证前贤的理论，并在继承的基础上，结合自己的实践感触而发扬、总结，形成了自己的经验和思路。

2 李庆生老师临床经验总结

2.1 天人合一 天人合一是中国传统的概念，也是中医的重要特点之一，认为人和自然界是一个整体。李庆生老师在治疗眼科疾病中也非常注意天人合一，此处之“天”，可以引申为天时、天气、天性等，“人”则指的是人的身体状况和心理状况。眼睛是感受外界环境光线的器官，直接与外界接触，因而会受到天时、天气的影响。而北方地区一些不良的环境因素与眼部疾病的发生和加重有较大关系，例如春季的杨絮之于卡他性结膜炎，冬季的雾霾之于干眼症等。

而且李庆生老师还重视“天性”对于患者身体与心理状况的影响，此处的“天性”引申为性格、习气和生理特性等，李庆生老师认为天性与某些眼科疾病的发生发展有密切关系。例如青光眼，有研究[4]认为青光眼患者易在心理和性格上出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观、急躁、情绪波动等状态。李庆生老师在临床工作中还接触过，有患者出现典型的视神经损害、视野缩窄表现，但几次住院监测眼压都在正常值，最后发现该患者好酒，在其饮酒后眼压骤升，而先前住院时滴酒不沾，故而监测眼压一直正常，此为习气与疾病密切相关的例证。而女性的经带孕产等生理特性，也与眼科疾病密切相关，例如产程大出血导致气血两虚后，患者出现了明显的飞蚊症，眼部检查发现玻璃体浑浊，采用气血双补之剂后飞蚊症缓解。

因而李庆生老师非常重视天时、天气、天性等因素对于人的身心状况的影响，认为诊治疾病中不能仅仅着眼于疾病本身，还需要结合这些可能会引起和加重疾病的因素，才能起到事半功倍甚至正本清源的良好效果。

2.2 整体观念 李庆生老师认为，虽然说术业有专攻，却也不能过于“偏科”，眼病看似为局部，但欲为良医，就必须开拓视野，具备整体观念。李庆生老师在临床诊疗中的整体观念又大致可归纳为以下三点。

2.2.1 重视全身状况 国医大师唐由之教授认为，眼之所以能够明视万物、辨别颜色，全赖气血的滋养[5]。气血周行全身，直接或间接得到五脏六腑的滋生、规导等影响，若脏腑有疾患，眼部也难以独善其身。因此，李庆生老师在给患者遣方用药之前，重视对患者全身状况的辨证，而非只专注于眼部的局部病变。如果眼部病变的辨证不明确，甚至与全身状况的辨证有所冲突之时，更为倚重对全身状况的了解和判定。

2.2.2 注意病原微生物对疾病的影响 李庆生老师在诊疗过程中，善于将传统中医理论与现代医学研究相结合。许多病原微生物与人体共存，发生隐性感染时患者往往无自觉症状，而这些病原微生物可能会传变导致眼部的疾病。注重病原微生物对健康和疾病的影响，也符合整体观念的理论。

我国是结核病大国。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，≥15岁活动性肺结核患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万，乡村患病率明显高于城镇，西部地区患病率高于东、中部地区[6]。有研究[7]指出，2008-2018年广州市结核病患者的诊断延误率为27.43%，而且诊断延误现象逐年上升。临床医生在诊疗一些与结核病相关的其他疾病时不能忽略这样的情况。李庆生老师在诊治过程中亦多次接触到以眼部发病来就医的结核病患者，例如青光眼睫状体炎综合征、视网膜静脉周围炎、葡萄膜炎等，实际上其眼部疾病的发生与结核有关，因而诊治这类患者时不能囿于患者的眼部表现，需要留意患者的病史、全身表现和胸部X片、PPD试验等相关检查，考虑除这些因素外有无结核感染，以避免误诊漏诊。

而且在多年的临床工作中，李庆生老师发现中心性浆液性视网膜脉络膜病变、中心性渗出性视网膜脉络病变、青光眼睫状体炎综合征的巨细胞病毒、单纯疱疹病毒检出率很高，因而对于一些可能与病毒感染有关的疾病如视网膜血管炎、视网膜中央静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、中心性渗出性脉络膜视网膜病变、青光眼睫状体炎综合征等，鉴于相关病毒隐性感染的普遍性，他建议要常规进行病毒学检查，对抗体阳性或虽抗体阴性但高度怀疑与病毒感染有关的患者，除中医治疗外，酌情配合抗病毒西药治疗[8]。

2.2.3 警惕和尽早处理不良反应 有些眼科疾病必须使用的西药可能会导致患者发生不良反应，堪称双刃剑，典型的就是糖皮质激素。对于葡萄膜炎、球后视神经炎、视神经挫伤、甲状腺相关眼病等治疗，有可能需要使用大剂量、冲击性治疗来迅速缓解病情。但糖皮质激素可能会发生不良反应，如诱发和加重十二指肠溃疡，诱发和加重感染、骨质疏松、中枢兴奋性升高、高血压、糖尿病等。在中医概念中糖皮质激素药性温，具有温里药的功效，归肾、脾、肺经[9]。因其为阳刚之品，大剂量应用、减量过快或突然停药、长期使用后可形成肾虚与痰瘀互结等；糖皮质激素大剂量长期应用可导致肝郁、痰瘀互结[10]。

李庆生老师指出，糖皮质激素的种种不良反应可能会降低患者使用激素治疗的依从性，而且也可能对疾病治疗产生不利影响，降低患者生活质量。故而要警惕和尽早处理不良反应，根据患者的全身状况辨证施治。因为中医药具有整体观念及辨证论治优势，中药联合糖皮质激素应用，既可增强糖皮质激素的“少火生气”作用，减少激素用量，缩短增减激素时间，又可减轻激素“壮火食气”的毒副作用[11]。对于使用糖皮质激素的患者，李庆生老师主张在严密观察患者的临床表现变化的同时，善用中药调理，可以明显地减少激素的使用剂量，或者减少激素使用的副作用。

比如李庆生老师治疗葡萄膜炎，尤其是虹膜睫状体炎时，以祛风、清热、除湿之剂为主，佐以川芎活血，多用还阴救苦汤加减。还阴救苦汤出自《原机启微》，由连翘组成，适用于“眼暴发赤肿，睑高苦疼不任者”。而且治疗葡萄膜炎常需要使用激素，此方中有生地黄，生地黄煎剂能显著拮抗地塞米松造成的肾上腺皮质萎缩及功能下降，提高血浆皮质酮水平[12]。李庆生老师在使用还阴救苦汤治疗葡萄膜炎时，还经常酌情加用玄参、山药、寒水石和蝉蜕。玄参甘、苦、咸而微寒，清热凉血，滋阴降火，而且现代医学研究表明，玄参对多种炎症反应均有抑制作用；寒水石辛咸而寒，清热泻火，消肿止痛；山药益气养阴，补脾肺肾；蝉蜕甘、寒，质轻上浮，眼部位处头面，所以使用质轻上浮的蝉蜕相得益彰，而且蝉蜕具有疏散肝经风热、明目退翳的功效，又有解热、镇静作用[12]。李庆生老师加用这几味药物，蝉蜕是为了助药上行兼顾祛风清热明目，寒水石泻火清热，可以缓解葡萄膜炎患者眼痛、流泪等症状。但仅仅祛风清热泻火并不够，还要注意“益水之主，以制阳光”，玄参既清热凉血、抗炎抗菌，又可以滋阴，山药可以滋阴健脾，调节患者的身体机能，减少激素不良反应的发生。

2.3 轻而易举 李庆生老师所用治疗眼病的中草药处方，往往体现出“轻”的特色，即：其一，药味较少，比如，根据笔者现收集到的李庆生老师治疗中心性浆液性视网膜脉络膜病变的医案43份，平均每个处方使用中药14.44味[13]；青光眼睫状体炎综合征的医案25份，平均每个处方使用中药14.52味[14]，都并非大处方。其二，药的剂量较轻，单味药的剂量克数往往不太大，多为10g左右。其三，常有引药上行之品，如桔梗、桑叶、菊花、蝉蜕等，而少用重镇下沉之品。其四，对活血化瘀药物的使用，李庆生老师常用的活血化瘀药多为三七粉3g，或鸡血藤、葛根等，用量多为10g；而对于血管阻塞的医案，方才常选用红花、丹参、郁金、川芎等，用量也一般在10g左右，慎用大剂量的活血化瘀药尤其是破血逐瘀之品。因为眼病位于上焦，眼部组织结构包括血管结构精细且较为脆弱娇嫩，尤其是患者存在有较大的伤口、眼底血管硬化、眼底有新鲜的出血点等状况时，活血药物的种类剂量需要根据患者的具体情况慎重斟酌，避免过度活血。故而李庆生老师用药有此特点，符合吴鞠通在《温病条辨》中提出的“治上焦如羽，非轻不举”原则。

2.4 注重生活调摄与术后调摄 李庆生老师从不忽略患者的生活调摄。因患者的饮食偏嗜、娱戏作息等与包括眼病在内的多种疾病密切相关。而且患者在就医前的生活起居细节可能还会影响到医生对其病情的判断，譬如大量饮用咖啡可能改变患者的精神状态和脉象，使用利尿剂后可能降低患者的血压和眼压等。因而李庆生老师针对不同状况的患者，会给予其不同的生活调摄建议，从而提高患者的疗效和满意度。

除风益损汤加减是李庆生老师针对患者术后调摄的常用处方。除风益损汤出自元代的中医典籍《原机启微》，由熟地黄、当归、白芍药、川芎、藁本、前胡、防风组成，功效为养血祛风，活血通络；主治眼目外伤，睛珠突出及血虚生翳膜，产后目痛，目为物所伤，拳手打伤，及亡血过多之病。李庆生老师常将此方用于治疗血虚眼痛，以及许多眼科手术后防治并发症，如白内障手术[15]、青光眼手术，还有角膜、虹膜的创伤、水肿等。

李庆生老师在应用除风益损汤时还常常使用蝉蜕。蝉蜕甘、寒，质轻上浮，眼部位处头面，所以使用质轻上浮的蝉蜕相得益彰。而且蝉蜕有着疏散肝经风热、明目退翳的功效，又可凉肝息风、镇静安神[12]。因而眼科手术后防治发生炎症、水肿，以及外力或其他因素引起的角膜、虹膜的创伤、水肿，使用蝉蜕可以防治风热上攻或肝火上炎导致的目赤肿痛、翳膜遮睛等。

对于眼部手术后的患者，李庆生老师认为此时往往存在着炎症与水肿，中医的病因主要可以归类为风、火、水三个致病因素，因此对患者的中医药治疗往往以祛风、清火、利水为主要治则。而此处之火又可以分为实火与虚火。

根据李庆生老师的临床经验，他所接触的大部分患者还是以虚火为主。对于这类患者应予以滋阴降火之剂，他常用的有生地黄、牡丹皮、玄参、紫草等。生地黄清热凉血、养阴生津；而且它有降压、镇静、抗炎、抗过敏的作用；玄参清热凉血、泻火解毒、滋阴，而且能够抑制多种细菌，有抗炎、镇静的作用。牡丹皮清热凉血、活血祛瘀；还能抗炎、镇静、降温、解热、镇痛，并抗溃疡、抑制多种致病菌以及致病性皮肤真菌。紫草清热凉血、活血解毒；可以抑制多种致病菌，还可以抗炎、解热[12]。

而实火的患者往往有一些明显的诱因，比如摄入辣味或热性、大补益的药物或食物，便秘，生气等，而且其往往有舌体红、舌苔黄腻甚至干燥、脉弦有力等表现。对这类患者，就应该根据其诱因和表现，予以清热泻火作用较强的药物，如石膏、黄芩、大黄、知母等。生石膏可以清热泻火、除烦止渴；有解热、调节免疫力的作用；知母清热泻火，滋阴润燥，可以抑制多种致病菌及某些致病性皮肤癣菌；大黄泻下攻积、清热泻火、凉血解毒；能增加肠蠕动、抑制肠内水分吸收，促进排便，而且还有抗感染作用，抑制多种革兰阳性和阴性细菌；黄芩清热燥湿、泻火解毒，对多种致病菌有不同程度的抑制作用，还对前列腺素生物合成有抑制作用[12]。如果是情志因素所导致，李庆生老师往往还会酌情选用柴胡、牡丹皮、青皮、川楝子以疏肝郁、泄肝火。柴胡解表退热、疏肝解郁，性善条达肝气，还可以镇静、安定、镇痛、解热、抗炎、抗溃疡、增强免疫功能；青皮疏肝破气、消积化滞，而且对胃肠道刺激作用温和，能促进消化液的分泌和排除肠内积气、解痉利胆等；川楝子行气止痛，善于治肝郁化火诸痛证，也有抗炎作用，抑制金黄色葡萄球菌、多种致病性真菌[12]。

3 结语

眼科疾病是临床常见疾病，且种类较多。有的疾病在西医学上尚无特效药物，需要中医学治疗手段的介入；有的疾病在西医学治疗的同时加上中医治疗会有更好的疗效，同时减轻不良事件的发生。李庆生老师在诊疗眼科疾病的时候灵活运用天人合一、整体观念，中西医并举，统筹兼顾，根据患者病位特点而斟酌用药种类、剂量，并注意患者的生活调摄，临证治疗往往取得较好的效果，值得借鉴和学习。