陈祖皋辨治内伤久咳验案四则

傅丹旦 吴国水 王萧萧

咳嗽是因肺失宣降、肺气上逆而出现的以咳嗽、咯痰为主要表现的临床病证，是临床常见的肺系疾病症状之一。“久咳”之病名最早见于《外台秘要·久咳坐卧不得方》，指肺咳时日已久，或反复发作者。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳嗽一证，病位在肺，然有外感与内伤之别，外感咳嗽、新咳多从肺而治疗，内伤咳嗽、久咳者，不全在肺也，肝、脾、肾等均可涉及。陈祖皋先生（1942—2018），绍兴当代名中医，师承于绍兴当代名医潘文藻，为绍派伤寒医家何廉臣的再传弟子。悬壶延诊五十余载，精通内科、儿科，学验俱丰，造诣深厚，源于经典，重于实践，临床上其对咳嗽的辨治颇有心得，遣方用药独具匠心，宗药少力专效宏之旨。陈老师认为，内伤久咳多虚实夹杂，偏实者多为脏腑气机逆乱，痰饮气火病邪作祟；偏虚者常肺气阴两虚，久之病入络脉也。笔者跟师多年，深谙其学术精髓，今撷取内伤久咳四则，以求证于同道。

1 饮邪渍肺 责之于脾

徐某，男，9 岁，2012 年4 月10 日初诊。反复咳嗽3 个月余，近10 天来咳嗽较剧，以子夜及清晨为甚，咳声阵作，痰涎稀薄，求医多次，前者多以宣肺止咳药治之，效不佳，遂就诊于陈老师门诊。刻诊：咳嗽，喉间有痰，痰黏质清稀，清嗓频作，面浮，纳一般，大便日行偏黏，舌淡红，苔根白厚而滑，脉右寸浮滑。此饮邪渍肺，肺络不清，治以蠲饮利肺，自拟桂椒苈遂汤加味。拟方：桂枝10 g，椒目4 g，葶苈子15 g（包煎），甘遂4 g，天南星15 g，山甲4 g，皂角刺10 g，杏仁12 g，代赭石20 g（包、先煎），炙百部、炙紫菀各10 g。共3 剂，每天1 剂，每剂两煎，每煎200 mL，分上、下午2 次温服。4 月13 日二诊：服上方3 剂，子夜及清晨阵咳明显减轻，痰涎亦除，纳少，大便增多，苔根白厚稍薄，脉右寸浮滑转平，再宜蠲饮扶脾。上方去杏仁、天南星，加生白术15 g，建曲20 g，继服4 剂而安，咳嗽瘥解。

按：《诸病源候论·支饮候》曰：“支饮，谓饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心……其病，令人咳逆喘息。”陈老师认为，此乃支饮，饮停于胸膈，咳逆不顺。根据中医阴阳理论，子夜至清晨乃阳气始生，阴极之重，此时咳嗽多以饮邪为患，《灵枢》曰：“形寒寒饮则伤肺”，阴寒凝滞，上渍犯肺，肺失宣肃，咳而为患。咳声重浊，痰稀色白，舌淡，苔白腻润，为饮邪之证。治疗上，宗仲景“病痰饮者，当以温药和之”之训，法取苓桂术甘汤、控涎丹二方之立法用意，自拟桂苈椒遂汤加味。方中桂枝温阳化气逐饮，葶苈子泻肺平喘利水，椒目行水平喘，甘遂泻水逐饮，四药合用共奏通阳蠲饮利水之功；杏仁、代赭石，宣理肺气、镇冲降逆；山甲、皂角刺乃是陈老师常用对药，痰瘀同源，两药合用味辛走窜，化痰逐瘀，直捣饮源，托邪外出，加强全方逐饮化痰止咳之功效；百部、紫菀，清肺络而止咳。二诊加生白术、建曲，温运中焦脾土，以绝生痰之源。饮家咳甚，当治其饮，不当治咳。此案先治其标，后固其本，用药精炼，直达病所。

2 气火犯肺 当归于肝

冯某，男，35 岁，2012 年3 月29 日首诊。反复咳呛阵作历时6 个月余，咳嗽以黄昏为甚，痰黏不易咳出，甚则欲呕，曾遍服中西药罔效，遂求诊于陈老师。刻诊：呛咳，咳声响亮，面红气粗，无寒热，咽充血，大便干，舌红苔黄腻，脉滑微数。此气火夹痰犯肺，治以泻肺镇逆，化痰利肺。拟方：炙桑皮12 g，代赭石20 g（包、先煎），沉香9 g（包煎），胆星12 g（包煎），川、象贝各10 g，生军5 g（后下），黛蛤散15 g（包煎），炙百部、炙紫菀各10 g，金果榄5 g，白石英20 g（先煎）。共4 剂，每天1 剂，每剂两煎，每煎200 mL，分上、下午2 次温服。4 月3 日二诊：服后每日大便畅下2 次，黄昏阵咳明显减轻，黏痰易咯出，胃纳不振，黄腻苔已薄，脉滑，药已中病，再拟镇逆清肺，消滞开胃。上方去胆星、生军、金果榄，加建曲20 g，三棱、莪术各10 g，续服4 剂而愈。

按：《素问·咳论》云：“聚于胃，关于肺”，《证治汇补·咳嗽》又曰：“肺居至高，主持诸气……外因六淫，内因七情，肺金受伤，咳嗽之病从兹作矣。”肺为华盖，诸脏皆居于下，他脏火气痰饮皆能上熏冲射，使肺逆咳。肝为刚脏，肝气上逆、肝郁化火均能上逆犯肺。陈老师认为，气火冲逆犯肺致咳者为木火刑金之候。此咳嗽常黄昏咳甚、阵阵而作、伴咽痒咳作、痰涎艰出。舌边红、苔中根粗黄，为气火夹痰热上冲犯肺，肺失清肃之状。治当肝肺同治，以镇摄冲逆、清肺化痰。方中代赭石、黛蛤散、沉香、白石英四药共奏清肝镇逆、敛肺沉降之效，炙桑皮、胆星、川贝、象贝、炙紫菀、炙百部合为清肺化痰、降气止咳之功。生军苦寒攻下泻火，清导腑气以肃降肺气，金果榄清热利咽。二诊，三棱、莪术为陈老师喜用药对，旨在活血行气消食，调畅肝肺之气机，恢复胃气之和降。朱丹溪云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行。”此案主以调畅气机为要，清肝利肺止咳。

3 逆气上冲 气结肝肾

胡某，女，45 岁，2012 年5 月22 日首诊。反复咳嗽4 个月余，咳嗽前常感小腹有气上冲咽喉部，咽痒而咳，无痰，伴头晕肢麻，试图用力咯痰，但往往无痰，甚是痛苦。肺部CT 示：两肺纹理增粗。用大量的化痰止咳等中西药，均无寸效，求诊于陈老师。刻诊：咳嗽阵阵，咳时有气往上冲之势，咽中痒，精神抑郁寡欢，大便欠畅，舌尖边红，苔薄腻微黄，脉弦滑。中医辨证肝肾气结，冲气上逆犯肺，治以镇逆平冲，方选仲景奔豚汤加减。拟方：葛根、椿白皮、代赭石（先煎）各30 g，当归15 g，川芎9 g，炒白芍15 g，桂枝12 g，石决明30 g（先煎），五味子、川贴心、象贝各10 g，紫、白石英各20 g（先煎），黛蛤散15 g（包煎）。共3剂，每天1 剂，每剂两煎，每煎200 mL，分上、下午2次温服。5 月26 日二诊：服药3 剂，逆气上冲明显平息，头晕肢麻减轻，咽塞咽痒大减，咳嗽瘥而未净，大便干燥，苔薄，舌边稍红，脉左细弦，右浮滑。此逆气渐平，肺阴已亏，上方去桂枝、当归，加麦冬20 g、萸肉8 g、炙桑皮15 g，再服4 剂，后加减调理2 周后痊愈。

按：此为冲逆性咳嗽，气逆也，陈师谓之“奔豚气”。《金匮要略》载：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死”，“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”。此奔豚一病，一为肾之积，肾寒气上逆；一为发于肝邪，肝气火上逆。而陈老师认为，冲逆性咳嗽归因于肝肾气结，冲气上逆，于奔豚气病如出一辙，故而谓之“奔豚”。治当镇逆平冲，方选奔豚汤化裁。基本处方：生葛根、椿白皮、代赭石（包、先煎）各30g，当归15 g，川芎9 g，炒白芍25 g，桂枝12 g。方中因药肆不备甘李白皮，陈老师喜用椿白皮代替，认为二药均有“降奔豚逆气”之功，伍用葛根为鼓捣脾胃之气上升，升清生津，二者一升一降，调畅气机，为平降逆气之药对。代赭石，重镇降逆，化痰止呕。当归、川芎、芍药养血柔肝，以疏肝肾气结。桂枝温升肝木，《长沙药解》谓之：“入肝家而行血分，走经络而达营郁，得之脏气条达，经血流畅。”余者石决明、黛蛤散清肝镇逆，川、象贝清肺化痰止咳；紫、白石英、五味子，摄纳肺气。二诊，去辛燥之当归、桂枝，以麦冬、炙桑皮甘润之品养阴清肺以平调，萸肉温肾纳气。陈师根据奔豚气病机特点为“气机上冲逆乱”，常用奔豚汤加减治疗冲逆性咳嗽效果较好。

4 肺阴亏耗 久咳入络

蒋某，女，42 岁，2012 年6 月2 日初诊。久咳1年余，干咳无痰，咽干，伴胸隐痛不适，无气急咯血，经多家医院呼吸科就诊，诊为“慢性咳嗽”，治疗未见明显疗效，就诊于陈老师门诊。刻诊：时作干咳，咳而无痰，声嘶，伴咽干鼻燥，口干欲饮，前胸隐隐作痛，舌红嫩，苔薄，脉细软，中医辨证久咳肺阴不足，余邪入络未清，治拟养肺柔络逐邪。拟方：南、北沙参各25 g，麦冬30 g，五味子10 g，炙甘草15 g，川贝5 g，甜杏仁15 g，白及、桔梗各10 g，白石英30 g（先煎），炙百部、炙紫菀各10 g，蜣螂8 g，守宫2 条。7 剂，每天1剂，每剂两煎，每煎200 mL，分上、下午2 次温服。后继守前方宗义加减续服14 剂。2012 年6 月29 日再诊：前用养肺柔络，咳呛基本控制，苔薄而粗，舌质红，脉细滑，肺阴渐复，入络余邪十去八九，再拟养肺柔络：哈士蟆5 g（冰糖炖服），南、北沙参各30 g，炙甘草12 g，牛蒡子15 g，橘络6 g，甜杏仁18 g，海蛤壳15 g（先煎），紫、白石英各30 g（先煎），五味子10 g，太子参30 g，续服7 剂，半个月后随访，咳嗽已愈，未有再发。

按：陈老师认为，新病、表病易治，久病、顽疾难调，其根本原因在于后者不仅伴有脏腑虚损，更是病邪入脏入络难以祛除，诚如叶天士谓“久病入络”。此例久咳为甚，耗伤气阴，肺脏娇弱，邪易深入，辨为肺阴亏虚、病邪入络，方以沙参麦冬汤合生脉散加减。方中南沙参、北沙参合麦冬共为君药，滋阴润肺生津；炙甘草、川贝、桔梗、甜杏仁柔养肺络、化痰止咳；五味子、白石英敛肺摄咳，炙百部、炙紫菀止咳平喘。方中蜣螂、守宫二味为陈师治疗顽咳之经验对药，据《临证指南医案·积聚》中述“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降血无凝著，气可宣通”，故以虫类药“搜剔络中混处之邪”。是故陈老师每于内伤咳顽久治不愈者，佐以蜣螂、守宫、蜈蚣、地龙、白僵蚕、穿山甲等虫蚁类药物一二，效其行走攻窜、通经达络、疏逐搜剔、逐邪外出。然邪去正安，中病即止也。再诊，以益气养阴降逆之法调补，巩固效尤。

5 小 结

内伤久咳，可因邪犯于肺，或饮邪渍肺、或火伤于肺、亦或气结冲逆犯肺；也可病久耗伤气阴，邪气留于络脉。实者祛邪外出，调畅全身气机；虚者补养脏腑，搜剔络中余邪。陈师治疗该病，尤重辨证，根据咳嗽发作的时间、声息、咯痰之有无、痰之色泽质地等辨病变之脏腑，方能法随证立，辨证精准才能效如桴鼓。