雷诺综合征伴糖尿病的特殊病例患者开展临床综合护理的效果

栾敏,刘燕（上海市徐汇区龙华社区卫生服务中心,上海 200232）

雷诺综合征常指因受寒冷天气和（或）情绪激动而造成手指或脚趾由白变紫，最终转变成潮红色的一种临床综合征。病程常呈持续状态，易引起四肢坏疽，临床常表现为肢端皮肤的颜色出现间歇性苍白、紫绀或潮红改变[1]。潜在的血管疾病破坏了调控血管反应性的正常机制。于人体四肢末端部位的发病率较高，例如，手指、足趾、面颊及耳廓等。在雷诺综合征的临床诊断中，病因仅为小动脉痉挛，则称之为雷诺病。如果同时该患者还伴有其他系统疾病，则称之为雷诺综合征。绝大多数的雷诺综合征继发于一些自身免疫病，例如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、类风湿性关节炎等。2型糖尿病、类风湿性关节炎病由于存在相似性，2型糖尿病引起的代谢紊乱，可能是类风湿性关节炎发展的重要诱因[2]。近期，我院收治一例雷诺综合征伴2型糖尿病患者，业务科室对其进行了综合护理干预，现报道如下。

1 病例资料

1.1 基本情况 患者刘某某：女性，45岁，身高：1.62m，体重：68kg，BMI：25.9kg/m2，文化程度：大专。无吸烟及饮酒史。意识清醒，精神正常，胃容纳佳，步入诊室，对答切题。

1.2 现病史和既往史 ①现病史：临床确诊疾病包括：2型糖尿病、类风湿性关节炎、临界高血压。追问病史：患者无心悸、乏力、手抖、出冷汗或饥饿感等状况。②既往史：患者告知近期睡眠不佳，担心孩子中考发挥不佳，时而焦虑，时而烦躁，情绪激动时会吼孩子和爱人，事后又很后悔。在情绪激动时偶尔伴有双手指端由苍白至青紫再至红润的现象。近期，指尖血糖监测记录显示的空腹血糖值为：5.3-7.5mmol/L，餐后2h指尖血糖测定为：7.1-9.6mmol/L。早餐进食：一颗白煮蛋+一只肉包+200ml低脂牛奶，未有剩余。阿卡波糖（50mg）与第一口饭共同服用，餐后半小时口服二甲双胍0.5g，强的松5mg。外出买菜归来，进食一片冰西瓜（约250克左右）。接着，在来院就诊的路上，因天气炎热买了一瓶冰冻矿泉水饮用了约200ml，矿物水瓶握于手中。

1.3 临床检查：T：36.6℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：132/84mmHg。早餐后2h指尖血糖3.1mmol/L，休息片刻换手测试指尖血糖3.3mmol/L。化验报告如下：静脉血糖：8.8mmol/L，同侧指尖血糖：8.5mmol/L，糖化血红蛋白：7.2%。白细胞：5.6×109/L，红细胞：4.36×109/L，血红蛋白：125g/L，血小板计数：238×109/L，中性粒细胞：69%，淋巴细胞：19%，嗜酸性粒细胞：0.2%，嗜碱性粒细胞：0.02%，单核细胞：5.9%。C反应蛋白：11mg/L，血沉：23mm/h。总蛋白：87g/L，白蛋白：50g/L，球蛋白：37g/L，白球比例：1.4，前白蛋白：286mg/L，总胆红素：13.7umol/L，直接胆红素：2.9umol/L，间接胆红素：10.8umol/L，总胆汁酸：≤1umol/L，谷丙转氨酶：8u/L，谷草转氨酶：14u/L，谷氨酰转酞酶：12u/L，碱性磷酸酶：45u/L，尿酸：266umol/L，肌酐：53.3umol/L，尿素氮：4.0umol/L，胱抑素：0.65mg/L。

2 治疗过程

2.1 内科药物治疗 根据病情采用保守治疗药物（包括钙离子通道阻滞剂、α-1肾上腺素能受体阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂及前列腺素等）。该例患者治疗方案为：口服硝苯地平片（单次10 mg，3次/d）和阿司匹林肠溶片（单次1g，1次/d）；静脉滴注前列地尔脂微球注射液（10μg药物+0.9%氯化钠溶液250 mL，1次/d），疗程14d。

2.2 其他治疗方法 内外科专家会诊，推荐优先采取保守治疗措施，若内科治疗无效且病情持续加重，可考虑交感神经切除术、肉毒杆菌毒素注射等治疗措施。

3 护理方案

3.1 病房环境营造 在任何疾病的护理与预防中，生活护理都是至关重要的。神经高度紧张、寒冷刺激，都是诱发雷诺综合征的主要因素之一。因此，于雷诺综合征患者而言，应选择温暖的环境工作生活，并远离湿寒的环境，例如，超市冷藏区及电影院、地铁等空调较冷的地方，应当多加衣物。对于一些明显的职业因素应当远离，例如，长时间使用震动性工具、长时间处于冷热交替环境等。需避免指趾损伤，同时也要预防其他机械所造成的伤害，因为这些轻微操作也会导致指趾溃疡。在冬季时需注意保暖，每天坚持用温水泡手，但要禁用热水袋，其会使患者出现烫伤[3]。结合患者具体情况，选择合适的运动，应在餐后1小时运动，同时注意血糖的监测。此外，要严格戒烟戒酒，烟和酒精会使血管收缩导致雷诺综合征病情的加重。雷诺综合征发病具有突然性，当发作的时候，患者需保持卧床，将室温控制在22℃-24℃。

3.2 糖尿病患者教育 对患者就糖尿病的发病原因、主要表现、常用治疗方法以及可能出现的并发症或危害以及处理方法进行健康宣教，特别是低血糖的识别和处置路径，让患者对自己的病情有更好的了解。糖尿病的护理门诊在征得患者同意后即可将其纳入全程健康管理的范围。发放书面宣教资料及组织糖尿病俱乐部行同伴支持教育。糖尿病专科护士将患者加入微信糖尿病健康管理群，每周定期发送相关疾病科普知识，并及时提供在线答疑。每月一次面诊并给予个体化精准的护理指导。

3.3 血糖监测护理 对于糖尿病患者而言，血糖是重要监测指标之一。有研究显示：应用血糖仪测定的血糖水平是稳定可靠的[3]。采用精确度较高的检验方法对血糖值进行测定十分重要。在实际应用中应避免以下干扰因素：①末梢穿刺取血时，使血液自行流出，避免为取血对指端产生过度挤压，使组织间液混入血滴中，从而导致血标本稀释，测得的数值偏低。②在进行血糖测定时，如果患者同时在进行输液，则可从输液的侧指端进行采血。③在做血糖监测前确认血糖仪机器是符合ISO15197标准并与血糖试纸相匹配。④注意不要使用过期血糖试纸，在阴凉、干燥的地方储存试纸，阳光不要直射，也不可将其冷藏保存。试纸在使用前尽量不要拆开包装，避免将其暴露于空气中。如果试纸与空气和水分接触会使得检测结果不准确[5]。⑤血糖仪在温度为10℃-40℃，湿度为20%-80%的环境下可以正常使用，因此，要避免过冷或过热、过高湿度的环境，以免影响血糖的正常数值[4]。⑥当使用同一种血糖仪和同一型号的试纸时，应使用同一种消毒剂，避免对结果造成影响。建议使用75%的酒精作为常规的消毒剂。⑦在采血时，如果所采取患者的血液量不足，则必须更换试纸，以增加检测结果的准确性。此外，在临床中发现血糖的水平、指端皮肤情况、平均动脉压、红细胞压积等均会对末梢血糖值造成一定影响。本病例患者由于情绪激动，突然由炎热环境进入到空调间，思维惯性导致对凉爽的极度渴望而忽略了不易觉察的温度骤降对疾病的影响。双手接触冰柜中的瓶装水，使得双手指端遇冷，外加有类风湿性关节炎病史可能诱发雷诺综合征，使得测得的血糖数据不能真实反映病人的实际血糖水平[5]。动态血糖监测的原理为置于皮下葡萄糖感应器中含有的葡萄糖氧化酶与皮下组织间液的葡萄糖发生化学反应所产生的电信号，再由葡萄糖转换器发射到分析软件，再转换成血糖值。动态血糖监测与毛细血管测定值相比较误差较小。但由于其影响因素多，餐后血糖波动大，组织间液中的葡萄糖浓度存在延迟性，有待扩大样本量进行更深入的研究来证实其可行性。通过对患者的密切观察，确定患者指端由苍白至青紫直至恢复红润需要20-30分钟，在糖尿病专科护理诊室可以通过简易监测血氧饱和度达95%以上，在其肢端温度恢复时测得的数据能真实反映血糖情况。该患者在血糖监测时，要特别注意观察指端皮肤温度和颜色，以测得正确的数据。在时间的控制方面不用太严格。

3.4 饮食护理 根据中医辨证施膳。本病例患者属于气阴亏虚，可食用羊肉枸杞粥予以调理。根据患者理想的体重和劳动强度来确定每日的摄取量。确定患者全天食物交换份数，查找各类食物的相应份数，但只能与相同类别进行互换。再依据患者的进食喜好去制定食谱。红薯、土豆、山药、芋头、藕、苹果等营养成分与主食类相近，不能与蔬菜水果交换，应与谷薯类主食互换[6]。

3.5 用药护理 雷诺综合征在中医属于脉痹，脉阻气淤，外阴寒邪是导致该病的发生原因[7-8]。给予当归、柴胡、附子、白芍、桃仁、桂枝、黄芪、干姜等用水煎服后，滤汁0.1-0.15L，分早晚两次服用，可以起到活血化瘀、止痛散结、补肾温阳等功效，缩短病程，减少复发。根据患者的具体用药情况，讲解其所用药物用法、用量、治疗作用与不良反应，药物相互间的影响和特殊注意事项。禁止使用加重病情的药物。本病例口服二甲双胍与阿卡波糖属于不易引起低血糖的药物，两者联用引起真性低血糖时应口服葡萄糖片以纠正低血糖[7]。强的松小剂量口服对血糖的影响很小，但极小剂量也可能引起血糖值升高。在治疗期间如果发生药物漏服，应根据血糖情况及距离下一餐服药间隔时间等具体情况咨询医生后再做决定。患者更改治疗时可以设置服药提醒，进而提高服药的依从性[9]。

3.6 心理护理 ①通过患者的叙述，引导患者，使患者重点描述什么是负面情绪以及负面情绪的源头。了解患者生活中的困难后，分离人与问题，使问题更加具体化。②依据叙事所收集的资料，找出有积极性的、有意义的事情使患者自信度提高，有助于深度剖析患者的感情，剖析其负面情绪，并在护理人员的帮助下找出合适患者本身的方案，使患者有更加积极的人生观。③在现实护理中，让患者的家人全程旁听，可以加深家属对患者病情的了解，同时在护理中要注重给予患者信心和鼓励。④在患者康复离院后，采用电话或短信、微信回访的方式对患者进行延续的护理[10-12]。

4 护理效果

4.1 症状缓解 经护理治疗后，该患者临床的多项症状缓解所需的时间明显缩短。手指苍白、变紫、变红时间由护理前的5d缩短为3d；疼痛缓解时间从护理前的6d缩短为4d；麻木缓解的时间也从护理前的6d缩短为4d。

4.2 临床指标改善 收缩期时的动脉血流峰值从护理前的32.49cm/s升高到护理后的42.88cm/s；全血高切黏度从护理前的4.42mPa·s降低为护理后的3.66mPa·s；全血中切黏度由护理前的5.96mPa·s降低为护理后的5.01mPa·s；全血低切黏度由护理前的10.38mPa·s降低为护理后的9.43mPa·s；红细胞聚集指数由护理前的2.51降低为护理后的2.33；红细胞刚性指数由护理前的4.89降低为护理后的4.22；红细胞变性指数由护理前的0.75升高为护理后的1.34。

5 小结

通过本例患者的护理得出，进行准确有效的血糖检测，有助于对患者的病情进行准确的判断。血糖监测结果若不准确，就可能会出现误诊误治。血糖监测时还需要全面综合评估患者的病情、用药、心理等因素，特别是遇见数据与病症不相符时，医务人员需要多问一个为什么，用批判的思维去分析解决问题。结合本病例，若不是医护联合精准判断病情，则可能按低血糖处置，这将造成患者血糖大幅度波动，增加发生心脑血管意外的风险。我院设立的糖尿病医护专病联合门诊，为患者提供医护密切合作，协同治疗和管理，及时调整药物治疗方案和生活方式干预，全面评估病情和治疗效果[8]，既提升了社区糖尿病的诊疗护理能力，也使患者的自我管理能力有了进一步的提高，确保了诊疗的安全。