铁蛋白辅助诊断幼儿嗜血细胞综合征1例

闻 宇，马静茹，周 芮*

(吉林大学第二医院 1.核医学科;2.检验科,吉林 长春130041)

噬血细胞综合征(HPS)，又名噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)，是由于细胞因子风暴导致的淋巴细胞、巨噬细胞增生和活化，并伴有血细胞吞噬现象的一种综合征。依据病因，又可将嗜血细胞综合征分为原发性和继发性两种。原发性噬血细胞综合征为遗传相关型，表现为常染色体或X连锁隐性遗传，伴有相关基因遗传；继发性噬血细胞综合征常继发于风湿免疫性疾病、各种病毒如EB病毒、细菌、寄生虫所引起的感染或代谢性疾病、肿瘤等疾病[1]。嗜血细胞综合征因早期多以发热为首要表现，实验室检查表现为二系减低，易被误诊为再生障碍性贫血、急性白血病、血小板减少等疾病[2]，导致病情延误。现就吉林大学第二医院收治的1例通过铁蛋白辅助早期诊断的嗜血细胞综合征病例报道如下。

1 病历资料

男患5岁，主因“发热8天，发现血小板减少2天，皮疹1天”入儿科住院。主要临床表现为发热、皮疹、血小板及粒系降低，血红蛋白略降低。发热最高体温39.5℃，热时无寒战、抽搐、皮疹，口服退热药体温可降至正常，间隔4-6 h体温复升。查体：体温38.5℃，生长发育正常，营养良好，颜面及周身可见散在红色皮疹，与皮肤表面相平，疹间皮肤正常，压之褪色。双侧颈部可触及多个黄豆粒大小的淋巴结，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，充血。肝肋下3.0 cm，质软边锐，脾肋下5 cm，质韧，无压痛及叩击痛，肠鸣音4-6次/分。余查体未见异常。辅助检查:血常规：WBC1.50×109/L，NEUT1.0×109/L，LYM%22.8%，NE%60.4%，RBC4.09×1012/L，HGB 104 g/L，PLT64×109/L；CRP31.64 mg/L。谷丙转氨酶：35 U/L。谷草转氨酶：183 U/L。总蛋白：53.4 g/L，白蛋白：32.1 g/L。总胆汁酸：16 μmmol/L，视黄醇结合蛋白：5.8 mg/L，前白蛋白9.5 mg/L。α-羟丁酸脱氢酶：1584.3 U/L，乳酸脱氢酶3232.1 U/L。肌酸激酶同工酶：48.9 U/L。支原体抗体IgG 阴性，支原体抗体IgM 阴性；衣原体抗体IgM 阴性；衣原体抗体IgG 阴性。EB衣壳抗原IgG抗体 阳性EB衣壳抗原IgG抗体 阴性。钠：123 mmol/L，钾：3.4 mmol/L，钙：1.97 mmol/L，氯：92 mmol/L，肌酐：35.0 μmmol/L。胸部CT：双肺纹理增强、紊乱、模糊。双侧肺门不大。心影大小及密度正常。纵隔内未见明显肿大的淋巴结。双侧胸膜光滑。

入院后提检相关检查并进行骨髓活检：铁蛋白Fer>2000.00 ng/ml；凝血常规：凝血酶原时间 13.2 s，凝血酶原活动度 76%，纤维蛋白原测定 1.12 g/L，凝血酶时间 19.9 s，D-二聚体 18.95 μg/ml，纤维蛋白(原)降解产物 38.2 μg/ml，甘油三酯 3.45 mmol/L。EB病毒壳抗原IgG 阳性，EB病毒核抗原IgG 阳性。数日后，骨髓活检结果：增生活跃，G=79%、E=9.5%、G/E=8.32∶1。粒系增生活跃，成熟阶段细胞较多。红系增生减低，以中晚幼为主，形态无明显异常。成熟红细胞大小不一。淋巴细胞占11%。全片共见巨核细胞48个。分类25个，其中，成熟有血小板形态巨核细胞1个、成熟无血小板形成巨核细胞24个。血小板散在、易见。血片：白细胞总数减少。粒细胞呈核左移。成熟红细胞大小不一。计数100个白细胞未见有核红细胞。淋巴细胞占14%。血小板散在、易见。细胞内铁：阴性。细胞外铁：阴性。检验诊断：骨髓增生活跃 有缺铁征象(请结合其他)。NK细胞活性 14.97%。

通过患儿持续发热>38.5℃，7日；肝脾肿大；血细胞减少(二系降低),高甘油三酯血症，低纤维蛋白原血症；铁蛋白>500 μg/L,诊断为噬血细胞综合征后，给予94方案维持化疗(地塞米松、依托泊苷、环孢素)8周，患儿病情缓解，无发热，淋巴结无肿大，肝脾较病初前略回缩，白细胞总数 5.1×109/L，中性粒细胞百分比 49.4%，中性粒细胞计数 2.50×109/L，红细胞计数 3.47×1012/L，血红蛋白含量 97 g/l，血小板计数 254.0×109/L，C-反应蛋白 1 mg/L；铁蛋白Fer 133.28 ng/ml；总蛋白 62.3 g/L，球蛋白 19.6 g/L，总胆红素 22.60 μmol/L，间接胆红素 16.30 μmol/L，单胺氧化酶 15.4 U/L，肌酸激酶28 U/L，乳酸脱氢酶349 U/L，a-羟丁酸脱氢酶 307 U/L，超敏C反应蛋白 0.71 mg/L，甘油三酯2.36 mmol/L，患儿病情好转，视为疾病缓解，停化疗药后等待骨髓造血干细胞移植。

2 讨论

该患儿为5岁学龄前期男孩，急性起病，病程短。临床主要表现为发热、皮疹，双侧颈部多发淋巴结肿大，肝脾肿大，化验提示血常规提示血小板、白细胞计数、中性粒细胞降低，血红蛋白于正常临界值，纤维蛋白原低于1.5 g/L，血脂提示为高甘油三酯血症，铁蛋白>500 μg/L，离子紊乱，血钠、血氯、血钙、血磷降低，符合国际组织细胞协会于2004年修订的HLH诊断标准[3],明确诊断为HLH。

铁蛋白作为一种急性时相蛋白，在HLH诊断标准中属于准确性较高的一项检查，不需要骨髓穿刺，入院后提检铁蛋白后即可明确诊断，为病情的及时治疗提供条件[4]。该患儿经过8周的维持化疗后，原发热症状减轻，实验室检查结果好转，铁蛋白恢复正常，说明铁蛋白在HLH的诊治过程中也具有提示预后的作用。铁蛋白明显升高不仅有助于确诊HLH，且随着疾病经过有效治疗及好转，血清铁蛋白水平下降，甚至可呈正常，张辉[5]等学者的研究也证实了这一观点。

HLH病死率极高[6]，需要早期及时治疗才有可能完全缓解。因此能够早期诊断及排除诊断疑似HLH的患者很重要。幼儿HLH的临床表现很不典型，且幼儿HLH病例数较少，因此，很难对幼儿HLH进行早期诊断及对症治疗?[7]。而铁蛋白作为一种准确度较高的血清学指标，为早期诊断及救治该HLH患儿提供了重要帮助，且在疾病的诊治过程中，铁蛋白水平的降低也是治疗有效及预后良好的标志之一。综上，铁蛋白可作为辅助诊断及排除诊断HLH的重要指标。