静脉化疗标准化外渗管理方案的构建与实践

林源， 徐春兰， 张成欢， 张冉星， 丁佳丽， 曹霞， 邢志花

化疗药外渗指静脉化疗时药物进入静脉管腔以外的周围组织，文献报道的发生率为0.1%～6%[1]，但一般仅严重外渗案例如发疱性药物外渗才会被报道，故而真实发生率更高。中心静脉通路装置(central venous access device，CVAD)普及后，外渗比例有所下降。然而，经CVAD化疗不能杜绝外渗隐患，输液港和经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)外渗时有报道；且部分患者依然选择经外周静脉留置针化疗(以下简称经外周化疗)，外渗风险更大。外渗一旦发生则带来严重后果，轻则静脉炎、溃疡，重则组织坏死，需外科手术[2]。化疗是恶性肿瘤治疗的主要手段之一，化疗药外渗影响用药安全和诊疗计划，增加患者痛苦、经济负担，甚至引起医疗纠纷。因此，减少外渗，提高静脉化疗安全势在必行。预防是应对外渗的主要措施[3-4]，国内外研究多集中在危险因素分析或外渗后处理探索，对外渗预防实施的关键问题如不同药物、不同静脉通路如何差异化外渗管理少见报道，我科基于循证制定了《静脉化疗标准化外渗管理方案》(简称方案，下同)并实践，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方案培训对象为常州市第一人民医院肿瘤科65名护士；方案实践时收集我科2021年2月至11月静脉化疗患者作为试验组(共7 873例，包括中心静脉 7 451例、外周静脉422例)，回顾性分析2020年2月至11月静脉化疗患者(共10 074例，包括中心静脉 8 925例，外周静脉1 149例)资料作为对照组。

1.2 静脉化疗标准化外渗管理方案构建

1.2.1 临床现状分析 我科近3年经外周化疗约1 500例/年，占比15.43%。与江苏省静疗及肿瘤专科护士相比，我科护士外渗管理能力亟需提高。外渗管理包括预防及处理，护士在外渗处理时可参考《化疗药物外渗应急预案》，有据可循；而预防尚无标准流程。外渗发生率低，更应将重点放在预防，故需制定方案帮助护士管理外渗。

1.2.2 文献检索及质量评价 以中文关键词“药物外渗，化疗药物外渗，静脉外渗”，英文关键词“Extravasation、Chemotherapeutic Agents Extravasation、Chemotherapy Extravasation”按6S证据金字塔模型自上而下检索化疗药物外渗领域的临床决策、推荐实践、最佳实践信息册、证据总结、指南等。检索数据库包括：BMJ、UpToDate、JBI、The Cochrane Library、NGC、NICE、RNAO、医脉通及PubMed、Web of Science、Medline、万方和知网等，检索2009年12月至2020年12月的研究人群为成人的中、英文文献。质量评价：指南采用英国2012年《临床指南研究与评价系统Ⅱ》，系统评价和专家共识采用JBI证据等级系统(2016)，临床决策和最佳实践追溯证据依据的原始文献。推荐级别采用JBI证据推荐级别系统。由2名(本文一作和三作，硕士研究生，经过系统循证方法论培训)研究人员单独进行文献筛选、资料提取、交叉核对和文献质量评价，如遇分歧，第三方(本文第二作者)协助判断。

共纳入文献4篇，其中指南2篇：美国静脉输液护理学会的《输液治疗实践标准2016》[5](Ⅳ级a等)和欧洲肿瘤内科协会和欧洲肿瘤护士协会共同发布的《静脉化疗药物外渗管理临床实践指南2012》[4](Ⅳ级a等)；专家共识1篇：德国癌症支持治疗工作组《细胞毒性药物外渗的管理2013》[6](Ⅴ级a等)；UpToDate临床决策1篇：《化疗药及其他非抗肿瘤发疱剂的外渗损伤》[7]。

1.2.3 专家论证 先后组织15名专家(肿瘤临床、肿瘤护理和静脉治疗专家各5名)2轮讨论方案临床应用可能会出现的问题并制订应对策略。专家中正高、副高和中级职称分别为7、6和2名，专科工作年限(24.27±6.66)年。

1.2.4 方案制定 基于循证及专家讨论，初步拟订方案，并于肿瘤科应用改进。方案包括3个紧密相连的模块，见图1。

图1 静脉化疗标准化外渗管理方案

1.3 静脉化疗标准化外渗管理方案内容

1.3.1 化疗前评估 护士应根据患者血管条件、化疗方案周期、药物类型、输注速度及持续时间、并存疾病、既往输液史、舒适度、活动能力、医保和经济能力，给予最佳的血管通道选择意见[4-7]。所有化疗药物均不使用钢针，发疱性化疗药物必须经CVAD输注，包括输液港、PICC以及中心静脉置管(CVC)。对血管条件差、化疗周期长、药物刺激性强、每次化疗输液时间长、老年、肥胖、自理能力缺陷以及合并脑卒中、糖尿病、认知感觉障碍等疾病的患者，优先建议CVAD。低年资护士不单独给患者提供意见，需经年资更高的第二人同意。根据患者选择签署图1中对应知情同意书。

1.3.2 化疗期管理 ①建立血管通路：输液港和CVC建立由有资质的医生操作，PICC建立及输液港无损伤安全针连接由受过培训且有资质的护士操作[8]。PICC穿刺后通过胸片证实尖端位置在上腔静脉与右心房的上壁交界连接点(CAJ)或靠近CAJ的上腔静脉下段[5]。输液港无损伤安全针连接后应确保处于血管内并妥善固定以减少医源性外渗风险[9]。经外周化疗的患者，化疗当日由床位护士于非优势侧前臂选择粗、直、弹性好的血管穿刺，避开硬结、瘢痕及放疗过的部位，选用合适型号留置针，尽量一针见血穿刺成功，若尝试失败，其他穿刺应从近端到此前的穿刺部位或在对侧手臂进行[5]，穿刺成功后请第二人核对留置针在血管内并妥善固定[4，10]。②使用及维护：每次化疗给药前均需双人确认CVAD或外周留置针在血管内。CVAD还需通过影像学报告及抽回血两种方式同时确认，并注意观察回血是否有与全血一致的颜色和稠度[5]。双人核对后需在床尾化疗巡视单上签名。开始化疗后即对患者及家属进行外渗相关健康教育。将外渗的预防措施和自我监测作为教育重点，并于床尾巡视单上罗列重点条目，便于查看，确保知晓。输液架挂醒目“预防药物外渗”标识加强提醒。强调输液中如有外渗相关可疑表现，不要忍耐，及时告知护士。化疗中每30 min(经外周化疗)或60 min(经CVAD化疗)巡视1次，重点观察有无外渗相关反应，如导管走行区域或者输液港注射座肿胀、疼痛感，应立即停止输液查看，必要时拔除外周静脉留置针或行中心静脉导管造影明确情况。避免挤压导管来确认有无回血，若输液畅、无外渗相关不适主诉和体征则无需检查回血，反之关闭输液调节器或使用注射器回抽检查回血。巡视后于床尾化疗巡视单签名，化疗结束时记录时间。经外周化疗的患者当日输液结束后拔除留置针，局部使用溃疡贴保护性外贴，次日经对侧肢体输液。

1.3.3 外渗应急预案 方案同时修订且完善了外渗应急预案和化疗药物外渗应急处理箱。应急预案新增了附录部分，附录总结了我科不同亚专科常见化疗药物外渗后的解毒剂、是否局封和湿敷温度，更新了外渗后需湿热敷的化疗药物：奥沙利铂、依托泊苷及长春碱类[7]。处理箱内除外渗应急处理所需药物和物品外，新增应急预案纸质版。

1.4 方案培训与实践

建立外渗管理台账，护士会议时全员培训，责任组长督促学习，护士长晨会不定期提问。集中培训时间为2周(2021年1月18日至31日)。2021年2月开始正式应用方案并每日填写敏感指标日志，包括静脉化疗总数，CVAD化疗数，外周静脉化疗数，CVAD化疗外渗例数，外周静脉化疗外渗例数。

培训前后使用自制应急预案考核试卷和《从事肿瘤护理的护士对化疗药物外渗防治知识掌握状况调查》问卷[11]评价我科护士外渗知识掌握情况，问卷借助问卷星平台发放。培训前同时在江苏省静疗和肿瘤专科护士群中发放问卷，问卷填写120份，有效问卷111份，占比92.5%。试卷和问卷得分越高表明护士知识掌握越好。方案实施后计算CVAD及外周静脉化疗外渗率，发生外渗的患者记录外渗等级及是否发生纠纷，外渗等级分级标准依据美国CTCAE 5.0版。

化疗外渗影响因素较多，可归纳为患者因素(血管条件、静脉管路及依从性)、药物因素(即两组间发疱性化疗药物、刺激性化疗药物、非刺激性化疗药物的比例)和护士因素。本研究中对照组和试验组的数据较多，故而研究小组默认两组间患者的血管条件以及药物因素差异无统计学意义，具有可比性，收集两组间静脉管路因素和护士外渗知识水平并作统计分析。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 方案培训结果

培训后护士外渗知识掌握得分提高，问卷得分与应急预案考核成绩与培训前比较差异均具有统计学意义(P≤0.001)；培训后本院肿瘤科护士问卷得分与江苏省内肿瘤专科护士和静疗专科护士得分比较差异无统计学意义(P=0.687)，见表1。

表1 肿瘤科护士培训前后外渗知识掌握情况及与省内专科护士外渗知识的比较

2.2 方案实施结果

方案实施后，经CVAD化疗比例提高(P<0.001)；经CVAD化疗无外渗发生，经外周化疗外渗发生率下降(P=1.000)，纠纷发生减少，见表2。

表2 实施静脉化疗标准化外渗管理方案前后静脉化疗外渗发生情况比较

3 讨论

构建静脉化疗外渗管理方案必要且必需。患者安全是护理质量的重要指标，《患者安全目标2019》强调确保用药安全，严格执行抗肿瘤药物的使用与管理规范；外渗危害大，我科化疗人口基数大，患者静脉通路种类多，患者及家属相关知识缺乏，护士自身外渗知识需提高，外渗管理难度大；所有证据均支持外渗管理重在预防，但尚存在许多待解决的临床实际问题：外渗危险因素众多，应按化疗前中后3个时间段顺序管理；化疗时巡视间隔时间少有研究，需结合文献证据和临床实际进行规定；CVAD化疗和经外周化疗的外渗风险不同，护理和管理上也应体现差异。因此，应为临床护士日常工作构建切实可行、科学合理的流程制度，从而保障患者用药安全并提升护理专科管理质量。

从输液巡视间隔时间的合理性以及医、护、患三方对方案的接受程度来看，本研究构建的静脉化疗外渗管理方案可行。相关指南[4-5]指出，在化疗时需定期观察回血以及是否出现外渗相关症状，但对于间隔时间未有明确规定，国内外少见输液巡视间隔时间的研究报道。输液巡视的对象是正在接受输液的患者，不应照搬分级护理的巡视标准。我们认为化疗时输液巡视间隔时间应根据化疗药性质、血管通路种类和患者一般情况决定。有过敏风险的药物如艾素或既往有药物过敏史的患者，首次使用化疗药应于开始输液的前15 min内每隔5 min巡视1次，随后每30～60 min巡视1次。有学者建议外周使用发疱性药物时应每隔10～15 min监测穿刺部位[12]，本科室外周静脉化疗不使用发疱剂，因此将外周化疗巡视间隔定为30 min，既考虑外渗风险，又符合临床实际。经CVAD化疗的患者外渗风险相对低，化疗为一级护理，定为60 min巡视1次。外渗高风险患者应酌情缩短巡视时间并加强健康教育。本方案实施后，医生在静脉通路选择和建立时提供意见，护士有明确流程和重点环节可遵循执行，且不同外渗风险的差异性管理节省了人力资源。患者从无知无畏到更加慎重地听取医护意见，外渗预防的措施如自我观察等能更加认真落实，医、护、患三方接受度高。

培训后，护士外渗知识提升较大，与本省内专科护士对比差异无统计学意义，培训效果显著；方案实施后，经CVAD化疗比例提升，整体外渗风险降低，方案行之有效。这一结果与徐鸟飞等[13]应用FOCUS-PDCA循环降低血液肿瘤化疗药外渗的研究结果相似。尽管由于外渗发生率基数低，两组外渗发生率下降差异无统计学意义，但在方案实施后，及时发现并处理了2例外渗隐患，达到了外渗预防的目的。其中1例为当日建立的外周通路在化疗前核对时发现局部静脉炎；另1例为化疗第二日用药前发现胸壁输液港无损伤针回抽无回血，考虑为第一日化疗后剧烈呕吐致无损伤针位置偏移或脱出。此2例均为低年资护士发现，这说明方案可帮助护士尤其是年轻护士发现外渗隐患，促进了护理安全，从而保障了患者安全。

综上所述，基于循证构建的静脉化疗标准化外渗管理方案医护患依从性好，临床实施可行性佳，为肿瘤科护士提供了科学有效的外渗预防和处理的方案，临床效果满意。