陈宝贵教授调治肝病证候的用药经验

刘森，寇子祥，陈宝贵

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市武清区中医医院专家门诊，天津 301700）

0 引言

陈宝贵教授是全国名中医，国务院特殊津贴专家，博士生导师，中国中医科学院传承博士后合作导师，对于调治肝病有着独特的见解及丰富的用药经验。肝的生理功能正如《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本，魂之居也；其华在爪，其充在筋，以生血气”所言，故而肝的生理机能出现问题，则证候丛生。陈教授认为在临床杂病之中，与肝相关的证候常常占据主导地位，肝病证候纷繁，病机混杂，若以主要病机辨证，可分为虚实两类，实与虚的病机常互相联系，分辨孰轻孰重需细察体会。对于肝实与肝虚，以平衡肝的生理功能为调治方法，则可分泻肝法与补肝法。笔者有幸跟诊学习，现整理陈教授调治肝病的辨证特点、用药经验如下，与同道分享。

1 泻肝

1.1 疏肝解郁

肝郁气滞证，常见临床表现有：情志抑郁，善太息，胸胁、少腹胀满疼痛，走窜不定，或咽部异物感，或甲状腺结节，妇女可见乳房胀痛，月经不调，痛经。舌苔薄白，脉弦。《素问·平人气象论》云：“脏真散于肝，肝藏筋膜之气也”。故肝之为病，肝气不利者常有胸部满闷、胁肋胀痛、噫气不舒等症。陈教授认为胸部满闷者，常因肝气上逆，气机不畅。胁肋胀痛者，常因肝气之横恣。噫气不舒者，常因肝气之滞。且病情轻重与情绪变化关系密切，《黄帝内经太素·九气》注“若纵志放情，怒以气上伤魂，魂伤肝伤也……若忧悲气消亦伤于魂，魂伤肝伤也”[1]。陈教授以疏肝理气为法则，治疗时根据气滞的部位与程度选择适当的方药组合，例如柴胡舒肝散、越鞠丸、逍遥散、半夏厚朴汤等化裁加减，常用药有：柴胡、香附、川芎、郁金、乌药、小茴香、川楝子、陈皮、青皮、沉香等。

《灵枢·邪气脏腑病形篇》对此论述道：“有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝”。气滞多兼加血瘀，血瘀亦致气滞，气血相互影响，且肝为血脏，故常气病及血。故临床中组方除理气药外常加以理血化瘀之品，如川芎、桃仁、红花、赤芍。陈教授根据病情酌加龙骨牡蛎，补气之黄芪，治疗效果更佳。龙骨牡蛎可敛肝郁，且有开通之性，对于肝气横逆者，可起到良好的药效。理气剂中加入少量补气之黄芪，可振奋气机，增加理气药之功效。气郁血郁或气滞血瘀者常用药有柴胡、香附、郁金、沉香、苏梗、川芎、丹皮、桃仁、泽兰、乌药。气滞较重时或可增用青皮、槟榔、木香、大腹皮等。

1.2 清肝泻火

肝郁，郁久有化火之势，肝郁化火者，《本草求真·脏腑病症主药》云“是犹木之值于风感厥厥动摇，日久必有摧折之势，不治不足以制其暴也”[2]。气滞者，常伴痰浊，郁火与痰浊共同作用，临床表现有：胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，胸胁闷胀，善太息，头晕目眩，口苦，呕恶，舌淡红或红，苔白腻或黄滑，脉弦缓或数。治疗当清化痰热，和胃降逆。可选用黄连温胆汤加减。陈教授认为风痰兼具者，当兼而治之，可加用青皮、沉香、郁金等理气豁痰药。

肝胆疏泄不利，有成湿热实火之弊。对于肝胆湿热实火，肝经湿热下注证，临床表现有：阴肿，阴痒，阴汗，小便淋浊，或妇女带下黄臭等，舌苔黄腻，脉弦数有力。治疗当清泻肝胆实火。可选用龙胆泻肝汤加减，龙胆大苦大寒，既泻肝胆实火，又利肝胆湿热，切中病机，是为君药。

肝火炽盛证者，气逆动火或气火上炎者，常见临床表现有：头晕胀痛，面红目赤，咽痛、口舌生疮、耳鸣作堵、目赤肿痛，或有眉棱骨痛者耳鸣，性情急躁，烦满胁胀、胁痛等，舌红苔黄，脉弦数。肝气过盛，肝火上炎，当清热凉肝，能泻肝经实火，直折火势，可选用龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸等方剂。宜用青黛、女贞子、龙胆、青蒿、前胡、芦荟、羌活、钩藤、川芎、当归、薄荷等。脾肺肝正常状态下，可互相制约影响，因此肝火上炎之势炽盛的同时常伴见一些脾虚肺弱之证，当酌情增用补肺养脾之品。

2 补肝

肝开窍于目，肝血虚或肝阴虚者可见眼干，眼涩，视物模糊，或夜盲等眼部症状。肝藏血，因此肝血虚的妇女常见月经量少色淡，甚则闭经，爪甲不荣，面白无华，治则当以滋补肝血为主。肝阴虚者，于更年期妇女等常见五心烦热、潮热盗汗等症，治则当以柔肝滋肾，育阴潜阳。阴虚阳亢，肝风内动者，上犯脑窍，则有头痛、眩晕、烦躁失眠等症，肝风走窜四肢，经络牵扯，则又有肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动，皮肤瘙痒，或有难以言明的肢体疼痛麻木，例如《医学衷中参西录·曲直汤》中有一典型案例：“肝虚可令人腿疼……曾治一人，年三十许，当大怒之后，渐觉腿疼，日甚一日，两月后，卧床不能转侧。医者因其得之恼怒之余，皆用舒肝理气之药，病转加剧。后愚诊视，其左脉甚微弱，自言凡疼甚之处皆热。因恍悟内经谓‘过怒则伤肝’，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤，则虚弱随之，故其脉象如斯也。其所以腿疼且觉热者，因肝主疏泄……气血凝滞，而作热作疼，所以热剧之处，疼亦剧也”[3]。临床常见肝虚兼加其他脏腑经络气血病理之征象。滋补肝脏之方有：一贯煎、六味地黄丸等。常用药有:黄精、地黄、沙参、麦冬、山茱萸、白芍、乌梅、阿胶、野菊花、杜仲、枸杞、天麻、当归、牛膝、肉苁蓉等。

3 常用药

3.1 龙骨与牡蛎

陈教授认为用龙骨、牡蛎可敛肝火，治疗肝气横逆，且认为龙骨、牡蛎性虽收涩，而实有开通之力。两药合用者，最经典莫过于张仲景之桂枝龙骨牡蛎汤、柴胡龙骨牡蛎汤诸方。《神农本草经》载龙骨“味甘，平。主心腹鬼注，精物老魁，咳逆，泄利脓血，女子漏下症瘕坚结，小儿热气惊痫”；载牡蛎“味咸，平。主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓鼠瘘，女子带下赤白。久服，强骨节、杀邪气、延年”。对于历代医家合用此两味药的记载卷帙浩繁，近代张锡纯所创之十全育真汤、既济汤、来复汤等等多种自拟方中也均有龙骨与牡蛎。张锡纯有论云“龙骨、牡蛎最能摄血之本源……二药并用，能使血之未离经者，永安其宅，血之已离经者，尽化其滞”[3]。《灵枢·本神篇》“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”。肝为阴脏，主藏血，龙骨与牡蛎可以安血之宅，并化血气之滞，妙用无穷。

3.2 山茱萸

陈教授临床善用山茱萸，认为其气温主补，味酸主收，虽为涩剂，既能敛汗，又善开通，因此肝虚者服用效果尤显。《神农本草经》谓“山茱萸主心下邪气、寒热、温中、逐寒湿痹”，张锡纯谓 “萸肉不但酸敛，而更善开通可知……盖萸肉得木气最厚，酸敛之中大具条畅之性，故善于治脱，尤善于开痹也”[3]。肝肾同源，山茱萸入肝肾二经，可滋补肝肾，益其源，使闭者通，利者止。《本草思辨录》载其“二月开花，一交冬令，即便结实，是全禀厥阴木气。而实酸温，足以温肝祛风宣窍，故又治鼻塞耳聋目黄面疱。其色紫赤，兼入心包，且秉风木疏荡之姿，汗为心液，焉得不溱溱以出汗”[4]。可知山茱萸还可治疗鼻塞耳聋五官病症，还可发汗透邪。虽一家之言，可资借鉴。选用山茱萸药材时当舍去陈旧、肉少者。

3.3 当归

陈教授认为当归既能活血以祛风，缓肝急，又能生血以补虚，于理血药中增入生血之品，可化血分之滞，血行而风灭。张锡纯云：“当归者，以肝为藏血之脏，既补其气，又欲补其血也。且当归味甘多液，固善生血，而性温味又兼辛，实又能调和气分也”[3]。《本草别录》载其“味辛，大温，无毒。主温中，止痛，除客血内塞，中风痓，汗不出，湿痹，中恶，客气虚冷，补五脏，生肌肉”[5]。当归可与山茱萸并用，补养而不伤，以治肝虚。以王清任活血祛瘀之法，将桃仁与当归合用，可去瘀而通壅。

3.4 沉香与郁金

陈教授认为沉香平肝下气而坠痰涎，降而能升，且可暖精助阳温中，《神农本草经疏》记载郁金“禀天令清凉之气，而兼得土中金火之味，故其味辛苦，其气寒而无毒。洁古论气味俱薄，阴也，降也，入酒亦能升。入心、肝、胃三经，故治血积。气降而和，则血凝者散，故主生肌止血……其性轻扬，能开郁滞，故为调逆气，行瘀血之要药”[6]。现代研究认为郁金具有调节神经递质、抑制神经炎症、保护神经元、调节神经内分泌、抗血栓等作用[7]。陈教授将沉香与郁金合用，疏肝郁，降气逆。对于失眠或气机不畅的患者，沉香与郁金合用常能够取得较好的疗效。

3.5 黄精

《名医别录》载黄精“味甘，平，无毒。主补中益气，除风湿，安五脏。久服轻身、延年、不饥”[5]。陈教授认为黄精润养精血，填精髓，助筋骨，且禀土之精气而生，对于肝炎患者，食欲不佳，肝虚诸症，可用当归与黄精相伍，尤为适用。现代医学表明黄精多糖主要通过抗氧化来对力竭训练导致的肝损伤、酒精性肝损伤和CCl4诱导的肝损伤发挥一定的保护作用[8]。

4 典型医案

李某，女，49 岁，初诊症见：两侧胁肋胀痛，走窜不定，乳房时有胀痛，月经不调，情志抑郁，善太息，入睡困难，夜寐不宁。面色不荣，舌色淡暗，脉弦滑。辨证为：肝郁气滞兼肝血虚证。处方予：柴胡10g，当归10g，赤芍10g，茯苓10g，沉香3g，郁金10g，郁李仁15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，合欢皮15g，炒酸枣仁15g，丹参30g，甘草10g，14 剂，水煎服。二诊时，患者失眠症状以及乳房胀痛症状较前改善，两侧胁肋仍时有胀痛，诉有拘急收紧感，于前方基础增加延胡索10g，川楝子10 克，柴胡增量至20g，又14 剂。三诊四诊时，患者诉胁肋胀痛较前明显减轻，观其面色和润，已无初诊时的抑郁面容，舌淡红，脉弦缓，分别予二诊处方14 剂。五诊诉已无胁肋胀痛、无乳房胀痛，病得痊愈。陈教授每次诊疗这位患者的过程中均温言细语相劝解，努力疏导患者情绪，或以长辈身份作棒喝语加以引导。按：本病案属于典型的肝郁气滞证，兼加有肝血亏虚，治疗以疏肝解郁为主，补养肝血为辅，方由柴胡疏肝散化裁而来，陈教授以柴胡、川楝子疏肝理气、行气止痛，赤芍入肝经血分，可化瘀止痛，当归活血通经，沉香、郁金调畅气机、止痛，兼入血安神，茯苓补益心脾、宁心安神，龙骨、牡蛎镇惊安神，合欢皮解郁安神，酸枣仁养心补肝，丹参活血祛瘀止痛除烦，延胡索能行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛，甘草调和诸药。纵观全方，配伍得当，共奏疏肝解郁之功。患者共服56 剂而愈。

5 小结

陈教授临床治疗杂病，除了以中药治疗以外，常给患者进行心理疏导，善言相劝，嘱咐患者养成规律的生活习惯，保持良好的心态，摒除经历中痛苦的体验，积极乐观地面对生活，多进行户外活动，有时还会根据患者的工作性质替患者想出合适的锻炼方式。陈教授认为情志疏导对于肝的调治也是非常重要的环节，而中药药物调治肝的方法如果细分，可分为舒肝、疏肝、柔肝、清肝、镇肝、温肝、缓肝、滋补肝阴、散肝等。本文仅以病机虚实为切入点，从补肝与泻肝角度粗论陈宝贵教授治疗肝脏病证的经验，有不详尽之处，请同道指正。