1 例脑积水脑室-腹腔分流术后妊娠分娩患者的护理

郭路 叶朝 张菁 罗远材

（天津市第一中心医院，天津 300192）

脑积水是一种以脑脊液异常积聚和脑室扩张为特征的疾病，由一系列发育和后天因素引起[1]，是常见的神经外科疾病，患病率为（0.9～1.2）/1 000[2]，脑室-腹腔分流术是首选治疗方式。 脑室-腹腔分流术（Ventriculo-peritoneal Shunt，VPS） 是将一组单向阀门的分流管置入患者体内， 将脑脊液从脑室分流到腹腔，从而被吸收[3]。 其常见并发症是感染和引流管阻塞等[1-2]。VPS 后前2 年非妊娠人群，分流失败的发生率可高达50%[1]，而妊娠期妇女随生理变化，腹内压增加会干扰正常的脑脊液分流功能[2]。 我院2021年1 月收治1 例脑积水脑室-腹腔分流术后妊娠的患者，经治疗护理患者孕足月剖宫产终止妊娠,母婴结局良好。 现报告如下。

1 病例简介

患者，女，27 岁，2021 年1 月25 日主因“孕1 产0 孕38+6周，待产”入院。 入院后查体：体温36.5 ℃，脉搏113 次/分，呼吸18 次/分，血压120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高174 cm，体质量110 kg。患者超声心动显示：左心室舒张功能减低，心率108次/分。产科B 超显示：胎儿双顶径93 mm，腹围349 mm，股骨长74 mm，胎盘Ⅱ级，胎儿颈部可见脐带漂浮，呈W 压迹。 患者主诉2013 年行VPS，术后2 年规律复查，恢复良好，无不适。确诊怀孕后，整个孕期进行了严密监测，除常规产前诊断、产前检查外，定期进行了VPS 后分流管功能和神经系统的评估，孕期分流管通畅，未见头疼、步态不稳、认知功能障碍等神经系统症状。入院后请神经外科会诊。神经功能查体：意识清楚，双侧瞳孔等大，均为3 mm，对光反应（+），四肢肌力5 级，肌张力正常，神经系统未见阳性体征。 于2021 年1 月26 日因脑积水VPS 后、妊娠合并窦性心动过速、 脐带绕颈2 周在硬膜外麻醉下行剖宫产术。 术中VPS 见引流管腹腔端的末端在子宫与腹壁之间， 按压引流管阀门， 脑积液通畅流出，证明引流管功能正常。 羊水清亮，量约400 mL，娩出一女活婴， 体质量3 340 g，1 分钟Apgar 评10分，手术顺利，出血约200 mL。术后予缩宫素加强宫缩、补液、中药补血等治疗和快速康复护理，无相关并发症，产妇恢复良好，2021 年1 月29 日出院。

2 护理

2.1 心理护理 该患者住院时，沟通不主动，偶尔存在抵抗、情感淡漠情况，不愿回答护士问题。 考虑其VPS 后妊娠， 请我科取得二级心理咨询师的主管护师对该患者进行心理状态的评估， 使用抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[4]评定其是否存在抑郁情况，该患者评定为轻度抑郁。在与患者沟通中了解到，由于脑积水VPS 后长期带管，患者本身存在心理压力，目前处于妊娠状态，担心身体和新生儿的安全，情绪紧张和焦虑。 对此，护理人员努力消除患者的不良心理， 提高安全分娩的信心以及配合治疗和护理的依从性， 进行了心理疏导和脑积水VPS 后妊娠分娩相关的健康教育。①建立良好的医、护、患关系。 尊重和理解患者，以患者的角度考虑问题，用自然、专业的语言，以亲切、耐心的态度与患者沟通交流，取得患者信任。②采用国内外文献中的相关内容， 向患者讲解VPS 患者妊娠分娩的成功案例，提高患者信心，减少患者担心母婴安全的紧张和焦虑。 ③建立良好的家庭支持系统。 向其丈夫讲解VPS 患者妊娠分娩的相关知识， 使其了解患者目前的心理状态， 教会患者家属如何尊重患者并和患者进行良好的沟通，如住院陪产、每日的问候、生活照料等，使其感受到家庭的关爱。通过以上心理护理措施，患者负性情绪得到改善，能够积极配合治疗和护理，医、护、患之间沟通交流顺畅，依从性较好。

2.2 一般护理 该患者入院后， 收集其生命体征、文化背景等基本资料，了解其饮食习惯、自理能力、营养状况，对患者进行全面评估，根据医嘱完善各项化验及检查，为其制定个性化护理方案。 ①环境：安排患者住单间病房，保护患者隐私，保持病室的安静整洁， 每日通风2 次， 每次30 min， 每日空气消毒2次，每次40 min。 ②饮食：给予该患者普食，嘱其多食粗纤维饮食，避免大便干燥，造成腹压增高，并且每日记录摄入营养的种类及量，进行体质量管理。③健康教育： 以通俗易懂的言语为其进行入院后健康教育， 积极正确回答患者或家属的疑问和提出的问题，并对其自我护理的方法和效果给予肯定和表扬，健康教育结束后， 对患者健康教育内容的掌握程度进行评价。

2.3 术前护理 随着医学技术的发展， 脑积水VPS后的患者可以正常妊娠， 但应注意患者在妊娠期或围产期因子宫增大造成的压迫或腹压突然增加导致引流管分流功能障碍引起的急性颅内压增高[5]。一项研究报道了17 例曾接受VPS 的孕妇，其中10 例出现了颅内压升高症状[5]。 因此，对于病情稳定的VPS后妊娠的患者， 也可以选择硬膜外麻醉和腰麻终止妊娠[5]。 该患者既往脑积水VPS 病史，现孕足月、脐带绕颈2 周，阴道试产存在颅内压增高、胎儿窘迫等风险，拟行剖宫产手术终止妊娠。 手术当日，进行术前准备。 术前准备的同时，和患者进行良好的沟通，用鼓励的言语进行安抚，缓解其心理压力，激励其以最佳的心理状态积极配合手术。

2.4 术后护理

2.4.1 病情观察 该患者手术顺利, 术中血压波动于110/60 mmHg～140/90 mmHg，引流管功能正常，术后安返病房。 遵医嘱给予心电监护， 严密观察患者意识、瞳孔、生命体征以及四肢感觉活动度的改变。 该患者术后生命体征平稳，体温36.8 ℃，脉搏88 次/分，呼吸20 次/分，血压110/70 mmHg，神志清楚，无头痛、头晕、恶心、呕吐、语言障碍等症状。每2 h 按压子宫，宫底脐下2 指，子宫收缩良好，阴道出血如月经量。 患者取去枕平卧6 h，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，以防呕吐误吸。 抬高床头15～30°，以利于头部静脉回流，嘱其尽量减少头部活动。注意室内通风及空气消毒，保持病室安静、整洁、舒适。 保留尿管24 h通畅，色清。腹部切口常规放沙袋加压同时使用腹带包扎12 h 后撤掉沙袋，减少创面的渗血、渗液。通过压迫刺激子宫收缩，减少子宫出血，预防产后腹腔压力突然降低，导致腹腔静脉和内脏淤血，使产妇有效循环血量减少而致休克。加强基础护理，责任护士每2 h 按摩患者背部、邸尾部、足跟部等，避免压力性损伤形成。

2.4.2 分流管护理 VPS 治疗主要目的是建立患者脑脊液循环路径，将脑积水引流到腹腔，降低患者颅内压力，减轻患者脑内积水状况，减轻脑细胞的损伤，促进身体康复[6]。 针对本例患者情况保持分流管通畅，每天定时挤压分流管按压阀门1～3 次，防止分流管阀门阻塞、分流管位置不当、分流管折叠、扭曲造成颅内压增高。经观察及护理该患者分流管通畅，未发生颅内高压等症状。

2.4.3 术后活动 术后6 h 根据患者病情指导患者床上早期活动，如足踝关节旋转运动、翻身等练习，术后12～18 h 后生命体征平稳，疼痛评估＜2 分,产后总出血量＜500 mL。 指导患者先在床上坐10 min、然后床边坐10 min， 如果患者情况允许则床边站立10 min，之后逐渐离床近距离散步10 min。根据患者身体恢复情况，活动中间适当休息或延长。离床活动前责任护士做好跌倒风险评估， 指导其防跌倒措施的落实，并适当调节镇痛泵、尿管，促进胃肠道蠕动，避免出现下肢深静脉血栓。活动过程中全程有护理人员监测并帮助患者采取适当的体位，保证患者安全。

2.4.4 膳食指导 术后6 h 协助饮少量温开水，术后6～12 h 指导患者进食少量流质饮食，排气后责任护士指导科学饮食，制定个性化膳食食谱，注意增加高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富的食物，避免食用易产气的食物， 减少糖类物质及脂肪的摄入，多食新鲜的蔬菜、水果，避免便秘。 术后24 h 拔除尿管，鼓励患者多饮水，争取拔管后4 h 内自主排尿。 该患者拔除尿管后2 h 自行排尿， 进食情况良好，未发生便秘及营养不良。

2.4.5 母乳喂养指导 实施母婴同室，责任护士积极与患者和家属沟通，耐心讲解母乳喂养相关知识，使其认识母乳喂养重要性并教会患者母乳喂养的方法，患者及家属积极配合。 在进行早接触、早吸吮过程中，指导其以侧卧式，避免新生儿压迫其腹部，喂养过程中注意观察患者意识状态、有无头晕、恶心症状。哺乳过程中床旁有责任护士或家属陪伴，注意安全。该患者母乳喂养顺利，促进了母女感情的同时保证母乳喂养。

2.5 并发症的预防及护理

2.5.1 感染 VPS 患者最常见并发症是感染[1]。 发生感染后，会导致脑膜炎、脑室炎等颅内感染，也可能发生局部皮下感染， 腹膜炎以及腹腔脓肿等腹腔内感染[3]，并且剖宫产伤口为Ⅱ类，易发生感染，因此术中断脐后30 min 内给予0.9%氯化钠注射液250 mL+头孢米诺钠1.0 g 静脉点滴，术后连续3 天遵医嘱给予甲硝唑和头孢米诺钠抗感染治疗。 留置导尿管期间，责任护士进行尿管及会阴部擦洗，每日1～2 次，避免出现尿路感染。 密切关注患者体温变化以及血常规等相关的指标，患者术后体温波动于36.5～37.1 ℃，血常规回报，白细胞8.15×109/L，中性粒细胞百分比74%。 该患者在院期间未发生感染并发症。

2.5.2 消化道症状 VPS 患者及剖宫产术后患者表现的消化道症状有腹胀、腹痛、恶心、呕吐、食欲下降、停止排气等，VPS 患者主要是脑脊液对腹膜的刺激所致[3，7]。 出现上述症状时，责任护士及时报告医生，对症处理， 进行活动及饮食指导的同时加强患者及家属对该并发症症状的解释和健康教育， 避免产生紧张、焦虑的情绪，影响康复。该患者术后10 h 出现腹胀症状，经过床上适当活动，腹胀减轻，下床活动后排气，腹胀缓解。

2.5.3 产后出血 2016 年我国孕产妇病死率约19.5/105，其中产后出血仍是危及围生期孕产妇生命安全最常见的可预防原因[8]。产后出血是指经阴道分娩胎儿后24 h 内出血量超过500 mL 或者剖宫产胎儿娩出后24 h 内出血量超过1 000 mL[9]，最常见原因是子宫收缩乏力， 该患者术后每日予0.9%氯化钠注射液500 mL+缩宫素10 U 静脉点滴，连续3 天，预防产后出血，同时责任护士按时按摩子宫，患者术后恢复良好，未发生产后出血并发症。

2.6 出院指导 嘱患者注意产褥期卫生，坚持母乳喂养，产后42 日来产后门诊复查，禁性交3 个月，哺乳期注意避孕。 此外，由于该患者需要长期带管，嘱其重点保护头部，避免剧烈运动，转动体位时的动作不宜过猛，防止头部震动，避免摔倒[10]，并且嘱患者注意休息，保证充足睡眠，保持情绪平稳，合理饮食，少食多餐，增强机体免疫力及抵抗力。出院后按要求定期进行VPS 后的复查，如果出现头疼、恶心、呕吐、视力障碍等颅内压增高的症状, 可按压阀门促进脑脊液分流, 若症状不能缓解, 或症状加重, 嘱其及时就医进行检查和处理。

2.7 产褥期延续性护理 出院当日对患者进行康复评估，了解其随访需求，出院后每周由专职护士进行电话随访直至产后6 周，了解其饮食、恶露、母乳喂养及有无头疼、步态不稳、肌张力异常等情况，并提供问题解答，每次随访时间控制在10～15 min。 该患者产后6 周内未发生产褥期并发症及脑积水VPS后并发症且该患者产后自我护理依从性好， 身心快速康复。

3 小结

随着医疗护理技术的不断发展， 越来越多的罕见疾病得到有效的救治， 而护士在疾病的康复中发挥着重要作用。 VPS 患者妊娠分娩成功案例均需要产科、麻醉科和神经外科多学科协作，并进行严密监测和管理及精细化的护理， 才能获得良好的母婴结局[11]。 本例脑积水VPS 后妊娠分娩的患者在治疗的基础上，住院后进行了心理疏导改善患者负性情绪，加强手术前后的护理， 有效的提高了患者的妊娠质量和分娩结局。