室性心动过速中超声心动图对血流动力学监测的应用

李泉润，李春雨

（1.济宁医学院临床医学院,山东 济宁 272000；2.济宁医学院附属医院,山东 济宁 272000）

0 引言

室性心动过速（简称室速）是指由器质性心脏病或病因不明的情况下发生的室性心律失常。病因不明的室速通常称为特发性室速，是指在未明确发现心脏结构或功能异常的患者中发生的室性心律失常[1]。据统计，室速的发生率占所有死亡率的5.6%，每年造成35 万至40 万人死亡[2]。在急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI) 期间持续性室速或心室颤动的发生率约为10.2%。大约85%的室速和室颤发生在急性心肌梗死后的48 小时内[3]。在AMI 后早期及时的、有效的再灌注治疗可以减少室速的发生[4]。随着人民大众生活水平升高，医疗技术的不断进步，患者早期就诊及医疗干预，冠心病患病率呈逐年攀升态势，使得急性心肌梗死、室速的发病率也呈增长之势。经过近几十年来对血流动力学研究的推进，尤其是超声心动图的相关研究进展，使得超声心动图在室速时的血流动力学监测无疑具有重要的作用。

1 室性心动过速的特点

室性早博是指起源于房室结以下的心室肌细胞或浦肯野细胞较窦房结冲动下传提前的一次心室搏动。通常以连续超过3 次的室性早博称为室性心动过速，心室率通常在100-200 次/分之间。室性心动过速可分为单形持续性心动过速、多形持续性心动过速和单形非持续性心动过速及多形非持续性心动过速。非持续室性心动过速是指连续3个及3个以上的室性心律,频率大于100 次/分,在30s 内常可自行终止，典型的非持续室心动过速是短暂的,持续3-10 个室性心律,心室率通常在100-200 次/分之间[5]。持续室性心动过速被认为是持续时间大于30s，通常不能自行转复，发作时间长，明显影响到全身的血流动力学，一般需要立即进行治疗。临床中还存在一些特殊类型室性心动过速，例如无休止性室速、束支折返性心动过速、双向性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速[6]。血流动力学监测的目的是通过对血流动力学指标监测，指导临床决策保证重要组织氧供应和终末器官灌注[7]。

2 血流动力学监测的现状

血流动力学监测在近几十年来有着持久的进展及临床应用，包括从有创到目前的完全无创，各种监测技术在临床工作中发挥了各自的作用。随着现代科技的发展，逐渐出现了许多监测血流动力学的器械与方法，如肺动脉导管检查、多普勒超声心动图检查、脉搏轮廓分析检查等[8]。通过这些设备对血流动力学的监测，给临床医生对危重症病人的识别和及时处置，提供强有力的保障。虽然目前侵入性肺动脉导管检查仍然是血流动力学评估的金标准，但它受到导管侵入所致相关并发症（诸如血肿、气胸、感染等）的限制[9]。目前关于肺动脉导管检查、脉搏轮廓分析已在其他地方已详细提出，本文不再赘述。当前在临床中应用有创性血流动力学监测已明显减少，因此有必要更好的了解无创、微创性血流动力学的监测的措施。

3 生命体征及临床表现对血流动力学的体现

血流动力学最初是通过使用听诊器、血压计等记录心率、收缩压、舒张压来监测血流动力学，这也是最方便的监测方法，逐渐出现了连续监测的心电监护仪。这些经典且常用的无创血流动力学监测方式所得临床结果通常被称为常规生命体征，也是许多床边诊断所必备的检查[10]。以上对血流动力学监测具有明显局限性[9]，如对危重患者心输出量、循环血容量评估是不可靠的[11-12]。

在当今各种医疗器械发达的时代，医生对于患者体格检查仍不可忽视，医疗器械仍不可替代体格检查，往往最重要的、最及时的病情来自体格检查[13]。体格检查可以给医生提供疾病诊断、处理病情的提示信息。血流动力学不稳定的患者，机体脏器的供血定然会存在各异的低灌注表现，如肾脏供血减少，最明显表现为尿量减少；皮肤供血减少，四肢湿冷、颜色改变；颅脑供血减少，神志精神改变，烦躁、昏迷等。

4 超声心动图对血流动力学的监测

随着超声心动图在临床中广泛的应用，逐渐发现一些超声心动图检查结果可以反映血流动力学。在临床中血流动力学改变多由以下三种情况引起：血容量减少、心肌功能下降、周围血管因素[9]。超声心动图实时性、无创性监测血流动力学的技术，是测量心脏结构、心功能最常用的检测方法,故有些学者形象的看作超声心动图是21 世纪的临床医生的听诊器。

4.1 经胸超声心动图检查

近几年研究表明[14]，经胸超声心动图也可以评估血流动力学，使用标准的经胸超声心动图操作测出每搏输出量，然后每搏输出量和心率的乘积得到心输出量。临床中测量每搏输出量一般有两种方法。第一种为容积法：通过估计舒张末期心室容量和收缩末期心室容量来计算。第二种方法为应用多普勒技术，通过血流速度时间积分可以计算出血管内血流速度，流速反应血液在收缩期的流动距离，再和左心室流出道的横截面积相乘即可。同时此项检查还可以提供心肌收缩功能、舒张功能、心脏各腔及大血管直径、瓣膜返流速度、压力梯度问题、射血分数、体内容量评估等。此检查具有明显的优势，如完全无创、可反复检查及患者心理易接受等，但也存在不足之处，首先，它不能准确测量高血流速度，因为这种技术存在一个血流速度高限，临床中除了重度主动脉狭窄、左心室流出道梗阻、高动力循环外，其余很少患者超过这个高限[15]。其次，临床中常遇到超声心动图检查过程遇到的问题也同样存在，如肺气遮挡、体位、器官原发性或继发性病变使得难以获得理想的超声图像。最后，经胸超声心动图不能持续监测血流动力学。在目前大多数研究提出经胸超声心动图能够准确估计心输出量[16]，使得超声心动图在临床中使用率呈增长的趋势。

一项国外关于健康妊娠和非妊娠狒狒经胸超声心动图关于血流动力学的研究[17]，用超声心动图分别测定怀孕和非怀孕狒狒的收缩功能指标和舒张功能指标等相关血流动力学指标，如心率、心输出量、左心室射血分数、舒张期二尖瓣E 峰、舒张期二尖瓣A 峰、E/A 的比值、二尖瓣口舒张期血流频谱E 峰速度与二尖瓣瓣环运动频谱舒张早期峰值速度的比值等指标。将健康怀孕狒狒的血流动力学数据与健康未怀孕狒狒的血流动力学数据进行比较，研究证明了经胸超声心动图在狒狒动物研究中的实用性。在怀孕动物的超声心动图检查与人类孕妇的波形模式和速度对比中，与人类检查结果非常相似。经胸超声心动图在这些动物中的使用意味着在未来的研究中可以更有可能地转化为人类临床中一种有效的监测血流动力学方法。为下一步研究超声心动图对各种疾病血流动力学影响提供了指导性作用。

一项国内针对特发性室速的研究[18-19]，室速患者于发作时及终止时分别给予超声心动图检查，分别测量了心输出量、射血分数、E 波加速时间、E 波减速时间、E 波最大速度、A 波最大速度、室性心动过速时瓣膜返流等情况。从研究中提出：左室特发性室速时，左室舒张功能的改变以快速充盈或以主动松弛为主；右室室速对左室舒张功能无明显影响。还有另外一项国内关于超声心动图对阵发性室性心动过速血流动力学研究中分别测量了窦性心律和阵发性室性心动过速下超声心动图相关数据，研究中提出超声心动图可明显表达阵发性室性心动过速的血流动力学改变情况[20]。

4.2 经食管超声心动图检查

经食管超声心动图是通过食道超声探头测量降主动脉血流速度和降主动脉直径可提供实时估计降主动脉血流量，从而估计心输出量[21-22]。升主动脉与降主动脉比值基本恒定在一定数值范围，心输出量由降主动脉血流值推断，对危重病人的心输出量估计的有效性已得到证实[23-24]。

经食管超声心动图虽可监测血流动力学，但在行此检查要注意其禁忌证，在严重的心律失常、严重心衰、急性心肌梗死、不稳定心绞痛、咽部食管溃疡等不可行此检查。此项技术也有其优点，即检查方式微创、不受胸廓及肺的影响，因此呈像更清晰，测量结果更准确。此技术也存在不足之处：（1）心泵血后在升主动脉分支后的血流分布会受到交感神经张力的变化及人体器官自身调节的影响，而且对于危重症患者还存在血管活性药物应用的影响。（2）对于老年危重症患者还存在动脉顺应性的问题，根据患者特点估计，评估心输出量也存在影响。（3）对于医务操作人员熟练的掌握本项技术也是一项考验，在实际操作中测量降主动脉直径、血流速度存在误差可能。（4）对于危重症患者未行镇静，在操作过程会存在躁动等问题，测量过程探头位置移动，易导致超声探头的信号丢失，需多次重新定位，然而对于镇静患者操作难度明显降低。因此，目前经食管超声心动图估计血流动力学真实改变情况仍存在挑战，但对短期心输出量监测及动态监测提供了可能[22]。经食管超声心动图目前仍多应用于外科手术、重症监护患者中，术中监测血流动力学及指导手术[25-26]，其适应证、应用也在不断发展[27]。

5 小结与展望

对于室性心律失常的患者，行常规心电图及超声心动图检查对于疾病诊断和指导治疗是一种互补的关系，心电图提供了心律失常的诊断，超声心电图提供了血流动力学相关指标，对临床医生提供了指导临床决策的作用。室性心动过速主要引起严重的血流动力学改变，从而导致相应严重的机理改变。因此，对室性心动过速患者实施及时、有效的识别和治疗，进而控制心室率，改善血流动力学，减少心律失常引发的机体损伤有着重要作用。虽然传统的侵入性血流动力学监测指标准确性较高，但在有创性带来诸多并发症的影响、没有涉及到关于心室肌收缩舒张或瓣膜反流等提示的弊端，超声心动图可以提供传统侵入性血流动力学监测所缺乏的部分及监测结果几乎接近侵入性血流动力学的准确性，超声心动图便成为了重要的床边监测设施[28]。超声心动图监测技术现已成为临床医生诊断和治疗不可或缺的监测技术。

在心脏专科、急诊科、重症监护室等临床科室，目前有“三大能力”显得尤为重要。三大能力即是对行超声心动图检查的能力、超声心动图结果判读的能力，对超声心动图结果转化为血流动力学的病情的识别的能力。一个更全面的诊断可以实现更高水平的救治能力，血流动力学监测和评估可为患者的治疗获益。在临床中出现的各种心律失常，尤其对于血流动力学不稳定的患者，其临床数据的获取难度较大，针对目前的研究还需要多中心、大样本的数据收集、分析，争取尽早让心律失常的患者在超声心动图对血流动力学监测中受益。