柳宝诒托法运用举隅*

焦媛，张若诗，刘舒悦，李志更

（中国中医科学院中医基础理论研究所，治则治法与养生学研究室，北京 100700）

柳宝诒（1842-1901），字谷孙，号冠群，江阴地区周庄人氏，是清代著名温病学家。柳宝诒精于伏气温病，创助阴托邪一法加以治疗，每收良效。托法本为中医外科内治之法，柳宝诒则根据疾病本虚标实的临床特点，异病同治，运用托法，补气固元、托邪外出，治疗伏气温病、痢疾、疟疾、妇人产后病等正虚邪盛的险重疾病。现结合托法的源流与发展，就柳宝诒托法的运用，略陈管见，愿与同道共享。

1 托法溯源

托法多指运用补益气血和透脓的药物，扶助正气，托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗法则，是中医外科内治3大法则之一[1]。早在《黄帝内经》中已有托法的相关记载，正如《素问·至真要大论篇》中曰：“下者举之。”虽未直接提及托法，但有将下陷之正气托举上升之意，蕴藏了将内陷之毒邪托举于外的概念[2]。在先秦两汉时期，《刘涓子鬼遗方》一书中正式提出托法，并多次提到内托、托里的治法，运用内托散、托毒散等托脓的方剂[2]，为托法的提出奠定了实践和理论基础。

隋唐五代时期，托法的发展较为滞缓，直至宋辽金元时期，托法的发展才有了质的飞跃[2]。南宋陈言《三因极一病证方论》曰：“若能审其名证，早早施治，仍用药以攻利其根，补托其里，不必告医，自料亦瘥。”[3]首次出现“补托”之说。金代刘完素《素问·病机气宜保命集》曰：“治疮之大要，须明托里、疏通、行荣卫三法；托里者，治其外之内……外之内者，其脉浮数，肿在外，形证外显，恐邪气极而内行，故先托里。”[4]不仅提出了托里、疏通、行荣卫三法及适用证，且提出托里一法的作用原理是“治其外之内也”，有别于前人托里理论。元代罗天益《卫生宝鉴》治疗疮疡因寒遏热郁，用托里温经汤，解表清热托里；治疗疮为寒变而内陷者，用托里温中汤，急以扶阳开窍，托里温中，发挥了托法在温托方面的功效[5]。元代齐德之《外科精义》曰：“夫疮疽丹肿结核瘰疬，初觉有之，即用内消之法，经久不除，气血渐衰，……并宜托里。……气血虚者，托里补之；阴阳不和，托里调之。”[6]提出托里法，并对其用法及功效做出详细说明。此外，该书亦提出温阳托邪一法，并对其适用症及用药加以说明，如“亦有疮疽肿痛，初生一二日，便觉脉沉细而烦闷，脏腑弱而皮寒，邪毒猛暴，恍惚不宁，外证深沉者，亦宜即当用托里散或增损茯苓汤，及温热之剂以从治之”[6]。

至明代，托法的探讨进入了完善成熟时期。汪机《外科理例》曰：“内托以补药为主。活血驱邪之药为臣。或以芳香之药行其郁滞。或加温热之药御其风寒。”[7]完善了托法的组方原则。龚廷贤《万病回春》曰：“微肿微痛而不作脓者，气血虚也，补托之。”[8]进一步明确了补托法的适应症。陈实功《外科正宗》曰：“但肿疡时，若无正气冲托，则疮顶不能高肿，亦不能焮肿作溃脓。”[9]指出扶助正气在托法中的重要性，并创制透脓散、托里消毒散、神功内托散等方剂，为后世托法常用药。

至清代，托法的发展达到历史鼎盛时期。祁坤《外科大成》在《外科理例》托法组方原则的基础上，提出用托里消毒散，明确了该药在托法中的地位[9]。张璐《张氏医通》曰：“若似肿非肿。似痛非痛。似赤非赤。似溃非溃。脉洪数无力者。证属半阴半阳。宜内服助胃托里。兼行解毒……。”[10]首次用托法治疗半阴半阳证，进一步扩大了托法的使用范围。

综上，可看出自古医家常于外科使用托法，多以补托为主，其中或以补益气血为主，辅以透托之品，使正气恢复，托脓毒外泄，阻其内陷；或以温经温阳为主，治疗邪毒炽盛，却因阳气不足，不能托邪外出者，起到扶阳开窍，托里温中的功效。

2 柳宝诒托法发挥与创新

晚清医家柳宝诒勤求古训，上溯岐黄之道，重视对《黄帝内经》的钻研，而有《素问说意》之作，在托法的运用上，以《黄帝内经》为据，加以探讨；同时下习各家之说，善于总结前人经验，师古不泥古，将托法运用到多种内伤杂病的治疗当中，而有助阴托邪、温经托邪等发挥，这首先体现在伏气温病的治疗上。

柳宝诒将伏气温病的病因归为“冬伤于寒”和“冬不藏精”两点，认为先因肾气虚衰，而后寒邪得以伤之，在《温热逢源》中指出：“邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之，而伏于少阴。”[11]根据肾气的盛衰，柳宝诒亦将伏邪的传变规律分为3类：若肾气未至大虚者，尚能鼓邪外出，而外发于三阳，是为顺证；若肾气虚甚，不能鼓邪外出而伏邪留恋于阴分者，则极易出现内陷于三阴，液涸阴乾的危殆情况；若阴损及阳，导致肾阳虚馁，则“邪机冰伏，每有半化半伏，欲达不达之症”，为伏温中阳虚之变证，最难着手。并分别以泄热透邪法、助阴托邪法、温经托邪法加以治疗。

2.1 助阴托邪 助阴托邪法，首次见于柳宝诒论述伏气温病的著作《温热逢源》，如《温热逢源·辨正蒋问斋医略伏邪篇》：“伏气化温，从阴而达，法当助阴托邪。”[11]《温热逢源·伏温热结胃腑证治篇》：“伏热之溃阴分者，又内炽于少、厥两阴之界，岌岌乎有蒙陷痉厥之险。不得已用助阴托邪之法，从阴分清化，使其渐次外透。”[12]柳宝诒认为伏邪化热，邪热燎原，最易灼伤阴液，因而变证蜂起。邪正相搏，吃紧关头，专用透邪之剂，恐邪不外达而助其炎；养阴清化，则循题敷衍，故用助阴托邪一法，用药黄芩汤加淡豆豉、元参。黄芩汤为清泄里热之专剂。淡豆豉为黑豆所造，本入肾经；又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同；性味平和，无逼汗耗阴之弊[11]；故淡豆豉可疏散宣透少阴伏邪，使病性由阴转阳，病位由里达表，病势由重转轻，病性由逆转顺。再加元参以补肾阴。全方将养阴与祛邪相结合，补肾阴而使伏邪外达。

2.2 温经托邪 温经托邪一法，见于《温热逢源·伏温化热郁于少阴不达于阳篇》：“……而肾阳先馁，不能托邪，故寒栗日甚，而热势反不重也。此当用温经托邪之法，用桂枝汤加人参、当归、生地黄、附子汁制牛膝，仍用柴胡、淡豆豉、黄芩等味出入，10余剂。”[11]柳宝诒对温经托邪一法的病机特点及组方用药进行说明，认为“治温病，若惟取其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍冰伏不出”[12]，此刻少阴阴阳两亏，肾阳既弱，则不能蒸化而鼓动伏邪外出。当用《伤寒论》少阴篇之麻附细辛法。然而伏邪化热外达，已有三阳见症，甚至邪热蒙陷，而有痉厥之象，麻附细辛等辛热之品，难以遽进。故柳宝诒师其意而变其制，用附子汁炮制生地黄，用麻黄汁炮制淡豆豉，通过以药制药，引阳入阴，达到鼓动少阴沉寒，温经托邪的目的。

3 柳宝诒对托法的具体应用

柳宝诒应用托法治疗伏气温病，妇人病，以及疟疾、痢疾等杂病，根本病机均为正虚邪盛或正虚邪恋。此时，若正气尚可，则能拒邪于外，病情较轻；而若正气不支，则会导致伏邪深陷阴经血分，最终延成损证。下面就具体医案，对柳宝诒托法的运用加以分析。

3.1 伏气温病 柳宝诒在治疗伏气温病时，注重权衡邪正盛衰，若肾气充足则以清泄热邪为主，兼顾养阴；若阴气不足，不能托邪外出，则以养阴托邪为主；若阴阳两亏，邪机冰伏，则在大剂养阴托邪的同时，佐以鼓荡阳气，鼓动少阴之沉寒，托邪外出。

伏温始发，因肾气衰败，不能鼓邪外达，或是邪发三阳而未畅达，而有腰脊酸痛、发热、神昏、便溏等症状，脉象左手细弱不应指，腰脊酸板，耳聋不聪，发热夜盛，神情不爽。病经五六日，汗泄未畅，大便日解，或溏或泄，而病势依然不增不减。《惜余医案·温热门》当以养阴托邪法治之，因伏邪久郁而化热，热病而阳邪，阴液被烁，日益干涸，正气更加衰败，而导致邪盛正虚。故柳宝诒以大剂养阴托邪为主，用清营泄热的鲜生地黄为君药，与淡豆豉同打，宣透少阴伏邪；搭配玄参、白芍、白茅根等酸甘之品，清润养阴；并取黄芩汤中黄芩一味，清泄里热，泄下存阴，全方有补有泄，托邪外出。此外，柳宝诒认为伏温之邪，由少阴而发，邪机已动，却不能外达，总由少阴阴阳两亏[4]，故兼用附子汁炮制生地，搭配桂枝，取其温热之力，以鼓荡阳气，俾邪机得以外达三阳为吉。

3.2 妇人病 柳宝诒善治妇人病，在《惜余医案》中列妇人门专篇，收录医案57则，其中托法多用于治疗妇人小产后，伏邪趁机而发的情况。妇人产后，脏腑伤动，百节空虚，产前郁伏已久之时邪，易乘小产血室空虚，脏气震动，蒙陷于厥阴，致“狂谵，继则昏蒙，口噤戴眼，循衣撮空”。另外，伏邪易灼伤阴液，日久阴液伤而肺胃亦被燔灼，而致“脉象弦数带促，舌光红，鼻煤气逆……”。可见，妇人病往往有邪盛正虚，无力托邪外出的表现，故柳宝诒总以养正托邪外出为要，以邪气外达，正气未虚为幸。

妇人小产后，伏邪与瘀血为伍，蒸蕴化热，瘀阻气窒，不得外达，致发热、腹胀腹痛、尿痛等，“小产后发热，恶露即止，少腹即觉块痛，小溲即涩痛不爽，渐至大腹胀满。……惟脉虚数而不能鼓指，头汗津津，色萎神枯。”（《惜余医案·妇人门》）柳宝诒认为当以托法治之，因妇人小产后体内多瘀，或因妇人产后气虚，无力推动血行，血行滞缓成瘀；或因妇人素质阴虚血少或有邪热熬灼，血液黏稠，流行不畅成瘀，而瘀与热相互交缠则会进一步灼伤阴液，阻碍气血的运行，阴气日耗，终延成损证。此刻邪盛正虚，邪气不祛则正气愈耗，故柳宝诒治之以清托伏邪，佐之以疏瘀畅气。用药以鲜生地黄为君，并用淡豆豉同打，寓疏散之意；用当归补血以扶正；牡丹皮、赤芍清热凉血；搭配余味活血行气，助托邪外出，冀得转机为佳。

妇人产前寒邪先伤经络，产后营气馁弱，不能外托，而致腰脊酸痛，形寒里热等，“小产前即觉少腹酸坠，产后酸痛，连及腰脊，形寒而热象不扬，不能鼓指。”（《惜余医案·妇人门》）柳宝诒认为此时宜温经托邪，因产前寒邪先伤经络，妇人阳虚寒浸，血液凝滞成瘀，而肾阳先馁，邪机半化半伏，无力托邪外出。故从温经托邪着手，以桂枝为君，温通经脉，助阳化气；搭配当归（炒），补血调经、活血止痛；兼用理气活血之品，共奏温营化邪，疏导络瘀之功。此外，治疗妇人经候久愆，营阴先馁，不能鼓托而达，柳宝诒用寒凉之生地黄，清泄里热的同时，亦常搭配辛温解表之紫苏叶，或通过姜汁炮制生地黄，鼓动阴分之寒邪，助阳托邪外出。

3.3 其他杂病 柳宝诒亦将托法运用到疟疾、痢疾等杂病的治疗当中。医案中有一疟疾患者，症状与《黄帝内经》所谓温疟，《金匮要略》所谓脾疟相合，是寒热伏于骨髓，至夏令热气内炽，伏邪随气外发，而致“每至夜半之后，微寒发热，自足而升，至寅卯后得汗而解。”（《惜余医案·疟疾门》）考《素问·疟论篇》：“温疟者，得之冬中于风，寒气藏于骨髓之中，至春则阳气大发，邪气不能自出，因遇大暑，脑髓烁，肌肉消，腠理发泄，或有所用力，邪气与汗皆出。此病藏于肾，其气先从内出之于外也。如是者，阴虚而阳盛，阳盛则热矣。衰则气复反入，反入则阳虚，阳虚则寒矣。”[6]该患者为冬季风寒伏藏体内，遇大暑而发。暑为阳邪，其性炎热，多挟湿，且暑性升散，易扰伤津耗气，又屡用攻药，故当下为日久胃阴已伤，而疟疾里伏之邪仍未清彻之证。治疗上，古人以饮食消息之，后人以甘寒养胃法治之，而柳宝诒更以养阴托邪之法佐之。用药上，以生地黄为君，搭配牡丹皮、地骨皮、西洋参、石斛等味，清热凉血、养阴生津。白芍用桂枝同炒，桂枝辛甘而温，温助中焦脾胃阳气，同时寓引邪外出之意；白芍敛阴止汗，使营阴内守。搭配牛膝逐瘀通经，补益肝肾；人参煎服，大补元气，补脾益肺。全方共奏养正托邪，清泄瘀热之功。

4 托法后世影响与运用

近年来，随着对疾病认识的深入，托法运用逐渐拓展到了临床各科，治疗的病种更加丰富，为今后的临床运用与实验研究开拓了新的领域，指引了新的方向。所用托法可分为益气养血托邪和温阳托邪等法，但总体上不离柳宝诒助阴托邪和温经托邪两大类。

4.1 益气养血 托邪治疗正气亏虚，无力托邪外出，而正虚邪盛者，后世医家多用益气养血托邪一法，实现气血双补，托毒外出。如刘亚倩等[13]从益气、养血和营两个角度入手，调理气机、消痰毒、化瘀毒以通络，治疗慢性阻塞性肺疾病。认为该病的根本病机在于毒损肺络，正气亏虚，正虚邪毒贯穿发病始终，故以补益/托毒的治疗模式加以治疗，组方黄芪、当归、金银花、白芷、甘草，益气托毒；并用桃红四物汤加味，养血和营托毒；在调气通络方面，用麻黄、桔梗、紫苏叶、杏仁、紫苏梗、厚朴、茵陈、柴胡等疏肝健脾升清、降肺通腑和胃之品，条畅气机，从多种途径托毒外出。

又如田中伟用黄芪托毒汤治疗病毒性心肌炎，该病为常见心脏病，多见于病毒感染后出现的一系列心肌反应。田中伟[14]指出该病多由素体正虚，卫外不固，风邪乘虚内侵，正气无力抗邪外出；或感受风邪之后失治误治损伤正气，邪气深入累及心脏，正气亏虚无力抗邪。治疗上以益气、养心血、安心神为主，祛风解毒为辅。使用黄芪托毒汤，方中黄芪为君，合白术、防风为玉屏风散，固表祛风；合当归，生血而养心；兼用桂枝、炙甘草以通阳，搭配余味，实现气血双补而以补气托毒见长，攻补兼施而以补益取功。

苏卫东等[15]用自拟益气托邪汤，治疗眼肌型重症肌无力早期。苏氏认为虚邪是发病之标，虚邪侵袭，留着腠理，不能自去。用一般的发散祛邪，不能祛除虚邪而更伤正气，故根据“客者除之”的原则，托邪外出。而体虚是发病之本，主要为气（血）虚，故注重益气养血。方中黄芪、葛根共为君药，益气固表，解肌托邪；人参、白术、当归、川芎，益气健脾，养血活血，实现气血两调；陈皮、白芷、防风、炙甘草，行气运脾，和中托邪；升麻、柴胡，升阳托邪为使，使邪从表出。全方共奏益气托邪，固腠振颓之功。

4.2 温阳托邪 治疗素体阳虚，或寒邪伤阳等阳气不足而有邪气留恋之证，后世医家多用温阳托邪之法，起到温阳散寒，托邪外出的功效。如崔曦文等[16]用经方温阳托邪法治疗慢性咽炎。他指出该患者素体阳虚，卫表不足，无力御邪，咽喉位于上，邪先侵之，阳气不足，无力祛邪，反复缠绵。故以《伤寒论》少阴篇之麻黄附子细辛汤为底，温阳散寒；但又虑邪伏于咽喉，而患者阳虚无力祛邪，故加入升麻、柴胡、黄芪以助托邪外达。

又如傅宗翰先生运用托化法治疗红斑狼疮、类风湿性关节炎、肝硬化等棘手疾患。所用托化法，即为托补药与温阳之品合用之法。他认为在托化法中的温化，是依附于托举之力予以温阳之品，如病例中予托补的黄芪、补骨脂、当归等大队托补药中，参以附子、桂枝，以温通下元，相得益彰[17]。

赵修诚等[18]则从“阳中求阴，阴中求阳”出发，将中医回阳托邪与西医补液救阴及抗感染等对症治疗相结合，治疗急性白血病。其指出急性白血病为三阴内陷亡血证，正气下陷外邪也乘虚内陷，三阴为人体先后天根本，邪陷必将导致全身亡阴亡阳，亡血只是其中一种明显易查的症候。故在治疗上必须采取强有力的扶助三阴回阳救逆，常用附子通回阳托邪，药用党参、附片、白术、茯苓、甘草、黄芪、紫苏叶、葱白、香附、丁香等，从而扶正托邪，配合西医救阴之法，恢复人体阴阳平衡。

综上，在托法的运用上，后世医家与柳宝诒观点基本一致，均从扶正祛邪入手。但柳宝诒所论疾病多与热邪相关，重用西洋参、生地黄、白芍、石斛、等养阴扶正；而后世医家所治杂病，以气虚、血虚、阳虚为多，在扶正方面有益气、养血、养阳等侧重。但两者均注重托邪外出，在益气养阴托邪方面，柳宝诒喜用性味和平之淡豆豉，疏散宣透少阴伏邪，而后世医家则善用黄芪益气托毒，当归养血托邪；在温阳托邪方面，均使用桂枝、附子、紫苏叶等辛温解表之品，鼓动阴分之寒邪，以助温阳托邪外出。

5 结语

柳宝诒博采古今众医家之长，并立足实践，根据疾病本虚标实的临床特点，异病同治，应用托法治疗伏气温病、痢疾，以及妇人产后病等正虚邪恋的险重疾病，强调在益气、养阴、扶正的基础上，搭配辛凉、辛温等疏散、透达之品，以助托邪外达，而有助阴托邪、温经托邪等发挥，对后世学者具有启发意义，值得更多学者对此加以关注。