抗菌药物不合理应用的相关影响因素及干预措施现状分析

裴训（天津市第一中心医院,天津 300192）

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性的药物，常见的包括青霉素类、碳青霉烯类、头孢菌素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等，上述药物均具有独特优势，能从不同作用机制下发挥抗菌效果，以加快病原菌清除，促进病情好转[1-2]。但每种抗菌药物的作用机制、抗菌谱及药物代谢存在较大差异，临床使用过程中需要依据感染病原菌情况选取适宜的抗菌药物，并制定合理的给药方案，才能取得良好的疗效，并减少药物不良反应发生。而随着抗菌药物的广泛应用，诸多不合理用药现象日益增多，不仅难以取得理想的抗菌效果，还可促使病原菌耐药性不断增强，影响抗菌药物敏感性[3-4]。因此，及时了解影响抗菌药物不合理应用的相关因素，并针对性予以相应干预，对促进临床合理用药尤为重要。本文就抗菌药物不合理应用情况、影响因素以及相应干预措施展开综述。

1 抗菌药物不合理用药现象

目前，临床可供选用的抗菌药物已多达100多种，且适用范围不断拓宽，使得临床应用愈发广泛。但随之而来的问题也日益增多，如药物选取不当、用法用量不当、适应证不适宜等多种不合理用药情况。

1.1 药物选取不当 临床抗菌药物种类繁多，不同抗菌药物间作用机制、抗菌谱等均存在较大差异，需依据患者病情特点、感染部位等多种信息综合判断，选取适宜的抗菌药物，方可取得理想抗菌效果[5-6]。如小儿支原体肺炎，该病病原菌为肺炎支原体，它是一种介于细菌与病毒间的病原微生物，无细胞壁，故对于作用于细胞壁起效的抗菌药物难以起效，临床需针对其特点选取阿奇霉素等其他抗菌机制的药物，方可加快肺炎支原体清除，减轻肺部损伤。但部分医师在药物选取时未能充分结合患者病情特点，加之自身经验不足、对药物相关知识掌握不熟，使得药物选取不当发生较为频繁。杨静[7]等分析抗菌药物科学化管理长效机制探索及不合理用药的研究显示，某院统计2012-2017年抗菌药物不合理情况，发现药品选择不适宜为常见不合理用药现象，主要表现为未能依据发病群体、病原菌分布特点选取初始抗菌药物。同时，药物选取不当还表现在用药起点较高方面，临床在开具抗菌药物时需从低起点开始，若疗效不佳方可逐层递增，以确保抗菌药物治疗效果。严江[8]等研究分析院内Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物合理用药现状发现，抗菌药物品种选择在院内不合理用药中占比最高，且主要表现为药品选择起点高。

1.2 用法用量不当 用法用量指药物一定时间内服用的数量，其可直接关系到抑菌效果，若使用剂量过小，则难以达到有效抑菌浓度，剂量过大则易引起不良反应，且抗菌药物在体内存在一定时间依赖性，若给药频次不合理也会降低治疗效果。临床常见用法用量不当的药物有头孢替安、左氧氟沙星、氟氯西林等，其中头孢替安由于上市的说明书版本较多，且说明书内用法用量项目存在较大差别，使得临床实际给药时也存在一定差别。为此，国家药监局在2006年进行注射用盐酸头孢替安说明书修正，规范临床用法用量，以减少该药不合理用药发生。李玉琴[9]等分析某二甲医院专项整治前后住院抗菌药物使用情况的研究显示，该院抗菌药物不合理使用现象普遍存在，且原因较多，主要表现在用药指征不明确、用法用量不适宜及遴选药品不适宜等方面，其中用法用量不适宜多为剂量过大或过小，临床还需加强抗菌药物管理，开展专项检查活动，以提高用药合理性。抗菌药物制定给药方案的同时还需考虑药代动力学，如头孢菌素类抗菌药杀菌效果取决于血药浓度大于细菌最低抑制浓度的时间，故应在3-4个半衰期给药1次，方可维持良好抑制效果。

1.3 适应证不适宜 适应证是某一种药物治疗疾病的范围，临床给药时应严格把握适应证，首先需要通过临床检验明确为细菌感染，有条件的可结合细菌分离培养、药敏试验，了解病原菌类型及药物敏感性，方可正确、合理地掌握用药指征，予以适宜抗菌药物治疗。同时，并非所有感染均需要予以抗菌药物，如病毒感染引起的感冒高热、呼吸道感染等，该类患者需及时进行抗病毒治疗，若出现细菌感染征象，方可予以抗菌药物。相较于适应证不适宜，无指征用药更为严重，多出现在手术预防用药中。姚瑶[10]等分析皖南医学院第二附属医院抗菌药物专项整治前后抗菌药物的使用情况，发现无指征用药仍是该院常见不合理用药现象，尤其在手术预防用药方面。《抗菌药物临床应用指导原则》指出，Ⅰ类切口局部无炎症，手术部位无污染，不涉及泌尿生殖、呼吸道等器官，无需预防性给药，故临床还需加大整治力度，促进合理用药。

1.4 联合用药不当 联合用药临床较为常见，目的在于发挥药物协同作用，以扩大抗菌范围，加快感染消退，减少细菌耐药性生成。但联合用药应存在明确指征，选用药物作用机制相同时，作用环节或靶点应存在差异，可从多途径达到治愈效果。作用机制不同时，应具有协同作用，如头孢菌素类通过作用于细菌细胞壁发挥作用，而氨基糖苷类抗拒药物则易穿过受损细胞壁，直接于细菌体内发生作用，两者联合可增强药物效果。同时，临床常规治疗一般两药联用即可，必要时才会出现三、四药联用，联用药物越多，不良反应发生风险越高，临床需慎重考虑。李秀荣[11]等分析6000张抗菌药物处方专项点评及监管措施结果指出，该院门诊抗菌药物使用存在不合理性，常见不合理用药现象为无适应证用药、联合用药不适宜、重复用药等，其中联合用药不适宜占比偏高，临床还需加强抗菌药物管理。

1.5 其他 除上述不合理现象外，临床还存在溶媒选取不当、配伍禁忌、重复给药、给药途径不当等多种不合理现象。而该类现象的存在不仅会降低抗菌效果，损害人体器官，还可造成大量医疗资源浪费，急需临床重点关注。

2 抗菌药物不合理用药影响因素

抗菌药物不合理使用现象较为普遍，其原因复杂多样，及时进行分析并了解造成不合理用药现象的相关影响因素，对临床针对性干预措施的制定及促进临床合理用药具有重要意义。

2.1 医务人员专业性与经验缺乏 近年来，医疗行业需求不断升高，行业规模也不断扩大，为满足社会当前需求，医学教育方面多偏重于理论，使得较多工作人员专业知识掌握不够全面，且部分医师年资尚短，临床经验不够丰富，也难以准确使用抗菌药物，从而出现较多不合理用药现象。刘宏宇[12]等开展的一项临床医生抗菌药物合理应用水平及影响因素分析发现，部分三甲医疗机构医生对抗菌药物知识得分偏低，且存在不合理用药行为，提示部分医务人员专业性欠佳，还需加强抗菌药物相关培训，提高抗菌药物知识认知，以促进临床合理用药。王芳[13]开展的一项关于医院药剂科合理用药的影响因素研究指出，药剂师专业水平低为影响合理用药的主要因素，并深入分析发现药剂师专业水平、文化程度参差不齐，较多凭借既往工作经验调配药物，易忽略患者疾病类型、严重程度，且未能及时吸取新的治疗理念、用药搭配等信息，使得用量不当、联合用药不当等不合理现象日益增多。因此，临床还需针对性开展药物相关知识培训，全面提高临床医师专业水平，以促进合理用药。

2.2 抗菌药物种类繁多 随着医学水平的不断提高，临床抗菌药物种类不断增加，越来越多的新型抗菌药物逐渐应用于临床。在该背景下，临床医师则需不断学习新的抗菌药物使用知识，并需巩固以往抗菌药物相关知识，做到融会贯通，方可对于何种药物适用于何种病症做出准确判断。而临床部分医师对新知识接受程度欠佳，加之院内未开展新型抗菌药物相关培训，使得不合理用药现象增多。彭敏[14]开展的抗菌药物不合理应用的影响因素及干预方式研究指出，抗菌药物种类增多可影响抗菌药物使用合理性。

2.3 抗菌药物管理力度缺乏 抗菌药物管理是确保抗菌药物能够合理使用的重中之重。我国属于人口大国，抗菌药物使用广泛，若不能建立起健全长效的管理机制，则会导致药物资源巨大浪费，加重国家及人民经济负担，且不合理用药还可造成药物损害，并加重细菌耐药现象。近年来，我国已加大抗菌药物管理力度，在法律制度建设、管理措施及应用规范等方面均具有巨大进步，相继出台了《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等多项规范文件，并进行抗菌药物使用品种数量等限制，但整体而言，我国抗菌药物管理仍未达到预期效果。尹畅[15]等开展的一项2011-2015年我国医院抗菌药物使用评价研究显示，抗菌药物专项整治活动在控制抗菌药物使用方面取得一定成绩，三代头孢菌素、二代头孢菌素年消耗量呈缓慢下降趋势，但仍有较大提升空间。因此，临床还需进一步加强抗菌药物使用管理。

3 干预措施

合理使用抗菌药物意义重大，利于减少耐药菌株出现，降低耐药性，并避免医疗资源浪费，故针对临床实际情况制定针对性干预措施，对促进临床合理用药尤为重要[16-17]。①加强药物知识培训：各大医院需定期开展抗菌药物相关知识培训，重点讲解药物适应证、药代动力学等相关知识，确保临床医师充分掌握抗菌药物使用知识。尤其对于新型抗菌药物，需仔细讲解药物各方面信息及实际使用情况，确保医务人员充分了解运用，从而全面提高整体专业水平，严格把控各种抗菌药物适应证，根据药敏试验、细菌培养及感染部位等选取合适抗菌药物，以减少不合理用药发生[18-19]。②完善院内抗菌药物管理制度：依据国家出台的抗菌药物管理相关法律法规，并结合院内实际情况，完善抗菌药物管理制度，确保抗菌药物开具时有据可依，并规范标本送检及药敏结果临床遵循原则，初始可经验性给药，待病原菌培养及药敏结果出来后，需及时依据治疗情况及药敏结果调整用药方案。还需加大监管审查力度，落实不合理用药处罚管理条例，对于多次出现不合理用药的医师进行通报批评，并加强其学习培训[20-22]。③深化处方点评：每月由临床药学科人员抽调院内抗菌药物处方，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评规范》等相关文件结合药物使用说明书等资料对处方内抗菌药物合理性进行分析，开展研讨会议，总结常见原因，优化处方开具。

4 小结

抗菌药物是一把双刃剑，合理应用可挽救患者生命，若不合理用药可能加重病情，引起不良后果，并促使细菌耐药性不断升高。而当前抗菌药物不合理用药现象日益突出，已成为国家重点关注的课题。通过以上分析发现，医务人员专业性与经验缺乏、抗菌药物种类繁多、抗菌药物管理力度缺乏等为影响合理用药的主要因素，临床可针对性进行干预，消除上述影响因素，以促进抗菌药物合理使用。但单纯依靠简单的行政手段干预，仅可取得临时效应，只有依据细菌耐药性的消长规律，将限制所有种类抗菌药物同时使用、循环用药及大区域同步化用药进行有机结合，科学构建同步循环用药策略性管理体系，并完善其运行机制，方可阻断细菌耐药性发展，把抗菌药物合理使用纳入良性循环，以减少耐药细菌生成。