玻璃酸钠腔内注射联合关节镜清理术治疗退行性膝骨关节炎的临床研究*

肖涛

（江西省龙南市第一人民医院 龙南 342899）

日本及欧美国家于20 世纪60 年代末便开始使用关节镜治疗膝骨关节炎患者，我国将其引入是在20 世纪70 年代末期[1]。伴随着关节镜技术的改进与完善，应用关节镜治疗膝骨关节炎逐渐受到社会各界的重视。保留完整的半月板是关节镜手术的关键，针对粗糙不平且退化的软骨，切到骨面并磨平直至表面出血，令其日后形成纤维软骨，且尽量保留软骨表面，以免损伤过大。关节软骨与软骨下骨的退变是膝骨关节炎的病理基础[2]，受病因影响，软骨及下骨遭到了破坏，导致滑膜充血、水肿、软骨龟裂以及软骨下骨裸露，因重力因素及运动碰撞摩擦，骨质发生硬化，骨赘代偿增生，引发疼痛与积液，累及关节内的其余软组织，从而发生疾病。退行性膝骨关节炎（Degenerative Knee Osteoarthritis,DKO）由关节软骨变性引起，始发部位为软骨，老年人（尤其是肥胖的老年人）是该病的高发人群[3]。DKO 发病后可影响患者的行走功能，严重降低患者的生活品质。针对DKO 的治疗以延缓关节退行性改变、缓解或解除症状为目的[4]。关节镜清理术是治疗DKO 的常用术式，可消除疼痛，矫正关节畸形状态，恢复关节负重和屈伸功能。但也有部分患者术后会出现关节僵硬、疼痛加剧等并发症[5]。因此，临床考虑在关节镜清理术治疗的基础上，联合玻璃酸钠施治以提升临床疗效。玻璃酸钠属关节软骨营养剂，经腔内注射后可润滑关节、缓解疼痛、促进关节软骨功能恢复[6]。本研究探讨退行性膝骨关节炎应用玻璃酸钠腔内注射和关节镜清理术联合治疗的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择在我院医治的62 例退行性膝骨关节炎患者开展研究，时间为2020 年2 月至2022 年3 月，按照随机盲法分成实验组（31 例）与对照组（31 例）。对照组男15 例，女 16 例；年龄44～73岁，平均（51.33±2.03）岁；病程 0.7～2.5 年，平均（1.29±0.35）年；K-L 分级：Ⅰ级 6 例，Ⅱ级 17 例，Ⅲ级 8 例。实验组男 18 例，女 13 例；年龄 43～78 岁，平均（51.92±2.41）岁；病程 0.5～2.8 年，平均（1.32±0.39）年；K-L 分级：Ⅰ级 8 例，Ⅱ级 17 例，Ⅲ级 6例。两组K-L 分级、病程、年龄、性别等一般资料相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获我院医学伦理委员会审核批准（批号：LNYY2019-12）。

1.2 诊断标准 按照中华医学会骨科学分会修订的膝骨关节炎临床诊断标准：（1）近1 个月反复膝关节疼痛；（2）X 线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性病变，关节缘骨赘形成；（3）关节液清亮、黏稠，白细胞（WBC）＜2 000 个 /L；（4）中老年患者；（5）晨僵30 min；（6）活动时有骨摩擦音。综合临床、实验室及 X 线检查，符合（1）、（2）条或（1）、（3）、（5）、（6）条或（1）、（4）、（5）、（6）条，即可诊断为膝骨关节炎。

1.3 入组标准 （1）纳入标准：X 线摄片及实验室指标检查结果符合退行性膝骨关节炎相关诊断；有典型症状表现；患者知情治疗方案，书面签署知情同意书；（2）排除标准：有麻醉或手术禁忌证；有既往膝骨关节手术史；并发其他器质性疾病。

1.4 方法 两组患者均实施关节镜清理术治疗。术前剃除膝关节区域毛发，清洁术区体表，配合医生在患肢膝关节处做好解剖标记。患者取平卧体位，行全身麻醉，患肢近端加绑止血带。经关节外侧入路，切开皮肤，分离肌肉、经络后，沿小切口置入关节镜，使用关节镜按顺序探查膝关节各部位，明确病变情况。若关节内存在骨赘增生或滑膜增生，则使用射频刀切除后，摘除游离体，平整关节软骨面。若存在半月板损伤，则切除受损的半月板，并平整余下的半月板。协助被动屈伸膝关节，确认关节活动满意后，取下止血带，生理盐水冲洗创面后，放置引流管，缝合切口，轻度加压包扎。术后使用抗生素、抗凝药物2～3 d，去枕平卧6 h，并行患肢制动、创面冷敷。对照组不再实施其他治疗。实验组在手术后7 d 实施玻璃酸钠注射液（国药准字H20054744）腔内注射。穿刺点选择患肢一侧膝关节髌骨外侧，经注射器直刺穿入，感觉有突破感则可认定成穿刺成功。穿刺成功后，经注射器推注20 mg 玻璃酸钠，在5 min 内推注完成，退出注射器后，指导患者进行膝关节屈曲、伸展4～5 次，便于药物充分浸润关节面。每周1 次，共治疗4 次。

1.5 观察指标 （1）致炎因子。治疗前、治疗7 d 后，失后于患侧使用注射器抽取膝关节液约1 ml，经离心（2 500 r/min，15 min）后，以酶联免疫吸附剂测定（EILSA）法测定白细胞介素 -1β（IL-1β）、干扰素 -γ（IFN-γ）水平。（2）细胞因子。治疗前、治疗 7 d 后，使用（1）抽取离心后的关节液，以EILSA 法测定基质细胞衍生因子（SDF-1）水平，用硫代巴比妥酸法测定丙二醛（MDA）水平。（3）症状体征。治疗 7 d 后，使用美国特种外科医院膝关节评分（HSS）评估症状改善效果[6]。共 6 个维度，包括疼痛（30 分）、功能（22分）、活动度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10分）、稳定性（10 分），分数与对应项目改善情况呈正相关。（4）并发症。记录治疗后关节肿胀、下肢深静脉血栓、感染发生情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS21.0 统计学分析软件处理数据，符合正态分布的计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组致炎因子水平对比 治疗7 d 后，两组IL-1β、IFN-γ 水平均降低，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组致炎因子水平对比（）

表1 两组致炎因子水平对比（）

IFN-γ（kU/L）治疗前 治疗7 d 后实验组对照组组别 n IL-1β（ng/L）治疗前 治疗7 d 后31 31 t P 5.24±0.59 5.21±0.62 0.195 0.846 2.21±0.31 3.41±0.43 12.604 0.000 10.38±1.26 10.51±1.38 0.387 0.700 7.05±0.59 8.27±0.67 7.609 0.000

2.2 两组细胞因子水平对比 治疗7 d 后，两组SDF-1、MDA 水平均降低，且实验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组细胞因子水平对比（）

表2 两组细胞因子水平对比（）

MDA（mol/ml）治疗前 治疗7 d 后实验组对照组组别 n SDF-1（μg/L）治疗前 治疗7 d 后31 31 t P 720.13±78.12 724.20±80.52 0.202 0.841 549.23±49.12 620.23±55.38 5.340 0.000 5.88±1.12 5.91±1.16 0.104 0.918 3.11±0.79 4.28±1.02 5.049 0.000

2.3 两组症状体征评分对比 治疗7 d 后，实验组HSS 评分的相关维度评分均比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组症状体征评分对比（分，）

表3 两组症状体征评分对比（分，）

组别 n 疼痛 功能 活动度 肌力 屈膝畸形 稳定性实验组对照组31 31 t P 21.35±2.41 15.19±3.47 8.118 0.000 15.03±2.11 10.38±2.58 7.768 0.000 10.38±1.19 8.05±1.23 7.580 0.000 7.22±0.69 5.14±0.52 13.404 0.000 7.31±0.52 5.09±0.44 18.146 0.000 8.12±0.47 5.24±0.53 22.636 0.000

2.4 两组并发症发生情况对比 实验组并发症发生率（6.45%）比对照组（25.81%）低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

DKO 是关节的非炎症性病变，其发病群体呈逐渐偏年轻化趋势，膝关节是其多发部位[7]。该病的病因尚不明确，考虑与年龄、负重、代谢等因素相关，关节外伤、关节先天发育畸形也可引发该病[8]。DKO 不可治愈，临床多采用药物治疗、物理治疗联合手术治疗的综合手段来缓解病情。

关节腔内滑液的主要成分为玻璃酸钠，可与蛋白糖亚单位结合，组成蛋白多糖聚合物，软骨基质由此而生成。腔内注射可以促进组织炎症反应的改善，强化关节液的润滑功能，对关节软骨起到良好的保护与促进愈合作用。玻璃酸钠还可作为屏障，来屏蔽痛觉感受器，消除致炎和止痛物质[9]。由于目前临床针对退行性膝骨关节炎非自体抗炎药的具体应用尚未达成共识，而退行性膝骨关节炎集中高发于老年人群，非甾体抗炎药对老年患者胃肠道以及肾脏的药毒性较大，因此，关节腔内注射玻璃酸钠为退行性膝骨关节炎患者带来了福音[10]。

IL-1β 是免疫家族的重要成员，可刺激致炎因子产生，激活T 淋巴细胞，在免疫应答及组织修复中发挥着重要作用[11]。IFN-γ 来自淋巴细胞，通过机体的固有免疫发挥作用。当机体处于感染、炎性病变或免疫疾病时，IFN-γ 可作为疾病的辅助诊断标志[12]。在本研究中，治疗 7 d 后，实验组 IL-1β、IFN-γ 水平比对照组低。提示在关节镜清理术后联合应用玻璃酸钠腔内注射可减轻疾病和手术创伤引起的炎症反应。分析原因，关节镜清理术借助关节镜对病变关节实施治疗，可在正常生理环境下完成关节的动力性检查、增生组织切除、半月板内缘修复等操作，相较于传统开放式手术而言，关节镜清理术本身造成的手术创伤更小，机体产生的免疫应激更轻微，且关节镜下实施清理术，在提高术区视野清晰度的情况下，可更好地接触影响关节活动的刺激因素，减轻关节腔内部的渗透压力，恢复关节内环境[13]。而玻璃酸钠的主要成分为透明质酸，透明质酸是细胞外基质的主要成分，在结缔组织、神经组织及上皮组织中广泛存在，它具有强效保湿作用，可保护皮肤、加速创面修复、恢复受损的细胞组织[14]。玻璃酸钠用于DKO术后，可营养关节软骨，修复受损的关节面，促进其愈合，进而促使关节腔内炎症反应减轻、消除[15]。

有研究证实，细胞因子与DKO 的发生发展关系密切。正常情况下，细胞因子间处于动态平衡状态，而在病理状态下，部分细胞因子过度分泌，平衡受到破坏，DKO 即发生。SDF-1 属于趋化因子蛋白家族，主要参与趋化淋巴细胞，由骨髓基质产生。MDA 经自由基的氧化反应渗出，可反映机体的氧化代谢水平[16]。治疗 7 d 后，实验组 SDF-1、MDA 水平比对照组低，实验组HSS 评分的相关维度评分均比对照组高。与既往研究类似[17]。提示玻璃酸钠腔内注射和关节镜清理术联用可改善细胞因子活性，联合疗法可减轻关节腔炎症反应，延缓关节软骨的降解速度，为关节软骨的修复创造条件。同时，玻璃酸钠可起到分子筛作用，加速关节内的毒素分泌并促进其排除，抑制致炎因子聚集，并抑制致痛细胞因子释放，减少致炎因子对关节软骨的损害，从而改善氧化应激[18]。此外，关节镜清理术术后应用玻璃酸钠，还可起到调节、激活氧化酶系统的作用，加速抗氧化酶的分泌，提高自由基清除速度，阻断异常的免疫应答反应，改善关节的生理功能。实验组并发症发生率比对照组低，进一步肯定了玻璃酸钠和关节镜清理术联用的积极疗效。同时，关节腔内注射玻璃酸钠可以对关节镜术后关节腔内滑液真空现象起到改善的作用，可强化润滑功能，减少组织的摩擦力，缓冲应力，保护关节软骨[19～20]。但是，治疗过程中需要注意适应证的选择，注射时应严格遵照无菌操作原则，注射后加强护理干预措施，以积极预防关节腔内感染；还应保证关节腔注射的精准性，不可进入腔内的滑膜组织与脂肪垫中；并精确把握手术适应证，在此基础上应用关节镜微创技术清理关节，有效配合应用腔内注射玻璃酸钠，从而有效改善退行性膝骨关节炎患者的关节功能，缓解疼痛，提高患者的生活质量。

综上所述，退行性膝骨关节炎应用玻璃酸钠腔内注射和关节镜清理术联合治疗，可减轻关节炎症反应和氧化反应，纠正关节退行性病变状态，促进康复，还可降低并发症发生率，改善预后。