产后压力性尿失禁患者盆底康复现况及应对策略

芦建虹 马红梅

（天津市人民医院，天津 300121）

产后压力性尿失禁(postpartum stress urinary incontinence，PSUI)是指妊娠或分娩后出现的，腹压增加时(如打喷嚏、咳嗽、提重物等)发生的漏尿现象[1]。它是普遍存在的影响女性身心健康的社会公共问题，如不及时干预，患者会遭受终身的症状影响而严重降低生活质量。 盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）是贯穿于整个治疗阶段的，各国临床指南[2-5]中强烈推荐的一线非手术治疗方法。 其治疗效果在一定程度上等同于手术且无任何风险[6]，短期有效率可达50%～70%[7]。 然而患者的执行率低下导致恢复效果欠佳是社会普遍现象。 随着我国二胎政策的开放，面临PSUI 危险的人群还将不断扩大。 因此，将我国PSUI 患者盆底肌训练现状及应对策略进行综述， 对探索出适合我国特点的盆底康复策略具有重要意义。

1 我国产后压力性尿失禁患者盆底康复现况

1.1 产后人群普遍面临压力性尿失禁的高危因素 正常女性在妊娠6～18 周时超声检查即可见膀胱颈移动度增大，尿道周围肌肉的支持力减弱[8]，这是由于妊娠期间激素的变化，导致盆底肌胶原蛋白减少，肌肉强度下降，容易诱发尿失禁，尤其是妊娠晚期[9]。另一方面， 阴道分娩或产伤还可以直接破坏尿道支持结构，导致尿失禁。因此，妊娠和分娩是导致PSUI 的主要原因，也是独立危险因素[10]。 其次，孕妇高龄、孕前肥胖、孕期便秘等也会增加患病风险，我国产后人群普遍面临着患病风险。

1.2 患者难以长期坚持盆底肌训练 坚持盆底肌训练是缓解尿失禁症状、 减少并发症， 提高治疗效果的关键，具有廉价、高效、低风险的特点。它是通过自主收缩以肛提肌为主的盆底肌群而实现强化尿道括约肌力量的有效方法[11]。 盆底肌训练不仅是治疗的一线方法，还是高危人群的有效预防手段。然而由于训练的动作单一乏味、 要求的强度较大且他人难以监督的特点，能够自主坚持训练者少之又少。调查显示广州的610 名调查对象中， 能够每天坚持盆底肌训练的仅占2.1%[12]。

1.3 我国缺乏盆底康复的专业型人才 与国外相比，我国的盆底康复师专业认证机构明显不足， 且高等教育并未设置独立的专业发展方向[13]。 因此，我国的盆底康复师数量远远达不到要求。 再加上我国承担盆底筛查的机构大多为社区医院， 不利于专业人才的发展。 即便个别三级甲等医院成立了盆底康复中心，但承担康复任务的大多为普通医护人员，未能形成专业化的人才梯队建设， 从而限制了我国盆底康复人才的发展。

1.4 医院健康教育周期不足 产后盆底康复的健康教育大多为院内教育， 患者学会了盆底肌的训练方法后需要自行居家训练。 院内教育虽然使患者掌握了一定的训练技巧，但鉴于盆底肌训练的特殊性，如果没有连续、 规范化的院外指导， 患者很难长期坚持。 导致了现阶段普遍存在的依从性低下[14-17]、自我效能缺乏等问题， 因而无法真正实现预防及治疗的作用[18]。 所以，延长教育周期，使患者长期接受督促、指导可以改善依从性低下问题[16]。

1.5 健康教育内容缺乏科学性、系统性 我国盆底康复的健康教育普遍缺乏灵活多变的干预方式及理论支持，致使健康教育的内容缺乏科学性及系统性，患者难以将知识转换为行动。 有学者通过恰当的理论构建出一套实用性的干预方案，如达标理论[1]、保护动机理论[19-21]、知信行理论[22-26]等，证明了提高健康教育内容的科学性、 系统性可以改善盆底肌训练效果。但这些研究大部分均集中于三级医院，不足以覆盖大多数产后社区筛查人群。 还有一些月子会所开展了产后盆底康复项目， 产妇享受到了更加优越的环境和周到的服务， 但回家后仍不能坚持盆底肌训练[27]。 充分说明产后盆底康复的宣教需要在系统的理论支持下，充分调动患者的行为转化能力，而并非只停留在改善服务上。

2 孕产期妇女盆底康复对策

2.1 提倡早期开展盆底康复训练的健康教育 产后早期开始盆底肌训练可以提高产后1 年的生活质量[28]。 因此，充分利用产后6 周常规盆底筛查为契机， 积极为产妇开展盆底康复的健康教育是践行盆底康复策略的有利条件[29]。 针对未患病人群，调查显示，如果产前进行盆底肌锻炼可以降低孕中期29%的尿失禁风险[30]。 妊娠期间能够坚持训练的孕妇在妊娠28 周、32 周的患病率分别为5.8%和17.3%，分娩后12 周则可以降至1.9%[31]。 相反，如果在妊娠期间未进行盆底肌训练的孕妇， 妊娠28 周、32 周尿失禁的患病率则高达30%和48%[31]。 因此，建议将盆底肌训练内容加入到常规产检或者是分娩前的健康宣教中[32]，这样不仅极具实践意义和临床价值还可以提高孕妇的认知水平， 为产后高危群体的依从性干预奠定基础。 有条件的医院可以将盆底肌训练的宣教内容提供给备孕人群，真正做到一级预防。

2.2 注重高危因素人群宣教及管理

2.2.1 孕前高体质量指数(BMI)和孕期高体质量增加 研究显示，妊娠前体质量指数超过30 kg/m2或者足月妊娠体质量大于75 kg 的女性， 患压力性尿失禁的风险较正常人群翻了1 倍[33]。 这是因为肥胖女性增加的重量可以向下挤压盆底组织， 再加上怀孕和分娩，增加了患病风险。 因此，指南建议BMI 大于30 kg/m2的女性孕前减肥[6]。

2.2.2 吸烟 吸烟可导致慢性或频繁的咳嗽，增加膀胱压力影响盆底肌力。对尿失禁患者而言，香烟中的一氧化碳和尼古丁对逼尿肌有刺激作用， 可引起盆底神经损伤，加重尿失禁症状[34]。 因此，常规产检中分析孕妇难以戒烟的原因，强化认知，帮助戒烟能够促进胎儿及自身健康。

2.2.3 便秘 由于怀孕期间孕酮和雌激素水平的升高，抑制了肠道平滑肌、降低了食管、胃、结肠的收缩力，导致肠蠕动减少，不可避免的会引起便秘。 便秘会增加膀胱和尿道的压力， 导致盆腔神经及肌肉的伸展和向下移动， 再加上增大的腹部本身对盆底肌的损伤，加速促使尿失禁的发生[35]。 建议盆底肌的健康宣教中充分了解孕产妇的排便情况， 注重预防便秘的相关知识宣教。

2.2.4 妊娠前压力性尿失禁、年龄 妊娠前如果已存在尿失禁症状，加上本次怀孕的打击，盆底肌的抗拉强度较之前会更低， 薄弱的盆底肌可使尿道和膀胱颈的支持机制丧失，增加患病风险[36]。 另外，怀孕时的年龄是压力性尿失禁的独立危险因素， 年龄越大其患病风险就越大[37]。所以二次妊娠者患PSUI 的风险高于初产妇。 建议针对为非首次妊娠的孕产妇提供特定的盆底康复计划，结合其家庭负担重、患病风险高、 年龄偏大等特点， 有针对性的进行评估及监管，促进产后盆底康复。

2.3 积极提高盆底肌训练的依从性 虽然盆底肌训练不受时间、场合的限制，但指南[6]明确指出需要至少坚持3 个月，且达到一定强度才能够获得效果，因此存在训练依从性低下的问题。 其中患者的文化程度、经济状况、社会支持情况、病情严重程度等均会对依从性产生影响。目前，国内外学者提出了许多针对盆底肌训练依从性的干预方案， 包括基于信息手段的干预方案，如微信平台[38-39]、App 应用平台[40-41]、网络信息化建设[42]；延续性护理[43]等。 我们可以借鉴不同干预方案中的成功经验，结合自身临床特点，形成适合于不同个体的依从性干预措施。

2.4 加强多学科合作 多学科合作小组（multidisciplinary teams，MDTs）的理念已被提倡应用于尿失禁术后患者减少并发症达到高效医疗的目的[6]，包括妇产科、泌尿科、盆底康复师及高级护士等。其中，护士是和患者最密切的接触者，可以充分发挥纽带作用，体现多学科合作的优势。例如，护士可以将泌尿科医生给予的预防并发症方法传授给产妇， 为居家盆底肌训练创造条件。 将多学科合作理念应于盆底肌康复的健康宣教中不仅可以丰富宣教内容还能够解决患者的实际问题，为产后盆底康复提供了可行性。另外还更能够充分发挥三级医院的优势， 为基层医疗机构实现一级预防提供借鉴。

2.5 构建医院-社区联动政策 我国常规的产检及产后盆底肌筛查项目虽由社区医院承担，但妊娠32 周之后需转入三级医院行常规产检， 有症状的尿失禁人群也会优选三级医院就诊。因此，三级医院和社区既有着不可分割的连带关系， 又有着各自不同的盆底康复宣教重点。 三级医院拥有丰富的医疗资源及信息，社区则有着大量的高危人群。 实施医院-社区联动政策，一方面可以做到健康教育的同质化，即以医院为枢纽将多学科团队及科学的方案下沉到社区。 另一方面， 还可以实现盆底康复的无缝对接服务，即以社区为桥梁，充分发挥医院-社区-患者三者整体的最大功效。 这将是未来盆底康复策略发展的趋势所在[44]。医院-社区联动政策也是实行延续性护理的有效途径。 患者在三级医院接受到的健康教育由社区继续强化、督促，执行，这样既能尽其所长又能形成知识和监管的闭环管理， 使患者受益。 因此，推行医院-社区联动政策并建立完善的质量评价体系，是下一步盆底康复策略的重要举措。

3 小结

目前，产后压力性尿失禁的患病率较高，无论发达国家还是发展中国家， 干预滞后现象是普遍存在的问题。 我国对患病人群的健康教育有着较为深入的研究，但针对高危人群的预防性教育则相对不足。本文针对不同的产前高危人群及产后患病人群综述了具有针对性的发展对策， 以期为充分开展盆底康复教育提供借鉴。