基于数据挖掘的顽固性失眠医案辨证用药规律分析

代 婷，冯志海，李 健，冯文帅

（1.河南中医药大学 第一临床医学院，河南 郑州 450003; 2. 河南中医药大学第一附属医院 内分泌科，河南 郑州 450003；3. 天津中医药大学 中医学院，天津 301617）

顽固性失眠多指病程超过2年以上的慢性失眠，是一种临床常见的重型睡眠障碍型疾病，主要临床表现为睡眠时间和 (或) 睡眠质量严重不足，并引起身体机能低下的一种综合征[1-2]，具有病程长、病情复杂、易反复、治疗难度大等特点，易诱发多种躯体与精神疾病，严重危害患者的身心健康。研究表明，随着年龄增长，顽固性失眠的患病率也在逐年升高[3]。现代医学多用镇静药、安眠药对症治疗，长期使用易产生依赖性。中医学将顽固性失眠归于“不寐”“不得卧”“目不瞑”“不得眠”的范畴，中医药在治疗本病方面具有疗效确切、不良反应少、依赖性小的优势。现基于案例分析中医药治疗顽固性失眠的规律，为有效地治疗顽固性失眠提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索CNKI、Wanfang、VIP、PubMed数据库收录的中药治疗顽固性失眠的文献。检索时间为1989年1月至2020年12月。中文检索词为“顽固性失眠”“失眠”“不寐”“不得眠”“验案”“病案”“案例”“医案”“经验”；英文检索词为“Intractable insomnia”“insomnia”“medical record”“case”“clinical experience”。检索方法：在上述各数据库中采用主题、篇名、关键词并以AND/OR为连接词构建逻辑检索式检索。以CNKI为例，检索式为(主题：“顽固性失眠”OR“失眠”OR“不寐”OR“不得眠” AND 主题：“验案”OR“病案”OR“案例”OR“医案”OR“经验”) 。

1.2 病案纳入与排除标准

纳入标准：①所选文献均为中医药治疗顽固性失眠的临床病案，符合《中国成人失眠诊断与治疗指南》中诊断标准[4]；②治疗处方为中药汤剂且具有明确的药物组成、剂量；③文献中认定此方剂服之疗效确切。排除标准：①综述、科技成果、会议等文献；②重复发表的文献仅取信息最全的1篇。

1.3 数据规范化

1.3.1 中药名规范化 根据2020年版《中国药典》[5]和《中药学》[6]对中药名称进行规范。为方便数据处理，本研究不针对药物炮制进行具体分析，为保证数据的聚合程度，按照药物原名称录入，如将“清半夏、法半夏、姜半夏”规范为“半夏”，“生龙骨、煅龙骨”规范为“龙骨”，“生牡蛎、煅牡蛎”规范为“牡蛎”，“制附子、炮附子、淡附片”规范为“附子”，“生黄芪”规范为“黄芪”等。

1.3.2 中医证型规范 参照《中医临床诊疗术语·证候部分》[7]对纳入医案中涉及的证候名称进行统一规范，并参照《中医药学名词》[8]与《中医诊断学》[9]进行完善。如将“痰火上扰证”“痰火扰心证”“痰热内扰证”统一为“痰热扰神证”，将“瘀血内阻证”统一为“瘀血阻络证”等。

1.4 数据分析方法

运用“古今医案云平台（2.3.5）”的数据挖掘模块对药物四气、五味、归经进行统计分析。采用Excel 2013软件对中药处方中的高频中药（频次≥20）类型进行用药频次及医案中涉及的高频证型进行频数分析；运用EpiData、IBM SPSS Modeler 18.0、IBM SPSS Statistics 25.0建立数据库及对频次≥20的高频中药进行关联、聚类分析。

2 结果

共检索到文献7 961篇，其中，CNKI 3 018篇，Wanfang 3 142篇，VIP 1 801篇，PubMed 0篇。按照文献纳入与排除标准，最终纳入文献125篇，收集到医案处方共158例，挖掘中药211味，用药总频次2 089次。

2.1 中医证型统计

158诊次的顽固性失眠案例中，有中医证型描述的医案有154诊次。158诊次的中医证型以心肾不交证为主（频数17）。中医证型排列在前七的见表1。

表1 中医证型统计Tab. 1 Statistics of TCM syndrome types

2.2 用药频次、类别统计

对158诊次顽固性失眠医案的中药进行统计，结果显示共有中药211味，用药总频次2 089次，提取频次≥20的药物，总计38味药物，高频中药使用频次及频率见表2。将提取的高频中药进行分类统计见图1、表3。

表3 治疗顽固性失眠高频中药类别分析结果（频次≥20）Tab. 3 Result of classification analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia（frequency ≥20）

表2 治疗顽固性失眠高频中药频次分析结果（频次≥20）Tab. 2 Result of frequency analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia（frequency ≥20）

2.3 四气、五味及归经统计

对纳入的211味中药进行四气统计，结果显示平性药频次最多（678次），温性药次之（431次），寒性药（357次）。五味统计结果显示，甘味出现频次最多（1 099次），其次是苦味（709次），辛味（647次），酸味（249次)。归经统计中，排名前五的归经依次是：心经（973次），肝经（927次），脾经（727次），肺经（696次），肾经（506次）。

2.4 关联规则分析

利用 IBM SPSS Modeler 18.0 中 Apriori 算法对高频中药进行关联规则分析，设置支持度≥15%、置信度≥80%、提升度＞1，按支持度由高到低排序，共得出37组关联度较高的药物组合，其中二项关联分析结果、三项关联分析结果分别得到10组、27组，分别见表4、表5。

表4 治疗顽固性失眠高频中药二项关联分析结果Tab. 4 Result of binomial correlation analysis of high frequency chinese medicine for intractable insomnia

表5 治疗顽固性失眠高频中药三项关联分析结果Tab. 5 Results of three-item correlation analysis of high frequency traditional Chinese medicine in the treatment of refractory insomnia

2.5 复杂网络分析

采用SPSS Modeler 18.0 Web进行复杂网络分析，设置可显示的最大链接数为80，强链接下限为35，弱链接上限为15，链接大小显示强/正常/弱类别。当阈值为绝对、强链接较粗时，生成组方用药整体网络图，见图2。

图2 治疗顽固性失眠用药整体网络图Fig. 2 Overall network diagram of medication for intractable insomnia

2.6 聚类分析

利用IBM SPSS Statistics 25.0对频数≥20中药进行聚类分析，运用平均组间连接聚类法将38味高频中药聚为6类最为合理，见图3、表6。

表6 高频中药聚类分析结果（频次≥20）Tab. 6 Results of high frequency Chinese medicine clustering analysis（frequency ≥20）

图3 高频中药聚类分析图（频次≥20）Fig. 3 Cluster analysis diagram of high frequency Chinese medicine（frequency ≥20）

3 讨论

本研究共纳入158例顽固性失眠案例，涉及的中医证型中以心肾不交证为主，排名第二至第七的分别为：气滞血瘀证、肝郁化火证、痰热扰神证、心脾两虚证、瘀血阻络证、肝郁脾虚证。根据朱文锋教授的《证素辨证学》[10]对本研究中顽固性失眠案例高频中医证型进行证素划分，涉及病位证素5个，分别为：心、肾、肝、脾、心神（脑），病性证素九项，分别为：阴虚、阳亢、血瘀、痰饮、气滞、气虚、血虚、火、气闭。高频药物中使用频次排名前五的药物为甘草、酸枣仁、茯苓、柴胡、黄连。甘草，味甘性温，有补心气、养心血的功效，常与茯苓配伍，增强宁心定悸之效。酸枣仁主入心、肝经，具有益肝血、养心阴、宁心安神之功，与柴胡配伍以达解郁安神之效，与黄连相配以奏清热安神之功。药性以平性药为主，其次为温性药、寒性药。现代药理学研究表明，平性药具有抗炎、抗菌、镇静、镇痛、影响中枢神经系统、免疫系统等作用[11]，故有宁心、养心、定悸等中医功能。《医学启源》载：“平，其兼气温凉寒热。”平性药实质在“平”，具有五味、升降、归经之“偏”，兼寒、热之性，具有和合调平作用，与温性药、寒性药搭配，更有利于平衡脏腑气血阴阳，使阴平阳秘而达治疗顽固性失眠的作用[12]。药味以甘、苦、辛、酸为主。甘味药能补、能和、能缓，为平调阴阳之佳品，常用于治疗顽固性失眠[13]。苦味药能燥、能泄、能坚，具有清热泄火、降泄气逆、燥湿坚阴、通泄大便的作用。辛味药能散、能行，具有发散、行气、行血的作用，有助于顺应升发之肝气。酸味药能敛、能收。辛味药常与苦味药、酸味药相配，燮理枢机，使气机散收有度，神凝志藏，方得安卧归经。《血证论》谓：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则返于肝”，肝在机体睡眠活动中扮演重要角色。肝藏血摄魂，魂有所舍，则夜寐安。《金匮要略》云“四季脾旺不受邪”，可从脾胃入手而治百病，脾居中焦，运化水谷以充养五脏，脾旺则五脏得养。脾胃亦为气机升降枢纽，脾胃调和则阴阳平衡而寐。

关联规则结果显示，两项关联中支持度、置信度最高的分别是龙骨-牡蛎、竹茹-半夏，与半夏-陈皮、陈皮-竹茹等药对组合共同体现了化痰重镇安神的治法。其中牡蛎、龙骨镇潜固涩，养阴摄阳，使阴阳交合，神魂得藏而寐[14]。现代研究表明[15]，牡蛎与龙骨不仅化学成分近似，且都具有催眠、镇静、抗惊厥的药理作用。三项关联中支持度、置信度最高的分别是首乌藤-酸枣仁-甘草与牡蛎-茯苓-龙骨，体现了养心安神与重镇安神并举之法。其中以牡蛎、龙骨2味潜阳镇心安神药搭配养心安神药、利水渗湿药、清热燥湿药、补气药组合共有7组，体现了顽固性失眠多因阴阳失衡、阳不交阴所致，夹杂痰湿、气虚、火热等病理产物。

高频药物聚类分析共得到6组中药聚类组合，C1药组（红花-桃仁-牛膝-赤芍-桔梗-川芎-枳壳-生地黄-当归-柴胡）是以清代《医林改错》中的血府逐瘀汤为基础方，体现从瘀论治顽固性失眠的治法，常用于气滞血瘀证和瘀血阻络证。著名国医大师王琦教授从体质学说与失眠相关性出发，指出血瘀既是顽固性失眠发生的重要原因，亦是导致顽固性失眠的结果[16]。C2药组（肉桂-黄连-牡蛎-龙骨-黄芩）是以明代韩懋《韩氏医通》中的交泰丸为基础方，方中肉桂温肾阳而引火归元，黄连泻心火而坚阴，使心肾相交、阴阳平衡，加黄芩以增强黄连清心火作用，加牡蛎、龙骨以固护心肾，镇静安神，常用于心肾不交证。C3中知母清热泻火，百合养阴清心，酸枣仁养心安神，三药配伍共奏养阴清热安神之功。C4中补血药白芍、补气药甘草搭配活血祛瘀丹参以添补血生血之效，合欢皮、首乌藤、柏子仁、茯神搭配栀子以增强养心安神之效。C5中黄芪、白术、党参为补气药，配大枣以增强益气安神之效。其中，C3 +C4 + C5由归脾汤化裁而来，适用于心脾两虚型顽固性失眠。C6药组（陈皮-半夏-茯苓-竹茹-枳实-石菖蒲-远志-郁金）以姚增垣《集验方》中温胆汤为主方合上《圣济总录》中远志汤为基础方，方中温胆汤清热豁痰，远志汤中远志镇心止惊，菖蒲开窍启闭宁神，配郁金以增强清心安神之效，体现从痰论治顽固性失眠的治法，应用于痰热扰神之证。

4 结论

顽固性失眠多因阴阳失调、阳不交阴所致，病位主要在心，涉及脏腑肝、脾、肾、心神，瘀、郁、火、痰、虚是主要的病理因素，临床常相兼为患。治疗方面遵调和阴阳、宁心安神之法，重养心安神和重镇安神之治，随证兼顾疏肝健脾、潜阳补肾、养血益气、活血化瘀、清热泻火、化痰开窍等诸法，整体体现了脏腑同治、气血同调、寒热同用、辛开苦降、补泻兼施。本研究选择的案例数量样本虽不大，但研究方法科学有效，可为临床辨证用药提供一定的依据，以期为研究治疗顽固性失眠药物提供新思路。