19 例颅内巨大动脉瘤患者采用血流导向装置治疗的护理

冯涛 刘峥

（天津市环湖医院，天津 300350）

颅内巨大动脉瘤是指瘤体最大直径超过25 mm和（或）具有占位效应的动脉瘤，其发生率占所有颅内动脉瘤的6%～10%[1-2]， 未破裂的颅内巨大动脉瘤破裂出血率高达33.4%[3]。 血流导向装置（Pipeline embolization device，PED）是由75%钴镍合金和25%白金编织而成，完全释放时其金属覆盖率可达30%～35%[4]，PED 通过提高支架的金属覆盖率，从而改变载瘤动脉的血流方向，使动脉瘤内血流速度减慢，促进动脉瘤内血流淤滞及血栓形成， 预防动脉瘤破裂出血。 PED 治疗大型和巨大宽颈动脉瘤疗效确切，动脉瘤的闭塞率高[5]、复发率低[6]，取得了良好的临床效果，已成为治疗颅内巨大动脉瘤的首选方法。我科于2019 年3 月至2020 年11 月应用PED 治疗颅内巨大动脉瘤患者19 例，取得良好效果。 现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19 例颅内巨大动脉瘤患者，其中男7 例，女12 例，年龄28～68 岁，平均（53.68±10.08）岁。19 例均为未破裂动脉瘤，其中颈内动脉海绵窦段10 例，床突段6 例，床突上段3 例。动脉瘤直径为25～40 mm，平均（31.25±6.53） mm。瘤颈宽度为3.6～22.1 mm，平均（14.15±3.38） mm。17 例为宽颈动脉瘤（颈体比>1/2 或瘤颈宽度>4 mm），2 例为窄颈动脉瘤。术前均在局麻下行全脑血管造影术，明确动脉瘤位置、 形态、 大小、 瘤颈及瘤体宽度， 适合行PED 置入术治疗。

1.2 手术方式及治疗转归 患者取仰卧位， 全麻后穿刺右侧股动脉，全身肝素化，置入8F 血管鞘，微导管在导引导管引导下越过瘤颈，取PED 于微导管内推入并释放，使其完全覆盖动脉瘤瘤颈。 本组12 例患者为单纯PED 置入治疗， 其余7 例因瘤体不规则，或存在小阜，考虑到手术安全性，辅助弹簧圈栓塞治疗。 19 例均置入成功。 患者术中造影显示PED位置良好， 载瘤动脉血流通畅， 动脉瘤内对比剂淤滞。本组1 例患者术后出现一过性不完全失语，考虑为血管痉挛所致，给予扩容解痉等对症治疗后，于术后第3 天恢复正常。 19 例患者均治愈出院，住院天数8～19 天，平均（13.47±3.52）天。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 预防动脉瘤破裂出血 多项临床研究结果均表明，高血压是动脉瘤增大及破裂的危险因素[7]。 本组19 例患者中既往高血压11 例， 其中Ⅰ级高血压4 例，Ⅱ级高血压4 例，Ⅲ级高血压3 例，术前均给予口服降压药物， 收缩压控制在120～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 为避免排便用力导致动脉瘤破裂出血，指导患者进食富含纤维素、易消化食物。本组3 例患者入院后出现便秘， 遵医嘱给予口服麻仁软胶囊2 天后，1 例患者便秘改善，另外2 例患者仍未缓解，遵嘱给予乳果糖口服后排便通畅。

2.1.2 双联抗血小板聚集药物治疗及护理 PED 置入前，遵医嘱给予口服双联抗血小板聚集药物，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，连续服用7 天。服药效果以血小板聚集率为判定标准。 阿司匹林服药效果以花生四烯酸诱导的血小板聚集率进行监测，正常值为60%～100%， 低于60%为有效。 无效者可将阿司匹林由100 mg/d 改为300 mg/d。 氯吡格雷服药效果通过二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率监测，正常值为50%～100%， 低于50%为有效。 无效者改用替格瑞洛90 mg，每日2 次。 连续服用7 天后再次检测血小板聚集率， 两项检测均合格者方可进行手术。本组19 例患者术前监测阿司匹林服药效果均达标。9 例患者服用氯吡格雷后，二磷酸腺苷诱导的血小板聚集率为55%～87%，出现氯吡格雷抵抗，改为替格瑞洛， 口服7 天后复查血小板聚集率， 均低于50%。 19 例患者使用双联抗血小板聚集药物期间未出现牙龈、皮肤黏膜出血及大小便颜色的改变。

2.1.3 心理护理 PED 置入术由于手术风险高、费用高等原因，患者多存在恐惧、焦虑等不良情绪，严重者影响睡眠质量。 因此，针对患者的个体差异性，采用心理暗示、正性引导等措施，摆脱不良情绪对患者的影响，充分激发患者的正性潜能，在建立医患互信的基础上对患者进行有针对性的心理支持和健康教育[8]。 营造安静舒适的病房环境，睡眠障碍患者必要时给予艾司唑仑等药物助眠。本组19 例患者术前情绪稳定，均能以积极心态迎接手术。

2.1.4 术前准备 尽快完善血常规、凝血、肝肾功能等实验室检查，完善心电图、胸片等检查，指导患者练习床上大小便， 减少术后不必要的导尿管留置及因排便方式改变引起的便秘。 术前1 日双侧腹股沟区备皮，术前30 min 遵医嘱给予硫酸阿托品0.5 mg肌内注射。

2.2 术后护理

2.2.1 血压管理 本组12 例患者术后出现血压升高，4 例患者伴有头痛，均遵医嘱给予降压药物地尔硫卓或乌拉地尔静脉输入。 2 种药物均具有降低交感神经兴奋，不增加颅内压的特点[9]，同时地尔硫卓在降压同时能降低心率， 有效减少心肌耗氧。 8 例患者心率＞60 次/分，使用地尔硫卓静脉输入（7～27） μg/（kg·min）。 4 例患者心率＜60 次/分，给予乌拉地尔静脉输入（42～1 667） μg/（kg·min）。2 种药物均使用输液泵控制流速，小剂量开始，根据患者血压情况调整输液泵流速， 血压稳定前每3 分钟测量1次，将患者收缩压控制于120～140 mmHg，待血压平稳后，逐渐延长测量间隔的时间。术后2～3 天逐渐予口服降压药物替代静脉给药， 此过程中保持患者血压稳定，减少波动。

2.2.2 密切观察患者病情变化 术后密切观察患者生命体征、意识、瞳孔、语言、肢体肌力等变化。 如患者突然出现烦躁或由清醒转为嗜睡、 出现抽搐、失语、血压升高、双侧瞳孔不等大、一侧肢体肌力下降等，应高度怀疑出现颅内出血或急性脑缺血事件，及时通知医生，给予20%甘露醇降颅压，并做好抢救准备。 本组1 例患者术后回到病房即出现不完全失语，考虑为血管痉挛所致，遵医嘱给予前列地尔静脉推注及尼莫地平持续输入缓解血管紧张， 解痉治疗后，于术后第3 天恢复正常。

2.2.3 股动脉护理 PED 金属覆盖率高，且为编织支架，释放和贴壁较传统支架更为困难，故需要更为强有力的支撑系统， 股动脉穿刺时通常使用8F 导管鞘，较传统支架释放时使用6F 导管鞘股动脉穿刺口径更大， 如果辅助弹簧圈栓塞治疗往往需要穿刺双侧股动脉，故PED 置入后股动脉穿刺处的护理更为复杂。 本组15 例患者术中行股动脉穿刺处血管缝合，回病房后即刻给予压迫带加压包扎。其余4 例患者因术中行全身肝素化，带导管鞘返回病房。为防止导管鞘脱出，使用弹力绷带于股动脉穿刺处“8”字包扎，待6～8 小时肝素代谢后拔除导管鞘，使用动脉压迫止血器压迫止血。 术后30 分钟内每5 分钟观察1次穿刺点，8 小时内每小时观察1 次穿刺点情况，无异常情况每2 小时观察1 次。 本组2 例患者在肢体制动期间， 穿刺点有不同程度的出血， 及时通知医师，给予伤口换药，并予以手法按压30 分钟，确定无活动性出血再给予压迫带加压包扎。 按压期间密切观察穿刺侧肢体的足背动脉搏动情况及皮肤温度、肢体颜色等。 本组病例均未发生肢体远端供血异常现象。

2.2.4 并发症观察及护理

2.2.4.1 缺血性卒中 当PED 治疗颅内巨大动脉瘤时， 支架覆盖载瘤动脉分支时可能会导致部分重要分支闭塞和继发缺血性脑梗死。 本组1 例患者术后出现一过性不完全失语，复查头颅CT 及MRI，未见出血及梗死，考虑为血管痉挛所致，遵医嘱给予前列地尔静脉推注及尼莫地平持续输入解痉治疗， 于术后第3 天恢复正常。

2.2.4.2 迟发性动脉瘤破裂出血 是PED 置入术后的严重并发症[10]，术后颅内动脉瘤破裂的发生率为4%[11]，可能与以下因素有关[12]： PED 置入后动脉瘤内压力升高，导致动脉瘤破裂出血；快速形成的血栓通过缺氧、 炎性细胞浸润引起血栓所覆盖的动脉瘤壁结构退化， 进而造成动脉瘤增大甚至破裂。 本组19 例患者术后第1 天开始给予甲泼尼龙40 mg/d 静脉注射抗炎治疗，连续使用3 日，均未发生迟发性动脉瘤破裂。

2.2.4.3 迟发性脑实质出血 是与迟发性动脉瘤破裂无关的严重并发症，发生率约为2%～3%[11,13]，发生机制尚不清楚，且没有发现易发生出血的解剖部位。在巨大动脉瘤中置入PED， 动脉瘤腔体突然消失，导致动脉瘤远端脑血流过度灌注， 脑血流量的增加和脑自我调节功能的损伤可能是引起迟发性脑实质出血的原因之一。 本组12 例患者术后出现血压升高，收缩压最高达200 mmHg，给予地尔硫卓或乌拉地尔静脉泵入，收缩压控制于120～140 mmHg，于术后2～3 天逐渐予口服降压药物替代静脉给药， 未发生迟发性脑实质出血。

2.3 出院指导 指导患者出院后继续行双联抗血小板聚集药物治疗。 阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）或替格瑞洛（90 mg bid）持续口服6 个月，如无缺血症状发生且复查支架内无狭窄发生，改为单一抗血小板聚集药物，并持续口服治疗12 个月以上。嘱患者按时按量服药，观察有无牙龈和皮肤黏膜出血等，大小便颜色有无改变，同时注意安全，减少磕碰。高血压患者控制原发病。首次复查时间为术后3～6 个月， 之后分别在术后的1 年、2 年、3 年、5年进行影像随访， 此后每3～5 年进行影像随访。 早期随访更频繁的原因在于绝大多数患者的复发多发生于术后1 年内。

3 小结

PED 是治疗颅内巨大动脉瘤的重要技术，具有良好的安全性及有效性[14]，以新理念解决了颅内巨大型动脉瘤的治疗难题。 手术的成功不仅在于医生熟练的技术，围手术期的护理也十分重要。术前预防动脉瘤破裂出血， 注重双联抗血小板聚集药物治疗的有效性。术后严格落实血压管理及股动脉护理，密切观察患者病情变化， 预防并发症的发生并进行有效的健康指导。