腔内激光联合高位结扎治疗大隐静脉曲张的疗效

郑丁云

（福建省福清市第三医院普通外科 福清 350300）

大隐静脉曲张（GSVV）属于一种常见的周围血管疾病，多由于隐-股静脉瓣膜功能受损造成血液反流所致，患者多以下肢静脉曲张、色素沉着及水肿等表现为主[1]。目前GSVV 主要采用保守治疗及手术治疗，保守治疗效果一般，无法去除病变血管，适用于症状轻微或无法耐受手术的患者。外科手术为治疗GSVV 的重要方法，其中高位结扎抽剥术（HLS）为治疗GSVV 的经典术式，但HLS 创伤大且并发症多，临床应用具有一定的局限性[2]。腔内激光闭合术（EVLA）最早于1998 年由Carlos Bone 用于治疗GSVV，是向靶静脉引入激光光纤，血液及静脉壁吸收了发射的光能后，通过光热作用，对静脉壁造成不可逆破坏[3～4]。本研究探讨EVLA 联合HLS 对GSVV 患者的影响，并与单纯HLS 治疗进行比较，以期为GSVV 患者治疗术式的选择提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年1 月至2021 年12 月于福建省福清市第三医院治疗的82 例GSVV 患者，按随机数字表法分为两组，各41 例。观察组男19 例，女 22 例；年龄 31～75 岁，平均年龄（52.46±5.81）岁；临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（CEAP）分级：C2 级 8 例，C3 级 10 例，C4 级 12 例，C5 级 6 例，C6 级 5 例。对照组男 17 例，女 24 例；年龄 30～77 岁，平均年龄（51.97±5.95）岁；CEAP 分级：C2 级 7 例，C3 级 10 例，C4 级 13 例，C5 级 6例，C6 级5 例。两组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院医学伦理委员会批准（审批号：20190023）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：患者签署知情同意书；符合《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[5]中GSVV 诊断标准，且经下肢超声检查确诊为GSVV；CEAP 分级：C2～C6 级，均为单侧下肢发病；能够耐受EVLA、HLS 治疗；患肢表面皮肤完好；年龄≥18 岁。（2）排除标准：复发性或继发性GSVV；长期服用激素或合并下肢动脉缺血性疾病；存在智力障碍或精神异常，无法积极配合临床治疗；处于妊娠期、哺乳期；手术区域存在严重感染；有出血倾向；深静脉系统梗阻。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 两组手术均由同一组手术医生完成。术前详细了解患者疾病发生、发展情况，评估患者的大隐静脉（GSV）主干迂曲情况，并进行标记；术前告知患者相关手术风险及术后注意事项，患者禁食12 h、禁饮4 h，手术区域常规备皮及清洁，均采用腰硬联合麻醉，取仰卧位。

1.3.2 对照组 采用HLS 治疗。具体步骤为：在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下取一切口，切口大小5～6 cm，切开浅筋膜，显露卵圆窝，将GSV 与股静脉的汇合部确定，分离GSV 主干，沿静脉干分离并结扎、切断，切断阴部外、腹壁浅及旋髂浅静脉等属支，直至GSV 进入股静脉部位，从GSV 后方距股静脉0.5～1.0 cm 部位对GSV 进行结扎，顺血流方向自踝部向上将静脉剥离器插入，并触摸其圆柱状金属头后，在相应处皮肤取一切口，显露该处静脉，在剥离器头部的上、下两端结扎血管，并于两结扎线间切断静脉，将剥离器拉出，边抽边压迫止血，将整条GSV拉出，从下段切口以相同方法继续分段抽出曲张静脉至踝部，曲张静脉主干剥脱后，分离、剥脱处理显现的粗大分支，缝合切口。

1.3.3 观察组 采用EVLA 与HLS 联合治疗。HLS操作方法同上。EVLA 具体步骤为：于内踝GSV 沟进行GSV 穿刺，将导针置入，将5F 直头导管插入至隐股静脉汇合部，定位光纤顶端于隐股静脉交接部位下方0.5～1.0 cm 处，并沿GSV 走行将生理盐水注入隐筋膜间隙，使其隆起2～5 mm，将导丝退出，并将激光光纤置入，脉冲时间1 s，间隔1 s，发射功率12 W，发射激光时对闭合曲张静脉进行烧灼并将导管及光纤后撤，激光闭合曲张浅静脉，治疗后常规冷敷压迫。

1.3.4 术后处理 术后两组患者均采用弹力绷带包扎，患肢抬高20°～30°，术后常规适当补液，术后第3 天更换敷料，观察患者恢复情况，切口拆线后穿戴医用弹力袜。

1.4 观察指标 （1）围手术期指标：切口长度、术中出血量、手术及住院时间。（2）静脉曲张程度：术前、术后6 个月时采用静脉严重程度评分表（VCSS）评估，涉及静脉曲张、静脉水肿及炎症等10 项，每项均采用 4 级评分法（0～3 分），评分范围 0～30 分，评分越高则静脉曲张程度越严重。（3）生活质量：术前、术后6 个月时采用慢性静脉功能不全生活质量问卷（CIVIQ-20）评估，包括疼痛、社会、心理及体能4 大项，共20 小项，每项依据轻重程度评分为1～5 分，满分100 分，生活质量与评分间呈正相关。（4）术后随访6 个月，统计并发症及复发情况，记录复发患肢的CEAP 分级。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件分析数据，计数资料以%表示，行χ2检验；等级资料采用秩和检验；计量资料用（）表示，行t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 观察组切口长度短于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量、手术及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较（）

表1 两组围手术期指标比较（）

住院时间（d）对照组观察组组别 n 切口长度（cm）术中出血量（ml）手术时间（min）41 41 t P 3.09±0.55 2.46±0.41 5.880 0.000 29.68±6.71 30.45±6.28 0.536 0.593 54.19±8.13 56.07±9.40 0.969 0.336 7.21±2.35 7.80±2.51 1.099 0.275

2.2 两组VCSS 评分及 CIVIQ-20 评分比较 术前，两组VCSS 评分及CIVIQ-20 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组 VCSS 评分均低于术前，CIVIQ-20 评分均高于术前，且观察组VCSS评分低于对照组，CIVIQ-20 评分高于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 两组VCSS 评分及 CIVIQ-20 评分比较（分，）

表2 两组VCSS 评分及 CIVIQ-20 评分比较（分，）

CIVIQ-20 评分术前 术后对照组观察组组别 n VCSS 评分术前 术后41 41 t P 20.59±4.10 19.96±4.05 0.700 0.486 11.13±3.85 8.49±3.24 3.359 0.001 54.89±8.64 55.71±8.38 0.436 0.664 69.81±9.17 76.30±11.10 2.886 0.005

2.3 两组并发症发生情况比较 两组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[例（%）]

2.4 两组复发率及复发患肢CEAP 分级比较 两组复发率及复发患肢CEAP 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

表4 两组复发率及复发患肢CEAP 分级比较[例（%）]

3 讨论

GSVV 是原发性下肢静脉曲张的一种主要类型，若未能及时治疗会诱发相关并发症，诸如血栓性浅静脉炎及静脉性溃疡等。目前消除功能不全的曲张静脉及反流点、延缓病情进展是治疗GSVV 的重点所在。目前GSVV 非手术治疗包括药物及压迫治疗、改变生活方式等，适应证相对局限，适用于术后辅助治疗、病变早期CEAP 分级C0～C1 级的无症状及无法耐受手术治疗的患者，虽然能够缓解患者临床症状，改善静脉功能，但治疗效果有限[6]。外科手术仍是治疗GSVV 的主要方法，HLS 是消除GSV主干血液逆流的关键步骤，疗效确切，能够通过多切口机械剥离操作将病变血管剥离，适用于任何类型的静脉曲张，但HLS 治疗创伤大、并发症多，术后易复发，同时HLS 切口多，术后美观度较差，无法满足患者尤其是年轻患者的需求[7～8]。

近年来多种微创治疗手段被用于GSVV 的治疗，包括EVLA、射频消融及硬化疗法等，其中EVLA 属于一种常用的微创手术，EVLA 治疗不仅能够利用特定波长激光的热效应对静脉血管进行刺激，还可利用血液加热作用对静脉血管壁造成损伤，导致静脉壁蛋白成分收缩、变性、失活，损伤静脉壁完整性，并可诱导血栓形成及纤维化[9]。EVLA 能够避免传统手术的多切口操作，可减少瘢痕形成及切口感染风险，特别适合年轻且对美观要求高的女性患者[10]。本研究结果显示，观察组切口长度短于对照组，术后两组VCSS 评分均低于术前，CIVIQ-20 评分均高于术前，且观察组VCSS 评分低于对照组，CIVIQ-20 评分高于对照组；两组术中出血量、手术及住院时间相近。谢泽民等研究中指出，针对下肢静脉曲张患者，采用腔内激光与HLS 联合治疗有利于提高CIVIQ 评分和患者生活质量，且术后并发症少，与本研究结果较为相似[11]。提示EVLA 联合HLS 治疗GSVV 效果良好，可缩短切口长度，有利于减轻静脉曲张程度，提高患者的生活质量。HLS机械剥离创伤大且切口多，可能会对原有的血管造成损伤，增加感染及积液发生风险，且膝下隐神经与GSV 伴行，抽剥时可能会损伤神经，同时HLS 可能无法对GSV 进行完全抽剥[12]。EVLA 治疗手术耗时短且痛苦小，通过穿刺后操作，能够灼伤闭合静脉壁，且对血管床无破坏，可将原有血管床保留，HLS与EVLA 联合治疗GSVV 能够进一步实现和巩固血管闭塞[13～14]。同时本研究结果显示，两组并发症发生率、复发率及复发患肢CEAP 分级比较相近，这可能与本研究纳入样本量少及随访时间短有关。EVLA 作为治疗GSVV 的优选术式，与传统手术相比，EVLA 仅需局部麻醉，创伤小、术后并发症少且恢复快，受到了更多患者的青睐，但EVLA 术前需要进行严格的适应证及禁忌证评估，术中激光能量选择应适宜，以保障满足损伤血管的情况下，不会对周围组织及皮肤造成额外损伤[15]。但采用EVLA 治疗的患者医疗费用会相应增加，故临床上对于GSVV 患者治疗方法的选取需要依据患者的病情、意愿及经济水平等诸多因素决定。虽然本研究中得出EVLA 联合HLS 治疗GSVV 效果确切，有利于减轻静脉曲张严重程度，改善患者的生活质量，但本研究中仅纳入82 例GSVV 患者，且术后仅随访6个月，还有待临床延长随访时间并进行大样本量的随机对照研究，以进一步明确EVLA 联合HLS 治疗GSVV 的安全性及有效性。

综上所述，EVLA 联合HLS 治疗GSVV 有利于减轻静脉曲张严重程度，改善患者的生活质量，且并发症、复发率少，临床应用安全可靠。