中医药治疗胃食管反流性咳嗽研究进展

虞刘达 华旭琳 蔡宛如

胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal refluxrelated cough，GERC），是一种胃内容物反流并刺激食管及气道，引起咳嗽及其他症状表现的疾病[1]，是除咳嗽变异性哮喘和鼻后滴流综合征以外，引起慢性咳嗽的最主要病因[2]。在欧洲或美洲国家，GERC占慢性咳嗽患者的40%[3]，在我国，GERC 仅占咳嗽的4.6%～11.8%[4-5]。本文就最近十余年中医药治疗GERC 的研究进展综述如下。

1 西医对GERC 的认识

目前学术界对GERC 发病机制的认识主要有以下几点：（1）微吸入：胃内容物向上移动到达口咽部，被误吸入气道，导致上气道或下气道的损伤，进而引起咳嗽[6-10]；（2）神经反射：食管远端出现的腐蚀性反流可能刺激该处化学或机械受体，经食管和支气管两者之间存在的反射将刺激传入支气管，导致支气管痉挛，从而引起咳嗽[11-12]；（3）产酸细菌：食管和口咽的微环境在反流的影响下发生变化、pH 较前降低，在这种环境下，链球菌、乳酸菌等产酸细菌数量随之增多，这部分细菌分泌产生的H+刺激反射中枢也会产生咳嗽症状[13-14]；（4）精神心理因素：精神心理因素可通过减弱食管抗反流屏障、减缓食管动力等因素进而引发咳嗽[15-16]。除此之外，也有学者认为免疫反应、非胃型H+/K+-ATP 酶、咳嗽与反流相互影响是GERC 可能的发病机制。

2 中医对GERC 的认识

中医中无GERC 独立命名，根据临床特点，可归属于“咳嗽”“胃咳”“肝咳”“吞酸”“食管瘅”“内伤咳嗽”等范畴。中医学界对其中医命名尚无统一认识。GERC 辨证论治复杂，关乎五脏六腑。GERC 与肺胃关系十分密切，《素问·咳论篇》载“聚于胃，关于肺”是肺胃学说的理论渊源和核心内容。GERC 与脾胃息息相关，脾胃居于中焦，脾气主升，胃气主降，两者连通上下，与全身气机升降有密切关系。若脾胃气机受到病理因素影响，导致胃气上冲，阻滞肺气清肃下行，势必逆而作咳。另外，GERC 还和肝有着关联，肝郁日久，化而为火，肝火上犯于肺，咳嗽乃发，同时肝气过亢，横逆犯胃，脾胃虚弱，出现恶心、呕吐、反酸等症状[17]。因此，虽然咳嗽与五脏六腑均有关，但胃咳与肺胃肝关系最为密切。

3 中医药治疗GERC 方法研究

3.1 肺胃同治 胃失和降，则胃气上冲，阻滞肺气清肃下行，势必逆而作咳。故治疗胃咳，当宣肃肺气与和胃降逆并重。《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》旋覆代赭汤作为肺胃同治的基本方，常常用于治疗汗下吐后表邪已解而脾胃中气受伤，胃气上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。旋覆代赭汤在现代临床治疗GERC 中同样也有应用，施玲玲和孙钢[18]认为，GERC的病机在于气机运动失去控制，各种病理因素犯于胃，胃失降浊之职，上逆犯肺而咳嗽，以旋覆代赭汤为基本方进行治疗，既能和胃降逆，又能宣肃肺气，以顺应肺气升降运动的天性，相较于一味的单向治疗，疗效更加明显。很多学者都支持GERC 的主要病机是肺胃气逆。杨大坚等[19]选用68 例GERC 患者进行研究，以自拟中药方肺胃同治其中35 例患者，奥美拉唑与多潘立酮治疗另33 例对照组患者，经过12周，使用肺胃同治方法治疗的干预组，其咳嗽症状减少程度显著优于对照组。李东和刘承[20]认为，慢性咳嗽可能与肺、胃、肝等多个脏腑具有密切关系，而其中心环节就是气机逆乱，以肃降肺胃法治疗GERC患者，12 周后，中药组的显愈率、咳嗽症状改善率均高于对照组。

3.2 调理脾胃 除了肺胃气逆，同样也有很多学者认为GERC 的病机不仅仅局限于肺胃气逆，和脾胃失和也有较多的关联。调理脾胃的经方有很多，如治疗脾胃虚寒的黄芪建中汤、理中汤，治疗脾虚湿热的半夏泻心汤、温胆汤以及治疗痰气交阻的半夏厚朴汤、启膈散等[21]。张迪等[22]根据临床经验研究认为，“胃咳”即GERC，可分为胃虚冷嗽和胃热咳嗽两大类，一个以寒饮停胃为病因，以咳嗽咳痰、痰色清稀、没有食欲为主要表现；另一个以肝胃不和为病因，以咳嗽、恶心、反酸为主要表现。在实际应用时，需要根据患者具体情况，辨别证候选择治法，有温肺化饮、肃肺止咳、辛开苦降、健脾益气、疏肝和胃等治法。程序等[23]研究安胃止嗽煎治疗GERC 的临床效果，将60 例GERC 患者随机分为中药组和对照组，使用安胃止嗽煎治疗中药组患者，西药常规（奥美拉唑联合多潘立酮）治疗对照组患者，10 周后，中药组咳嗽、反酸等证候评分减少程度高于对照组，且其咳嗽复发率低于对照组。有学者用温胃降逆颗粒联合奥美拉唑、多潘立酮治疗GERC 患者，持续8 周后，治疗组临床症状、咳嗽评分改善率均高于对照组，表明温胃降逆颗粒和质子泵抑制剂联用治疗GERC 有明确的效果，比单纯使用西医治疗疗效更佳[24]。

3.3 疏肝解郁 肝气升发，主疏泄，疏泄有度，升发有度，则诸脏条达，气血冲和，五脏安定。因此在GERC 的治疗上，“疏肝解郁”治疗大法是不可或缺的，尤其是对于肝郁伤及脾胃者，通常强调从疏肝入手，针对不同类型的患者辨证论治，追根溯源，从整体上顺肝之疏泄，复胃之通降。郭麦荣[25]认为，治疗GERC 应把肝胃重点，以疏肝解郁、和胃降逆为主要治法，辅以宣肺止咳，将136 例GERC 患者随机分配，使用四逆散加减治疗干预组，对照组则给予西医常规药物治疗，持续8 周后，干预组的临床症状、胃镜分级好转程度都优于对照组。张天涛等[26]使用四逆散加减治疗GERC 患者，观察其诱导痰细胞及相关介质水平，治疗2 个月后，两组诱导痰细胞中性粒细胞占比均减少，相关介质如白细胞介素-8、P 物质和肥大细胞类胰蛋白酶也有所减低，另外，中药组咳嗽表现、健康状况恢复程度都优于对照组。还有学者将112 例GERC 患者随机分为两组，对照组给予西医常用方法治疗，治疗组使用相同西医治疗的同时，加服自拟方剂疏肝调胃降逆汤，连续治疗4 周后，治疗组临床疗效、咳嗽及反流症状改善效果优于对照组[27]。

3.4 其他中医疗法 除了中药治疗外，中医还发展了针灸推拿等其他治疗手段。针灸是中医治疗手段中的重要组成部分。高丹霞等[28]以针刺方法治疗GERC 患者，所选穴位为背部第3 胸椎至第12 胸椎棘突下，毫针向上斜刺15 mm，平补平泻，对照组使用奥美拉唑治疗，连续治疗8 周后，针刺组反流、咳嗽症状评分显著低于对照组，生活质量评分显著高于对照组，表明针刺背部棘突下穴位可以更好地缓解GERC 患者反流、咳嗽表现，提高患者生活质量。艾灸治疗GERC 也有一定的疗效，李彬等[29]用热敏灸配合质子泵抑制剂治疗GERC 患者，对照组采用西药常规治疗，治疗组在对照组基础上加用热敏灸治疗，每次治疗1 小时，持续治疗4 周后，治疗组咳嗽及反流症状缓解程度优于对照组。潘小丹等[30]将108例GERC 患者分组干预，对照组以常规药物治疗，治疗组使用同样西药治疗，并且配合使用艾灸及半夏泻心汤加减，治疗10 天后，治疗组咳嗽症状、临床症状改善效果都远超对照组，表明艾灸联合半夏泻心汤同样是一种治疗GERC 的可行手段。

4 小 结

综上所述，GERC 在中医“内伤咳嗽”概念之内，肺胃气逆是其主要病机，气机失调为其中心环节，病位主要在肺、胃，和肝、脾也有关联，在中医理论指导下，通过辨证论治治疗GERC 患者，极大改善了患者的临床症状及生活水平。但笔者通过找寻各种文献信息发现，现阶段中医药对GERC 的研究还有一些问题有待解决：（1）辨证分型主观性较强，缺乏统一的客观标准；（2）临床病例多，治疗方式多样，但缺少客观评价指标，中医证候改善程度与实验室指标结果存在不一致性；（3）相关动物实验数量稀少，中医药治疗GERC 的内在机制尚不明确。（4）大样本、多中心的临床研究少，研究结果说服性弱。因此，在以后的研究中，应规范GERC 的证候类型，规范中医诊疗标准及临床疗效评价标准，同时，将中医理论与现代实验研究相结合，以期为临床治疗GERC 提供更多的治疗思路。