从三焦辨证论治复发性口腔溃疡

彭礼清 姜 宁 施杰民 陈 晨 徐丽霞 朱新新

复发性口腔溃疡是发生于口腔黏膜的淡黄色或灰白色的溃烂，且伴有灼热、疼痛的自限性疾病，又称阿弗他溃疡[1]。其发病原因有很多，例如细菌病毒感染、维生素的缺乏、情绪的失控、微量元素缺乏等，其发病机制目前尚无定论[2]，因此无特异性疗法。中医认为，复发性口腔溃疡可归于“口疮”“口糜”“舌上生疮”等范畴。其病位在口唇，与诸脏腑密切相关。《中藏经》曰:“三焦者……总领五脏六腑、营卫经络、内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”三焦统领五脏，而五脏的寒热虚实又直接对皮肤口腔黏膜的完整性产生影响。本文则叙述口腔溃疡与三焦的关系，并在辨证论治的指导下阐释三焦论治之法。

1 上焦论治 兼顾中焦

上焦主心肺，心为君火易亢，肺喜润恶燥而易为火伤，因此上焦之热常表现为心火亢盛和肺热蕴结，二者又会下行而扰中焦，因此治疗上应该注重上中二焦。

1.1 清心脾积热 《诸病源候论》载：“手少阴，心之经也，心气通于舌。足太阴，脾之经也，脾气通于口。腑脏热盛，热乘心脾，气冲于口与舌，故令口舌生疮也。”上焦居胸中，主心肺，心火旺盛，母病及子，则脾脏受累。心脾实热上攻，口疮即成。如《医宗金鉴》所述“口舌生疮糜烂，名曰口糜，乃心、脾二经蕴热深也”。心脾积热者可症见口舌生疮，伴咽痛，口干，心烦，同时可伴见舌红苔黄，大便干结、小便黄或涩痛，脉滑数，甚者舌肿大。正因中焦常受上焦热扰，因此上焦致病应当上中二焦同治，主用凉膈散，其中以连翘、黄芩、竹叶、薄荷升于上，大黄、芒硝荡其中，使上升下行，甘草、生蜜，甘以缓之也。连翘苦寒，泻六经之热，独以心经为最；黄芩味苦气平，苦平亦可清心；竹叶甘淡、入心、肺、胃三经，主治上焦；薄荷轻清，能够清利六阳之会首；大黄芒硝性寒清脾胃之热。全方清上焦热之力强，因甘草、生蜜而不伤阴，清补兼施，驱邪不伤正。

1.2 泄肺脾实热法 肺者，五脏六腑之盖也，邪热在肺，则汗出气喘、咳动肩背，为肺热壅盛之证，子病肺热侵犯其母，故而肺脾同热，循经上至口唇，致口糜。可见呼吸急促，痰多色黄，舌红苔黄，脉数，临证可依实则泻其子之法清泻肺热，敛疮生肌，辨证施以泻白散加减。李时珍云：此泻肺诸方之准绳也。君以桑白皮、润燥泻肺；臣以骨皮，去实胜热，生甘草清热泻火，佐桑白皮，地骨皮泻肺实，同时亦可加黄芩、知母退肺中之热，人参、茯苓顾护脾胃，防止苦寒伤脾。

2 中焦论治 重视理脾

中焦位上腹，主脾、胃，肝、胆，中焦脾胃虚者，如《金匮翼》言“胃虚食少，肾水之气逆而承之，则为寒中。脾胃虚衰之火，被迫上炎，作为口疮。”故总体存在脾胃虚寒及虚火二者，治疗上当注重脾胃，兼顾肝胆。

2.1 温中散寒法 脾胃者，后天之本也，脾主运化、胃主受纳，脾胃之中皆有五脏之气，然素体虚寒或过食寒凉伤及脾胃，阴寒内盛以致虚寒，阳虚不能消五谷，而水液运化失调，乃生湿邪。湿者上泛于口，腐烂肌膜，而成口疮。可见口腔黏膜破溃色白，周围无红肿，唇色淡伴见舌淡苔白腻，四肢不温，腹部冷痛，按之痛减，大便稀溏，小便清长，脉沉迟等。施以温中散寒，去湿生肌之法。《丹溪心法》曾言“口疮，服凉药不愈者，因中焦土虚，且不能食，相火冲上无制，用理中汤。”《外科大成》：“口疮……肢冷腹痛，便溏食少，中焦虚寒也，附子理中汤主之。”附子、干姜温中散寒，人参、白术健脾祛湿，炙甘草补中缓急，调和诸药，对于脾胃虚寒型复发性口腔溃疡的治疗具有针对效果。

2.2 益气除热法 脏腑积热可成口糜，中气不足，虚火上炎亦可为口糜之因。是故脾胃之气被七情劳倦所伤，或因素体气虚，以致虚火上延，熏蒸于口，以致口唇糜烂者。中气不足，脾胃虚衰，不能敛纳下焦阴火，被逼上炎，导致虚阳口疮。其口腔破溃处色红，周围有红肿，舌红而苔少或无苔，伴见乏力，纳差、胃脘灼热嘈杂，轻微咽红肿痛，脉细数等症。治疗予以补中益气，除热生肌之法。如《医碥》所云：“亦有虚热者，脾胃气虚下陷，郁而成火，上炎所致，补中益气汤。”方中黄芪、炙甘草、人参乃除烦热之圣药也，柴胡、升麻引清气上升，引胃气上腾；陈皮、白术健脾益气同时降胃中热，当归身和血脉，使脾胃生化之气畅达全身。

2.3 平调寒热法 《伤寒说意》言：“脾胃者，阴阳升降之枢轴，脾升胃降，阴阳交济，土气温和。”脾为阴土，主升，胃为阳土，主降，脾胃升降相依，斡旋中焦，二者相和，则安五脏。若脾胃阴阳偏盛，可出现寒热错杂之证。《万病回春》载：“鹅口、口疮者，胃中湿热也。”脾寒胃热则湿热内生，循经致口，口舌生疮。其证可见口唇破溃处红白相兼，时发时止，伴大便稀溏，纳差，呕吐吞酸，口臭，脉迟等。《医宗金鉴》：“口臭、泻泄脾虚湿者，宜服连理汤”，方中人参、白术、白茯苓、甘草益气健脾，干姜温补脾阳，黄连泻胃中火热，二者辛开苦降、寒热并用、一升一降，调理脾胃之升降。胃热口疮者多因情志所郁，郁而化火则犯及胃腑，临症可随证加用，疏肝解郁之类，如香附、佛手、郁金、玫瑰花、绿萼梅等。

3 下焦论治 重视肾、膀胱和小肠

下焦存下腹，主肾、膀胱、小肠、大肠。《圣济总录》：“论口疮，有实有虚，……，然二者之外，又有肾虚火动一症。”《推拿抉微》：“口糜者，满口生疮溃烂，乃膀胱移热于小肠，膈肠不便，上为口糜。”因此口腔溃疡的发生和肾、膀胱及小肠关系密切。

3.1 补助肾阳法 《金匮翼》述：“而肾虚之候，又有二端，一者肾脏阴虚，阳无所附，而游行于上者，宜六味之属，壮水恋火；一者肾脏内寒，阳气不安其宅，而飞越于上者，宜七味、八味之属，温脏敛阳也。”肾者，封藏之本，阴阳水火之宅，阴阳相对则水火相济，阴阳异位，则阴盛阳衰亦或阳盛阴衰。肾藏真火，即肾中之阳，若下焦中寒，阳气受损，阴盛格阳，虚阳外越，上至于口，则致疮疡。其证可见溃疡处色白，周围无红肿，数量较少，经久不愈，伴见舌淡苔白或腻，四肢不温，下肢水肿，大便溏，小便反多而清长，腰脊酸痛，脉沉弱等。《金匮翼》载：“肾脏内寒……宜七味、八味之属，温脏敛阳。”《外科大成》：“口疮，腰脊酸痛，形寒，下肢欠温，小便反多，脉沉弱，桂附八味丸治之。”桂附八味丸之桂枝、附子补命门之火，酒萸肉、山药、生地黄滋肾填精，是以阴中求阳；泽泻、牡丹皮泄浊降相火，茯苓健脾渗湿，寓三泻于三补之中，化生肾气。

3.2 滋补肾水法 《内经》云：“肾者至阴也，至阴者盛水也”，肾乃阴中之阴，火邪炽盛、房劳过度致真阴耗损，阳无所附，虚火内生，无根之火，熏灼口腔，使口疮反复发作，经久不愈。口唇溃破处色微红，无明显红肿或稍红，大小不等，舌红而瘦苔少或无；伴见盗汗、五心烦热、手足汗出，腰膝酸软，口干，失眠，脉沉细数等。《景岳全书·论证》谓：“阴中之阴虚者，其病为发热躁烦，头红面赤，唇干舌燥，咽痛口疮，吐血衄血，便血尿血，大便燥结，小水痛涩等证。”临床施以知柏地黄丸加白及等滋阴降火，收敛生肌。熟地益肾填精、补血滋阴，知母入肾经，泻无根之肾火；黄柏入肾、膀胱二经，泻下焦隐伏之火，山药、山萸肉入肾经，滋补肾阴，牡丹皮入血分，清热凉血兼有活血化瘀，茯苓健脾宁心、利水渗湿；诸药合用，滋阴泻热，调和阴阳，标本兼顾。另加白及，可达到收敛生肌之效。

3.3 利小便清实热法 《冯氏锦囊秘录·方脉口唇病合参》谓：“有膀胱移热于小肠，而口糜溃烂者，然口舌生疮。”即膀胱实热、小肠实火可导致口腔溃疡。心与小肠互为表里，而小肠与膀胱下焦相通。因此膀胱和小肠的热证均会引起心火的亢盛。即膀胱有热移于小肠，小肠实热上至于心，心火盛则口糜，症见疮疡周围红肿，心烦失眠，口干渴或咽痛，小便赤痛，舌红苔黄，脉数等。宜施以清下焦实热之法治之。常以导赤散去小肠之热。既清其热，又利其湿，使得下焦之火从小便去，心火不亢，口疮自愈。生地微苦寒、滋肾阴而清热凉血；木通，利九窍而通调水道，使诸经之火从小水下降；竹叶清心火而通利小便；而佐以甘草泻火解毒。

4 验案举隅

患者，男，43 岁，平素体健，好食烟酒及辛辣刺激之品，2018 年6 月14 日初诊，主诉：口腔溃疡反复发作3 年余，发作时疼痛难忍，口臭，大便黏腻，2～3 日1 行，小便黄，心烦失眠，舌红苔黄腻，脉滑数。曾多方求治，予以维生素口服、西瓜霜粉剂涂于创口等方法，虽可一时缓解，但易反复发作。根据该患者症状，可诊断为口糜（上、中二焦湿热），施以清上中焦之火，利中焦之湿，方用清胃散加减。方药：黄连6 g，升麻、生地、牡丹皮、当归、生石膏各10 g，白及6 g，薏苡仁、茯苓各10 g，甘草、淡竹叶各6 g，通草10 g。7剂，水煎服。1 周后复诊，口腔溃疡疼痛较之前明显好转，心烦失眠，口臭较之前好转，大便3～4 日1 行，无黏腻，遂原方加黄柏、火麻仁各10 g，继服2 周以巩固疗效，同时建议其少食辛辣刺激及烟酒，随访1年，期间口腔溃疡无复发，睡眠质量及二便正常。

按：患者中年男性，平素喜食辛辣刺激之物，已致胃热炽盛，加之好食烟酒，则脾胃湿热聚集，熏蒸口腔肌膜、腐蚀血肉而成口糜，伴见口臭，大便黏腻，2～3 日1 次，舌红苔黄腻；心火旺盛，则心烦失眠，火热下移小肠，则见小便黄。故予以清胃散合导赤散加减。黄连泻心火，亦泻脾胃之火，升麻可升阳明之清；牡丹皮、生地清热凉血；石膏泻阳明之热，当归引血归元，与火麻仁配伍可润肠通便；淡竹叶、通草清心降火；黄柏、薏苡仁、茯苓、白及、甘草，健脾清热利湿，收敛生肌。后复诊，药中病机，疗效明显。

5 小 结

基于《医贯》论述所确立的复发性口腔溃疡辨治八法，注重从各焦脏腑与口腔黏膜的关系以及病理上的影响出发，机理阐述完备，论治得当，收效明显，可供临床借鉴。然而，复发性口腔溃疡虽可从三焦分治，但诸焦可互相影响，脏腑之寒热虚实又可兼夹，因此在临床辨证时，应当审慎求因，辨别虚实寒热，对症治之。此外，亦可采用药物敷于创面，《景岳全书·卷二十六》述：“外治口疮药，阴阳散、绿云散、细辛黄柏散、白蚕黄柏散，皆可选用，或临卧时以川黄柏含口过宿亦妙。”现代研究者亦根据清热去腐生肌为原则创立了口溃散[3]、溃疡散[4]等，临床疗效显著。辨证施治的同时，辅以外治之法，更可收获高效。