抑强扶弱推拿法对痉挛型脑性瘫痪儿童肌张力、精细运动能力的影响

崔琦

（河南省焦作市妇幼保健院儿童康复科 焦作 454000）

脑性瘫痪是由于发育不成熟的大脑先天性发育缺陷或获得性发育缺陷等进行性脑损伤所导致的，痉挛型脑性瘫痪（脑瘫）是脑性瘫痪常见类型，据相关研究结果显示，痉挛型脑瘫占脑性瘫痪的60%～70%[1]。痉挛型脑瘫可导致患儿出现运动障碍，伴或不伴感觉和智力障碍，目前临床对于痉挛型脑瘫患儿主要采用康复治疗，但不同康复措施，对于患儿干预效果不同。常规康复训练多针对患儿大运动及智力语言的发育，存在训练难度大、起效慢等不足[2]。因此临床仍需探寻更有效的康复干预措施。脑瘫归属于中医学“痿病、五硬”等范畴，病机为肾气不足、血气未荣，因此主要治疗原则为通经活血、理筋整复[3]。推拿属于中医传统康复手段，据张大尉等[4]研究结果显示，推拿在痉挛性偏瘫患者治疗中取得了较好成效，可有效改善患者生活质量。抑强扶弱推拿法通过柔和持久的推拿按摩痉挛肌，促进四肢血液循环，协调肌肉间张力，建立正常运动模式[5]。本研究分析抑强扶弱推拿法对痉挛型脑瘫患儿肌张力及精细运动能力的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2022年1月于焦作市妇幼保健院接受常规康复训练的95例痉挛型脑瘫患儿的临床资料，将其纳入对照组；另收集同期采用抑强扶弱推拿法干预的95例痉挛型脑瘫患儿的临床资料，将其纳入研究组。对照组中男49例，女46例；年龄1～6岁，平均（3.40±0.75）岁；经格塞尔（Gesell）发育量表[6]检测智力发育商61～82分，平均（71.50±3.48）分；脑瘫类型，双瘫74例，四肢瘫21例。研究组中男51例，女44例；年龄6个月至6岁，平均（3.20±0.84）岁；智力62～80分，平均（71.20±2.84）分；脑瘫类型，双瘫76例，四肢瘫19例。两组基线资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 西医：符合痉挛型脑瘫诊断标准[7]，并经头颅磁共振成像及临床症状评估确诊。中医：符合痉挛型脑瘫中医相关诊断标准[8]，且辨证为瘀阻脉络证，主症四肢痿软，麻木不仁；次症肌肤错甲，时有拘挛疼痛感；舌质紫暗，苔薄白，脉细涩。

1.3 纳入与排除标准（1）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄≤6岁；发育商≥40分；病情稳定，能听懂简单指令；临床资料完整。（2）排除标准：合并重要脏器功能不全者；合并骨折者；合并癫痫者；近期接受肌张力药物治疗者；合并情感障碍者；合并颅内感染、出血倾向者。

1.4 干预方法

1.4.1 对照组 采用常规康复训练（Bobath法）。（1）帮助患儿选择健侧卧位，托起患侧上肢，将拇指、脊柱、肩胛带等部位作为反射控制点，向上发力对抗上肢痉挛。（2）摆正患侧膝关节，保持膝关节内旋位，控制踝关节，将患侧腿跨坐在健侧腿上，缓慢放下下肢，保持骨盆前倾。取坐位，下肢处于全屈曲位，落地后对各关节控制能力进行锻炼。（3）取坐位且足底着地，先进行关节屈膝练习，再选择仰卧位，下肢保持屈曲，进行踝关节背屈训练，全力抬高足趾，并辅以行走训练或站立训练。40～50 min/次，2次/d。

1.4.2 研究组 在对照组基础上采用抑强扶弱推拿法，针对痉挛肌群采用柔缓手法，对于拮抗肌群则采取较重手法，按照头颈、躯干、上肢、下肢顺序进行推拿。（1）头颈部：将患儿头偏向一侧扭转，按摩面朝向侧的斜方肌及胸锁乳突肌，自上而下按摩100次；将患儿头抬起向后仰，按揉颈后部肌肉，从枕骨直至胸椎，自上而下100次；穴位点压，取百会、风池、颈部夹脊穴，每个穴位点压15 min；采用颈部左右回旋法、伸颈法、屈颈法矫正患儿颈部姿势。（2）躯干部：重点按摩患儿髂腰肌、股四头肌，对患儿脊柱两侧从上到下按揉，采用无重力刺激手法、揉腰部肌肉，自上而下按摩100次；穴位点压，取华佗夹脊穴、督腧穴、肾俞穴，每个穴位点压15 min；采用腰部斜扳法及躯干侧弯法矫正躯干部姿势。（3）上肢：上肢屈曲内旋沿上肢内侧肌肉，上肢背伸沿上肢外侧肌肉，自上而下按摩100次，按揉患儿虎口、大鱼际100次；穴位点压，取曲池、内关穴，每个穴位点压15 min；采用伸肩法、上肢屈伸、旋转法，矫正上肢姿势。（4）下肢：按揉患儿大腿外侧肌群、小腿前侧肌群，自上而下100次；穴位点压，取环跳穴、委中穴、阳陵穴、足三里，每个穴位点压15 min；采用分髋法、下肢屈伸法，矫正患儿下肢姿势。4周为一个疗程，两组患儿均连续干预2个疗程。

1.5 观察指标（1）肌张力：记录患儿干预前、干预2个疗程后痉挛肌群表面肌电值。辅助患儿取仰卧位，充分暴露测试部位，对测试部位用酒精清洁，使用肌电图仪（国械注进20212070115）检测患儿双侧腓肠肌、内收肌、腘绳肌被动牵伸状态的肌电值。（2）精细运动能力：记录患儿干预前、干预2个疗程后Peabody运动发育量表[9]中精细运动部分评分，包括抓握（28个条目）、视觉-运动整合（72个条目）两个维度，每个条目0～2分，精细动作发育商=各条目分之和，分数越高精细运动能力越高。（3）四肢痉挛程度：记录患儿干预前、干预2个疗程后，改良ashworth量表（MAS）[10]评分，MAS包括上肢、下肢两个维度，0级为0分，1级为1分，1+级为2分，2级为3分，3级为4分，4级为5分，分数越高痉挛越严重。（4）关节活动度：记录患儿干预前、干预2个疗程后关节活动度，测量股角、腘角、足背屈角值。

1.6 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件分析数据。计量资料（肌电图指标、Peabody、MAS评分、关节活动度等）用（±s）表示，行t检验，计数资料用%表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组精细运动能力比较 干预前，两组精细运动能力评分比较，无显著性差异（P＞0.05）；干预2个疗程后，两组抓握、视觉-运动整合及精细动作发育商高于干预前，且研究组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组精细运动能力评分比较（分，±s）

表1 两组精细运动能力评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

精细动作发育商干预前时间 组别 n 抓握 视觉-运动整合研究组对照组95 95 t P干预2个疗程后研究组对照组95 95 t P 18.28±3.95 18.57±4.03 0.501 0.617 26..37±4.81*23.29±4.47*4.572 0.000 70.67±9.84 69.61±8.16 0.808 0.420 82.67±8.69*76.94±8.20*4.674 0.000 88.95±10.85 88.18±10.07 0.507 0.613 109.04±11.02*100.23±10.54*5.631 0.000

2.2 两组肌张力比较 干预前，两组下肢肌群被动牵伸肌电值比较，无显著性差异（P＞0.05）；干预2个疗程后，两组左腓肠肌、右腓肠肌、左内收肌、右内收肌、左腘绳肌、右腘绳肌肌电值均低于干预前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组下肢肌群被动牵伸肌电图比较（μV，±s）

表2 两组下肢肌群被动牵伸肌电图比较（μV，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n 左腓肠肌 右腓肠肌 左内收肌 右内收肌 左腘绳肌 右腘绳肌干预前研究组对照组95 95 t P干预2个疗程后研究组对照组95 95 t P 27.42±2.77 27.24±3.42 0.399 0.690 20.32±4.46*23.02±4.59*4.112 0.000 27.25±3.57 26.78±3.59 0.905 0.367 19.84±4.16*23.09±5.48*4.604 0.000 25.44±3.63 24.61±4.55 1.390 0.166 16.58±5.23*20.74±3.42*6.489 0.000 25.08±4.75 24.72±4.82 0.519 0.604 16.07±4.54*19.08±4.39*4.645 0.000 22.69±4.36 21.61±4.56 1.669 0.097 15.47±3.58*18.03±3.36*5.082 0.000 22.58±4.82 21.82±4.83 1.086 0.279 15.62±4.43*18.10±3.62*4.225 0.000

2.3 两组四肢痉挛程度比较 干预前，两组四肢痉挛程度评分比较，无显著性差异（P＞0.05）；干预2个疗程后，两组上肢、下肢痉挛程度评分低于干预前，且研究组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组四肢痉挛程度评分比较（分，±s）

表3 两组四肢痉挛程度评分比较（分，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n 上肢 下肢干预前研究组对照组95 95 t P干预2个疗程后研究组对照组95 95 t P 2.54±1.03 2.64±1.11 0.644 0.520 1.49±0.44*1.98±0.74*5.547 0.000 2.44±1.02 2.49±0.98 0.345 0.730 1.58±0.42*2.06±0.75*5.443 0.000

2.4 两组关节活动度比较 干预前，两组关节活动度比较，无显著性差异（P＞0.05）；干预2个疗程后，两组股角、腘角度数高于干预前，足背屈角度数低于干预前，且干预后研究组股角、腘角度数高于对照组，足背屈角度数低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组关节活动度比较（°，±s）

表4 两组关节活动度比较（°，±s）

注：与同组干预前比较，*P＜0.05。

时间 组别 n 股角 腘角 足背屈角干预前研究组对照组95 95 t P干预2个疗程后研究组对照组95 95 t P 70.62±10.29 69.05±9.25 1.106 0.270 112.12±16.25*100.06±14.12*5.460 0.000 105.10±11.52 103.25±12.59 1.057 0.292 143.25±12.59*131.28±12.36*6.613 0.000 85.42±5.12 86.29±4.28 1.271 0.205 74.06±4.08*76.61±3.94*4.382 0.000

3 讨论

脑瘫可导致患儿运动、语言及智力发育障碍，是小儿致残、致死的重要原因。脑瘫患儿临床主要表现为异常姿势反射、异常姿势及异常运动模式，以四肢表现最为明显。临床采用常规康复训练，以纠正异常姿势为主，强调对四肢功能的大运动训练，易忽略患儿精细运动能力[11]。随着患儿年龄增长，学习过程中涉及书写、手工制作等活动，对于精细运动能力要求较高，如精细运动能力受限，则严重影响患儿正常融入社会活动。因此临床仍需探寻更有效的康复训练方法。

Bobath法、Vojta法均属于脑瘫患儿临床常用康复训练方法，其中Bobath法是通过选择运动关键点，抑制痉挛肌群，再进行关节运动。Vojta法可引导正常姿势及运动，抑制异常运动进展，进而达到治疗效果。两种康复措施均在临床中取得较好成效，但训练难度较大，患儿难以坚持，见效较慢[12]。中医在脑瘫的治疗中经验丰富，根据患儿临床症状可将脑瘫归属于中医学“痿病、五硬、五迟”等范畴。据《医林改错》中记载：“手足痉挛，周身如泥塑，皆是经不达于四肢”，同时据《张氏医通》中记载：“五迟者，……皆肝肾气血不充，筋骨痿弱之故”，故中医认为脑瘫的病机在于气血不能濡养四肢关节，从而造成关节挛缩乏力。因此脑瘫的治疗原则为舒经活络、活血通经。

推拿属于中医重要的治疗方式，可直接刺激神经组织与肌肉，促进局部血液循环，有利于肌肉弹性的恢复，进而促进关节功能恢复，降低肌张力，恢复肌力平衡。本研究结果显示，干预后研究组下肢肌群被动牵伸肌电值低于对照组，表明抑强扶弱推拿法能够有效降低痉挛型脑瘫患儿肌张力。分析其原因在于，抑强扶弱推拿法通过柔和、持久的推拿按揉痉挛肌肉，兴奋神经肌肉，能促进神经功能恢复，加快局部肌肉的血液循环，缓解肌肉痉挛，降低肌张力[13]。同时通过穴位按压，可起到通络舒经的作用，其中华佗夹脊穴从C1至S4脊柱旁共34个穴，通过按揉可改善上肢麻痹、腿部血液循环及肩膀硬化等；曲池穴归手阳明大肠经，主治手臂麻痹、上肢不遂，可起到清热解表、舒经通络的作用；环跳穴归足少阳胆经，主治运动系统疾病，如下肢麻痹、腰腿痛等，可起到健脾益气、祛风活血的功效。

精细运动是指凭借手及手指的小肌肉群完成的动作，如抓、捏、拍等，与日常生活息息相关，如精细运动能力下降，会严重影响生活质量。本研究结果显示，干预后研究组Peabody运动发育量表评分较高，表明抑强扶弱推拿法能够有效提高患儿精细运动能力。分析其原因在于，痉挛型脑瘫患儿肌肉紧张甚至痉挛时，可压迫肢体神经末梢及小血管，影响血液循环，导致肌肉萎缩，造成运动能力下降。而现代医学研究显示，抑强扶弱推拿法中，通过按压患儿功能障碍肢体局部穴位，可兴奋周围神经，刺激大脑高级神经中枢发出运动信号，从而完成相应动作，提升患儿精细运动能力[14]。同时抑强扶弱推拿法继承传统阴阳平衡理念，通过加强上下肢伸肌、屈肌运动，使肌肉间张力平衡协调，建立正常运动模式，提升患儿运动能力，提高精细运动能力。

另外，本研究中，干预后研究组MAS评分较低，关节活动度优于对照组，表明抑强扶弱推拿法能够有效改善痉挛型脑瘫患儿临床痉挛症状，提升关节活动度。分析其原因在于，抑强扶弱推拿法中抑强即是通过柔和、持续的按揉痉挛肌肉，兴奋神经肌肉并向中枢神经传导，调节各种反射，从而缓解肌肉痉挛，改善关节活动度。而扶弱，则通过持久、重着的手法对拮抗肌群进行按摩，从而缓解肌张力，减轻肌痉挛，改善关节活动度。马丙祥等[15]的研究结果显示，抑强扶弱推拿法还可缓解肌肉纤维牵拉伸长导致的软组织粘连，进而缓解肌肉痉挛。

综上所述，抑强扶弱推拿法能够有效降低痉挛型脑瘫患儿肌张力，提升精细运动能力，改善关节活动度，缓解临床痉挛症状。