地黄饮子加减治疗中风后遗症的进展分析

孙云华（天津市北辰区双口镇社区卫生服务中心,天津 300401）

中风（脑卒中）是脑部血管梗死或突然出血导致的血液循环障碍，临床将其分为出血性卒中与缺血性卒中，前者包括蛛网膜下腔出血及脑出血，后者主要为脑梗死[1]。中风以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜、言语不利等为临床特征，且作为临床常见、高发疾病之一，具有极高的致残率及致死率[2]。据统计，近年来随着医疗水平的提升，中风患者死亡率得到控制，但致残率依旧居高不下，其中约80%的患者在抢救后存在不同程度的功能障碍，临床将其称为“中风后遗症”，为降低患者及其家属经济负担及心理压力，促进其机体各功能及生活质量恢复，需及早采取合理方案进行治疗。

1 中风临床症状及发病率

中风是气血逆乱所致的风、火、痰、瘀痹阻脑脉或血溢脑脉之外的一种急重症，包括现代医学诊断的脑出血、脑血栓、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等多种疾病。中风急性期过后患者依旧存在偏瘫、语言障碍、吞咽障碍、肢体麻木、手指震颤等症状，临床将其称为中风后遗症[3]。

据调查显示[4]，中风每年发病率为200/10万，存活患者中有75%致残，5年内复发率高达41%。近年随着我国居民生活及饮食结构的变化，人口老龄化速度的加快，中风发生率持续升高且趋于年轻化。中风作为老年人常见、多发疾病之一，多见于60岁以上人群，且发病率随着年龄增长而增高，其中男性发病率高于女性，冬季、秋季发病率高于春季、夏季。

2 中风的病因及病机

中风是内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中等导致阴阳失调、气血失和，致使机体内气血逆乱直冲犯脑，对脑组织内脉络造成损伤，出现脑脉痹阻或血溢于脑脉等情况，并引起一系列临床症状。

内伤积损是患者既往存在阴亏血虚等情况，加之年老体衰，导致体内经络无法得到有效滋养，随着时间延长诱发中风；劳欲过度包括烦劳过度、房事不节等；饮食不节是患者在生活中长期摄入肥甘厚味、辛香炙煿类食物，且存在饮酒过度等情况；情志所伤是五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体养盛所致；气虚邪中为气血不足、脉络空虚、风邪入侵、痰湿素盛所致[5]。

中风病位在脑，与肝脏、肾脏密切相关，病因为风（肝风、外风）、火（肝火、心火）、痰（风痰、湿痰）、瘀（血瘀）、气（气逆、气滞），病理性质为本虚标实。

中风患者经抢救进入恢复期及后遗症期后多伴随出现半身不遂、言语不利、失语、情志异常等后遗症，该病根本在于脏腑亏虚，随着病程时间延长中风所致病理因素停留在体内，导致气血、静脉受损，因此病理基础为本虚标实[6]。本虚为疾病的主导，主要表现为气虚、阴虚，其次为阳虚、血虚，标实为兼夹标邪。

3 中风各个阶段的临床表现及中医辨证分型

中风患者先兆期可出现阵发性眩晕症状，在疾病发作时可出现偏身麻木、软瘫等情况；中风患者卒中期可出现半身不遂、口角㖞斜、偏身麻木、神志恍惚等症状；中风患者恢复期可出现语言不利、口眼㖞斜、精神及智力障碍等情况；中风患者后遗症期临床表现与恢复期一致，但后遗症期治疗难度较大[7]。

中风患者中医辨证分型主要根据患者临床症状进行：①气虚血瘀型者主症为肢软无力、偏枯不用、面色萎黄、神疲乏力等，次症为口舌㖞斜、纳少、便溏、语言不利，舌脉为舌紫暗或有瘀斑、苔白、脉细涩或重按无力。②阴虚阳亢型者主症为半身不遂、患肢强痉、僵硬、拘挛等，次症为头晕头痛、颜面潮红、耳鸣如蝉、烦躁不安等，舌脉为舌红苔黄，脉弦有力。③风痰阻络型者主症为舌强语蹇、语言困难、吞咽困难等，次症为痰多痰稠、咳吐不利等，舌脉为舌红或暗、苔白腻或黄腻、脉弦滑。④肾虚精亏型者主症为腰膝酸软无力、心悸气短等，次症为二便失禁、头昏眼花、舌体瘦小或卷等，舌脉为苔白、脉沉细。

4 地黄饮子方义解析

地黄饮子作为古代经典名方之一，首次出现在《黄帝素问宣明论方》中，书中记载地黄饮子可应用在肾之阴阳两虚、痰浊蒙蔽清窍所致的喑痱证治疗中[8]。喑痱证为肾阴、肾阳亏虚所致，以舌强不能语、足废不能用等为临床表现，因此在治疗中根据中医异病同治的原理，可根据患者实际病情选择地黄饮子进行治疗。

地黄饮子为补益剂，具有滋肾阴，补肾阳，开窍化痰之功效，其中包括：①熟地黄、山茱萸等补肾阴、填肾精类药物，包括麦冬、五味子、石斛等滋阴补肾类药物；②肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂等温养肾阳类药物；③远志、茯苓、石菖蒲等开窍化痰类药物；④薄荷等解郁开窍类药物；⑤生姜、大枣等调和诸药、调和阴阳气血类药物，且在实际应用过程中需根据患者伴随症状加减进行治疗，达到提高方剂针对性、合理性的目的[9]。

5 地黄饮子加减治疗中风后遗症

中风以“厥”、“偏枯”、“仆击”等命名而载源于《内经》，中医防治中风的理论源远流长，历代医家对中风均有研究，且对改变病因、病机、治疗方法等有不同见解。汉唐认为中风为外因所致，其中张仲景提出“络脉空虚”理论；金元认为中风为内因所致，到达明清张景岳倡导“积损为颓”的“非风论”，叶天士认为是“内虚阳气变动”，王清任则提出“亏损元气”等观点[10]。

既往临床多选择西药根据诱发原因对中风后遗症进行治疗，但抗血小板聚集、抗凝类药物均可增加出血风险，神经保护类药物虽可缩小梗死面积，继而改善患者临床功能及预后，但并不会转化为临床疗效，且确切有效的神经保护药还很少。中医治疗各类疾病中注重整体疗效及安全性，具有多成分、多靶点的优势，多年来中药单品、复方制剂被广泛应用在中风后遗症治疗中，且临床证实可改善中风患者的临床症状。

中风后语言障碍主要表现为中风患者发病抢救后神志清醒，但对语言的理解及表达能力丧失，病情较轻者出现舌蹇语涩等症状，病情严重者出现失声。中医认为五脏之精皆上荣于脑，在中风发作后患者精气虚损，无法上承便可出现喑哑失语等症状，因此治疗需选择补肾滋阴、开音利窍类药物。地黄饮子方剂中含有熟地黄、山茱萸等补肾阴、填肾精类药物，麦冬、五味子、石斛等滋阴补肾类药物，肉苁蓉、巴戟天、附子、肉桂等温养肾阳类药物，针对瘀血明显者佐以乌梢蛇、全蝎等药物，针对气虚者佐以党参、黄芪等药物，针对腹胀者佐以砂仁、厚朴等药物，针对呃逆不止佐以沉香、代赭石等药物，针对恶心呕吐者佐以法半夏、竹茹等药物[11]。

中风后吞咽障碍主要表现为进食困难、饮水困难等，随着病情加重可出现营养不良、吸入性肺炎等并发症，严重时威胁患者生命。中医认为中风本虚标实，是痰火气血逆行所致的咽喉闭阻，导致患者喉窍壅塞不通，从而引起吞咽困难。地黄饮子方剂可在补肾益气的同时发挥豁痰开咽等功效，继而改善中风后吞咽障碍患者病情，针对上肢偏瘫患者佐以桂枝、桑枝等药物，针对下肢软弱者佐以桑寄生、牛膝等药物[12]。

中风后智力障碍主要表现为健忘、不识家人、计算力差、定向力障碍、认知障碍等，严重时出现脑血管病性痴呆，对患者生活质量有严重影响。中医认为“肾藏精、精生髓脑为髓之海”，“肾气通于脑”，中风后遗症为肾精亏虚、脑髓失充所致，因此在治疗过程中需根据中医辨证论治原则，采取补肾填精、益髓健脑的方剂。地黄饮子方剂中石菖蒲、远志等具有开窍化痰益脑的功效，若治疗中患者存在口干、五心烦热、舌红少苔等阴虚症状可佐以生地黄、龟版、女贞子、旱莲草等药物；若存在手足不温或发凉、舌质淡苔白、脉沉弱等阳虚明显症状可佐以制附子、肉桂；若存在体胖大、苔白腻等痰盛呆钝症状可佐以白术、茯苓、郁金等药物；若存在少气无力、脉细弱等气虚明显症状可佐以黄芪、党参，若存在瘀点瘀斑等症状可佐以丹参、川芎等药物。

中风后其他后遗症：中风病机复杂、症状多样，其后遗症复杂多变，肢体运动及感觉障碍者可出现偏瘫、冷热不知等症状，认知及精神障碍中可出现精神萎靡、郁郁寡欢等症状，在治疗中可根据其实际情况在地黄饮子基础方剂中进行加减治疗。

6 地黄饮子方解

地黄饮子标准方剂：熟地黄30g、巴戟天30g、山茱萸30g、肉苁蓉30g、附子30g、石斛30g、五味子30g、肉桂30g、茯苓30g、麦冬15g、远志15g、石菖蒲15g，将其混合后研末每次服9g，加生姜、大枣、薄荷水煎服，每日1剂。

方解：地黄饮子为治疗肾虚喑痱的主要方剂，其中“喑”指舌强不能言语，“痱”是指足废不能行走。本方证由下元虚衰、阴阳两亏、虚阳上浮、痰浊随之上泛，继而堵塞窍道所致，肾藏精主骨，一旦出现下元虚衰、筋骨失养等情况，可引起筋骨痿软无力，严重者足废不能用；足少阴肾脉夹舌本，肾虚则精气不能上承，痰浊随虚阳上泛堵塞窍道，因此出现舌强而不能言等症状；阴虚内药性发热，虚阳上浮，继而出现口干不欲饮、面赤等症状。地黄饮子方剂中以熟地黄、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天为君药，发挥补肾填精、壮阳补肾等功效；以附子、肉桂、石斛、麦冬、五味子等为臣药，发挥滋阴益胃等功效，助君药滋阴和阳补肾；以石菖蒲、远志、茯苓等为佐药，发挥开窍化痰等功效，生姜、大枣调和诸药，达到标本兼顾、阴阳并补、上下同治的目的。

7 地黄饮子治疗中风后遗症的现代医学原理

7.1 抑制细胞氧化或凋亡 脑组织缺氧时会发生氧自由基及脂质过氧化反应，导致神经元损伤，亦可促使神经细胞凋亡，对脑组织造成不可逆损伤。有学者研究发现[13]，地黄饮子可提高脑梗死患者脑组织中的微血管密度及血管内皮生长因子含量，促进血管内皮细胞增殖及分化，达到减轻脑组织损伤的目的。

7.2 促进神经元增殖、分化 脑缺血发生时，因供血障碍可导致脑组织缺血、缺氧、坏死并丧失功能，经对照治疗发现，干预后地黄饮子治疗组海马区基质细胞衍生因子、脑源性神经营养因子含量较高，其中脑源性神经营养因子可激活大脑内神经生长因子受体信号的传导，继而促进细胞增殖、分化，在减轻脑组织损伤的同时，保护神经元功能；其次有学者经体外研究发现[14]，地黄饮子可激活Notch信号通路，并引起星形胶质细胞向神经元转化，促进损伤神经元修复及再生，达到缓解脑卒中患者病情的目的。

7.3 单味药研究 熟地黄所含的地黄多糖参与维持机体稳定并具有明显的抗肿瘤作用，能诱导体内的免疫细胞增殖，增强其对肿瘤细胞的杀伤能力，亦可加快机体各功能恢复速度。巴戟天中含有大黄素甲醚、甲基异茜草素、蒽酮类等成分，可提高机体记忆、学习能力，能增加机体肾上腺含量，发挥抗应激反应的目的。山茱萸中含有多糖、萜类、环烯醚萜、有机酸及各种脂类等活性成分，通过增强机体的抗应激能力，可提高患者耐缺氧、抗疲劳能力及记忆力；其次该药物可提高红细胞中SOD活性，对抗脂质过氧化；此外山茱萸中醇提物还有降血脂作用，可降低血清甘油三酯、胆固醇的含量，抗动脉硬化，达到改善脑卒中患者病情的目的。

肉苁蓉中含有氨基酸、糖类等成分，除具有补肾壮阳、润肠通便等作用外，还具有抗疲劳、抗衰老、增强机体免疫力及记忆力等作用，可有效缓解脑卒中后认知障碍。附子中含有多种生物碱，不仅可扩张血管增加血流量，亦可改善机体微循环状态，增加脑组织血流量，促进损伤的神经细胞恢复。石斛具有调理阴阳的双向作用；五味子可增强心血管功能，通过舒张血管可提高心肌细胞、心脏小血管的活性，达到改善心肌营养及功能的目的，亦可减低机体血压，减少血管压力；肉桂可舒张血管平滑肌，在扩张外周血管的同时，降低机体血压；茯苓中的水提取物可增强心肌收缩能力，亦可增快心率，达到改善心血管系统的目的；麦冬可减少氧自由基，降低炎症因子对血管内皮组织的损伤；远志中含有三萜皂苷类、寡糖酯、哐山酮类等成分，可下调iNOS、nNOS的表达改善患者的神经缺损情况，延缓其神经元的凋亡，亦可上调血管性痴呆患者胆碱能环路中的ChAT水平，改善其学习、记忆功能。石菖蒲中含有细辛醚、生物碱类、氨基酸、多糖类等成分，可快速穿透血脑屏障，能通过能量代谢、兴奋毒性、氧化应激、炎症因子等方面改善脑缺血引起的各种损伤[15-16]。

8 小结及展望

本文就地黄饮子加减治疗中风后遗症的相关内容进行论述，发现地黄饮子对多种中风后遗症均有理想价值，但实际应用过程中要遵循“一人一方”的原则，根据患者临床症状对地黄饮子进行随证加减，其中阴虚火旺型者可减掉附子、肉桂等温养肾阳类药物，增加知母、生地等滋阴降火类药物；肝阳偏亢型可增加龟板、赭石等滋阴潜阳药物，此外可将地黄饮子与头针、体针、舌针、穴位贴敷等方法联合进行治疗，达到缓解中风后遗症患者病情的目的。