腹横筋膜平面阻滞在开放疝手术中的应用

刘奕君 高培松 陈远

（江苏省靖江市中医院麻醉科 靖江 214500）

疝是指人体内器官或器官当中解剖部位通过先天或后天形成的孔隙、缺损或薄弱点进入到其他部位[1～2]。该病可出现在脑部、腹部以及胸部，临床以腹部最为常见[3]。腹外疝发病类型多为腹股沟疝，占发病总数的90%～95%。腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟区的病变位置凸起于体表形成的肿块。若不能及时得到治疗，可能导致肠梗阻的发生，严重者甚至会出现穿孔、肠坏死，甚至死亡[4～5]。对于疝的治疗多以手术治疗。临床多采用开放式无张力疝修复手术，但术后会引起患者剧烈疼痛，因此需在手术过程中对患者进行局部麻醉，该手术疼痛小，且复发率低[6～7]。术中麻醉方法较多，如硬膜外静脉自控镇痛、局部麻醉、神经阻滞等。其中神经阻滞在围术期镇痛效果较好[8]。因此，本研究探讨腹横筋膜平面阻滞在开放疝手术中的应用。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取靖江市中医院2019年11月至2021年7收治的46例疝气患者，根据住院编号随机分成对照组与观察组，各23例，所有患者均为男性。对照组年龄45～60岁，平均年龄（45.28±4.23）岁；体质量48～72 kg，平均体质量（55.22±10.33）kg；小学文化2例，初中文化8例，高中文化8例，大专/本科文化5例；斜疝18例，直疝3例，复合疝2例；美国麻醉医师协会（ASA）分级情况：Ⅰ级11例，Ⅱ级12例。观察组年龄46～62岁，平均年龄（44.75±4.11）岁；体质量49～73 kg，平均体质量（55.35±10.21）kg；小学文化3例，初中文化9例，高中文化7例，大专/本科文化4例；斜疝19例，直疝1例，复合疝3例；ASA分级情况：Ⅰ级10例，Ⅱ级13例。两组患者资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：临床诊断为疝气并接受开放疝手术；意识清晰、有沟通能力。排除标准：病历资料不全；沟通障碍；对本研究药物过敏；严重心、肺疾病；凝血功能障碍；长期服用镇痛类药物；脊柱畸形。患者对本研究知情并自愿签署同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者进入手术室后，持续监测心电图、脉搏、血氧饱和度以及无创血压。取患者右上肢开放浅静脉通路进行留置针操作，给予乳酸钠林格注射液（国药准字H32021243）进行静脉滴注，给予面罩吸氧，氧流量3～5 L/min，术前静脉给予咪达唑仑（国药准字H10980026）2 mg，两组患者均采用注射用盐酸罗哌卡因（国药准字H20050325）进行神经阻滞，由经验丰富的临床麻醉医生操作实施。对照组采用髂腹股沟髂腹下神经阻滞进行麻醉。方法如下：取仰卧位，患侧抬高，找到髂前上棘并在其内侧与上方2 cm位置分别做标记，超声高频线阵探头一端置于此处，另一端指向肚脐，将探头上下移动至可清晰观察到腹横平面三层肌肉结构（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌），分辨出行走在腹内斜肌和腹横肌之间的旋髂深动脉，此处即为目标靶点，由内向外进针，注入0.5%的罗哌卡因20 ml，完成髂腹股沟髂腹下神经阻滞。观察组采用腹横筋膜平面阻滞（Transversalis Fascia Plane Block,TFP）进行麻醉。具体操作方法如下：取侧卧位，铺消毒铺巾，超声低频探头垂直于脊柱放置于髂嵴和肋下缘之间的腋前线位置，找到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌三层组织，探头缓慢向后移动，追踪腹横肌，腹横肌末端逐渐变细形成锥形尾端，目标靶点即在锥形尾端的腹横肌深筋膜深面，由前向后进针，穿透深筋膜后注入0.5%的罗哌卡因20 ml，完成TFP阻滞。两组患者均术中静脉泵注少量丙泊酚（国药准字H20084457）和注射用盐酸瑞芬太尼（国药准字H20143315），以不影响病人呼吸，且能维持病人在镇静状态为适宜。术后返回病房后视病人情况决定是否追加镇痛药物[地佐辛注射液（国药准字H20227055）5～10 mg+0.9%氯化钠注射液（国药准字H20044337）100 ml]，视觉模拟评分（VAS）为2分以下不予处理。追踪观察48 h。

1.3 观察指标（1）两组患者手术指标、麻醉时间、手术时间以及术中出血量。（2）两组患者镇痛药使用情况，主要观察指标：瑞芬太尼总使用量、首次追加镇痛药时间、48 h内追加地佐辛总量。（3）两组患者术后各时段镇痛效果，于术后2 h、6 h、12 h以及24h，采用VAS[9]评价患者镇痛效果，总分10分，分数与疼痛程度成正比。（4）两组患者麻醉期间各阶段血糖（Glu）、皮质醇（Cor）以及肾上腺素状况。取5 ml患者静脉血，测定Glu水平运用葡萄糖氧化酶法，测定Cor水平采用电化学发光法，测定肾上腺素采用放射性免疫法。（5）两组患者首次离床活动时间、首次肛门排气时间以及术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0软件进行处理，计数资料以%表示，行χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标对比 两组患者麻醉时间，手术时间以及术中出血量对比无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者手术指标对比（±s）

表1 两组患者手术指标对比（±s）

术中出血量（ml）观察组对照组组别 n 麻醉时间（min）手术时间（min）23 23 t P 121.12±19.37 120.38±18.21 0.133 0.894 96.24±10.27 95.44±11.01 0.255 0.800 63.28±12.35 62.22±11.25 0.304 0.762

2.2 两组镇痛药使用情况对比 观察组瑞芬太尼总使用量、48 h内追加地佐辛总量低于对照组，首次追加镇痛药时间长于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组镇痛药使用情况对比（±s）

表2 两组镇痛药使用情况对比（±s）

48 h内追加地佐辛总量（mg）观察组对照组组别 n 瑞芬太尼总使用量（μg）首次追加镇痛药时间（h）23 23 t P 101.16±9.09 131.18±9.21 11.126 0.000 9.76±2.76 6.46±1.26 5.216 0.000 5.83±3.73 8.31±3.31 2.385 0.021

2.3 两组术后各时段镇痛效果对比 术后，观察组各时间段VAS评分较对照组低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后各时段镇痛效果对比（分，±s）

表3 两组术后各时段镇痛效果对比（分，±s）

组别 n 术后2 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h观察组对照组23 23 t P 1.86±0.12 2.13±0.45 2.780 0.008 2.04±0.25 2.79±0.24 10.379 0.000 1.12±0.14 2.43±0.11 35.286 0.000 0.81±0.17 1.51±0.21 12.425 0.000

2.4 两组麻醉期间各阶段Glu、Cor以及肾上腺素水平变化情况对比 麻醉前与麻醉后5 min时，两组患者肾上腺素与血清Cor水平变化无显著差异（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及术后10 min，两组患者肾上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且观察组血清Glu水平低于对照组。麻醉后30 min以及术后10 min观察组肾上腺素与血清Cor水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组麻醉期间各阶段血糖、皮质醇以及肾上腺素水平变化情况对比（ng/L，±s）

表4 两组麻醉期间各阶段血糖、皮质醇以及肾上腺素水平变化情况对比（ng/L，±s）

Glu麻醉前 麻醉后5 min麻醉后30 min 术后10 min观察组对照组组别 n 肾上腺素麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 术后10 min 23 23 t P 184.26±19.22 184.37±18.75 0.020 0.984 219.51±15.71 217.364±12.52 0.512 0.611 236.72±16.53 252.35±18.26 3.043 0.004 253.33±19.11 271.54±15.28 3.569 0.001 5.38±0.52 5.27±0.45 0.767 0.447 5.66±0.67 6.04±0.53 2.133 0.039 6.71±0.79 7.53±0.66 3.820 0.000 8.31±0.81 9.57±0.76 5.440 0.000组别 n Cor麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后30 min 术后10 min观察组对照组23 23 t P 116.13±10.22 115.87±10.31 0.086 0.932 122.36±8.72 121.14±9.63 0.450 0.655 129.74±11.69 137.52±12.61 2.170 0.035 134.21±10.71 144.27±14.66 2.657 0.011

2.5 两组患者首次离床活动时间、首次肛门排气时间以及术后住院时间对比 观察组患者首次离床活动时间、首次肛门排气时间以及术后住院时间均较对照组短（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者离床活动时间、肛门排气时间、住院时间对比（±s）

表5 两组患者离床活动时间、肛门排气时间、住院时间对比（±s）

术后住院时间（d）观察组对照组组别 n 首次离床活动时间（h）首次肛门排气时间（h）23 23 t P 4.45±1.78 10.74±3.87 7.082 0.000 3.23±1.58 9.37±2.65 9.544 0.000 1.42±0.52 3.15±0.47 11.837 0.000

3 讨论

大多数的疝发生在人体内长期存在的薄弱部位。随着年龄的增长，薄弱部位逐步变薄。若人体自身受到创伤、举重物或用力不当，本身薄弱的部位就会加重疝的发生[10]。该病可发生在任何人身上，但男性居多。疝的种类有很多，如股疝、白线疝、切口疝、腹股沟疝等。其中腹股沟疝的发病率占总发病率的90%以上，疝的发生严重影响患者的身体健康[11～12]。因疝囊内的网膜或肠管会出现炎症肿胀，使疝无法回纳，导致疝嵌顿，从而出现肠坏死、肠梗阻等危险情况发生[13]。治疗疝的方法可分为保守治疗与手术治疗，但多采用手术进行治疗。手术过程中，患者会出现强烈的疼痛感，因此在围术期采用有效的镇痛药物对患者自身体感以及术后恢复至关重要[14]。目前临床上镇痛方法较多，但在多次应用中发现，神经阻滞在疝的手术当中效果最为明显[15]。因此，本研究通过与髂腹股沟髂腹下神经阻滞的对比，探讨腹横筋膜平面阻滞在开放疝手术中的应用。

本研究结果显示，两组患者麻醉时间，手术时间以及术中出血量对比无显著差异（P＞0.05）；观察组瑞芬太尼总使用量、48 h内追加地佐辛总量低于对照组，首次追加镇痛药时间长于对照组（P＜0.05）；与对照组相比，观察组术后各时间段VAS评分更低（P＜0.05），由此证明TFP在开放疝手术中镇痛效果明显。分析认为，髂腹股沟和髂腹下神经在髂嵴前方这个位置的走行个体之间差异比较大，而TFP阻滞的目标是位于腹横肌深筋膜和腹横筋膜之间的L1神经分支：髂腹股沟和髂腹下神经，此处神经位于L1神经的近端，解剖位置相对固定，麻醉作用起效快，效果也更确切。脊神经前支支配着人体前侧的腹壁肌肉、皮肤以及其他相关的感觉神经。本研究结果还显示，麻醉前与麻醉后5 min时，两组患者肾上腺素与血清Cor水平变化无显著差异（P＞0.05）。麻醉后5 min、麻醉后30 min以及术后10 min，两组患者肾上腺素以及血清Glu、Cor水平高于麻醉前，且观察组血清Glu水平低于对照组。麻醉后30 min以及术后10 min观察组肾上腺素与血清Cor水平低于对照组（P＜0.05）；由此证明，两种不同的神经阻滞方式均不能完全抑制机体的应激反应，但相对来说，TFP在开放疝手术中应激反应较低。与对照组相比，观察组患者首次离床活动时间、首次肛门排气时间以及术后住院时间均缩短（P＜0.05）。由此证明，TFP在开放疝手术中可加快患者身体恢复，缩短住院时间。

综上所述，在开放疝手术过程当中，采用腹横筋膜平面阻滞可明显起到镇痛效果，降低应激反应，缩短术后恢复及住院时间，可临床应用。