以营养专科护士为主导的营养管理模式的研究进展

袁丽 张海玲 乔晓斐 储霞飞

(中国科学技术大学附属第一医院〈安徽省立医院〉1.普外科 2.护理部，安徽 合肥 230001)

世界卫生组织报告指出营养不良过去是、现在是、未来仍将是全世界范围内的第1死亡原因，《全球营养报告》[1]发现88%的国家面临多重营养不良，而患者是营养不良高发人群，发生率在13%～88%。目前，营养治疗已是一线治疗方案，不仅能够显著降低患者并发症的发生率和死亡率，且能降低患者住院治疗总费用[2]。而在实际工作中，临床医生更专注于诊疗方案，营养师不能及时了解并满足患者的个体化需求，导致仅有部分医院开展正规的营养筛查和营养治疗。因此，临床营养管理现状不容乐观。护士作为住院患者最直接、最紧密的健康照顾者，在营养风险的筛查、持续评估、实施与评价起着关键作用。有研究证实，以营养专科护士为主导的营养管理模式能有效提高患者营养状况，改善患者预后，目前多应用在重症[3]、外科及癌症[4]患者中。笔者就国内外以营养专科护士为主导的营养管理模式的现状进行综述，为探索出适合我国的以营养专科护士为主导的营养管理模式、规范临床营养管理提供依据。

1 实施以护士为主导的营养管理模式背景

自20年代60年代中期，随着肠外营养的出现，营养支持护理随之发展。1985年美国肠外与肠内营养协会护理学组提出营养支持护士(nutrition support nurse，NSN)这一概念，明确专科护士在营养管理中的重要作用[5]。但英国的一项研究[6]发现只有50%重症患者获得必要的营养支持，这与营养处方开具不及时，没有护士的肠内营养标准方案有关，而40%护士愿意进行营养支持[7]。此外，国内目前的营养管理一般由医生或者营养师制定营养计划，护士执行并进行健康教育，该营养管理流程下患者和家属的依从性一般，营养治疗效果不理想。因此，如何规范化临床营养管理，保证治疗效果至关重要。一篇Meta分析[8]显示，引入以营养专科护士为主导的多学科营养管理模式对患者具有明显益处，减少导管相关感染的发生率、代谢并发症以及不适当的肠外营养使用。以护士为主导多学科营养，即成立营养支持小组，涵盖医生、营养师、营养专科护士、药剂师和心理咨询师等，其中营养专科护士是其重要组成部分[9]。理论上经认证的营养专科护士可开展包括筛查患者营养风险、评估整体营养状况、提出营养相关诊断、开具营养处方及选择营养治疗途径等管理[10]。

2 以营养专科护士为主导的营养管理内容

2.1营养筛查 研究[11]发现，营养筛查的初筛大多都是护士，其次是营养师。相关部门也建议，可由护士对入院患者进行营养筛查，随后由营养师或营养专家进行更复杂的营养评估[12]。

2.2营养评估及营养评定 国外一篇综述[13]指出营养专科护士应该具有参与多学科营养评估的能力，可进行专业的营养评估及评定。但是国内有关以护士为主导的营养管理模式的研究基本不涉及营养评定的内容，部分涉及发放营养问卷及进行肱三头肌皮褶厚度等体格测量[14]。这可能与国内专科护士教学中不足以完成营养实践[15]有关。因此,有必要进行营养相关技能实践，为参与营养评定过程的护理人员提供基于技能的量身定制的教育。

2.3肠内营养管路的放置与维护 常见的肠内营养管路有鼻胃/空肠管、经皮内镜下胃/空肠造瘘术等。研究[16]发现护士主导的床旁置入幽门后喂饲管即十二指肠空肠营养管是安全可行的。专家共识亦证实护士在床旁超声引导营养管置入等中发挥重要作用[17]。

2.4营养计划的制定 Dobson等[18]开发并实施一种护士主导的肠内喂养算法，为期3个月的前瞻性观察发现60%的患者能接受正确的喂养方案。如果完全遵循护士主导的肠内喂养算法，营养师无需正式评估每位患者。通过实施护士主导的循证喂养方案可显著增加营养摄入量，更早开始肠内营养及实现热量目标，同时减少因不耐受而中断营养的发生[19]。但国内营养专科护士制定营养方案较少，仅在ICU等。

2.5营养计划的实施与效果 多数研究依托营养多学科团队，由营养专科护士负责具体实施营养计划，制定个性化食谱，收集饮食记录，并定期监测营养状态。孙悦[20]研究发现，专科护士进行营养计划的实施能够有效减低患者术后营养风险的发生率，提高患者的满意度且增强营养团队的自我效能感。而在神经重症科室培训肠内营养专科护士，形成循证护理方案可显著减低肠内营养不耐受发生率、提高喂养达标率[21]。华美芳等[22]的研究也发现，专科护士参与营养管理能够更有效地实施早期肠内营养，减少并发症的发生。这可能与护士是营养方案的最终执行者，其操作质量与营养效果直接相关。

2.6营养教育 营养专科护士在饮食教育中成效显著，可提高患者饮食行为依从性，增加进食量，减少体重下降幅度，改善营养状况，降低并发症发生率[14]。这应该与营养专科护士由于接受过专业的临床营养知识培训和技能实践，在营养搭配和计算饮食营养成分方面比责任护士更具优势[14]。朱金荣等[23]采用责任护士主导，医生、营养师等多学科参与的强化健康教育显著提高持续反复高磷血症患者的血磷达标率。

2.7建立营养档案及营养质控 以营养护士为主导的营养团队中，护士可以单独或持续地对每个患者的饮食需求进行审查、监测以及计划，建立营养档案，进行营养质控。研究[24]发现以营养专科护士为主导的营养支持管理可以使营养实施流程更加规范，并有效降低营养支持患者相关并发症的发生率，提高营养支持护理质量，让患者获得更合理、安全、有效的营养支持护理。此外，随着家庭营养的逐渐普及，依托多学科营养团队，专科护士负责对患者及家属能力进行评估、筛查营养风险、建立家庭肠内营养治疗患者档案、营养管路的管理等，保证家庭肠内营养治疗的安全及效果，同时也提升护士的专业价值[25]。横断面调查也发现由护士[26]或者护士和营养师联合主导[27]的随访，患者更易接受，满意度更高。

2.8其他 研究[28]发现，由营养专科护士主导制定培训计划能显著提高危重症护理学组护士的临床营养知识和营养行为得分，但对营养态度改变不明显。此外，相较于其他人员，护士对肠内喂养患者的营养实践和营养管路护理实践的知识水平明显更高，能够更好地预防早期与营养管路相关并发症[29]。

3 以营养专科护士为主导的营养管理流程

实施以营养专科护士为主导的营养管理流程一般于入院后(通常24 h内)由营养专科护士进行营养风险筛查，对于高危患者则由团队再次进行评估。部分研究先由临床医师进行营养评估、营养会诊后确定营养方案。对需要营养支持的患者确定营养方案、下达营养医嘱，由营养专科护士进行实施、观察、定期评估营养状况并做好饮食指导[13]。此外，营养专科护士在营养管理团队工作的启动、运行和成员间的沟通过程中起着不可替代的作用。

4 以营养专科护士为主导的营养管理评价指标

国内外评价以营养专科护士为主导的营养管理的指标尚不统一，主要包括以下方面：(1)营养筛查的执行率及正确率：筛查正确率=(筛查总数-筛查错误例数)/筛查总数×100%。相较于其他人员，护士主导的营养筛查率有显著上升，高达98%[22]。(2)营养状况：血清白蛋白、血红蛋白等生化指标及营养评定量表的得分情况等。(3)并发症发生情况：肠内营养不耐受(腹泻/腹胀/呕吐/反流/误吸等)、肠外营养代谢并发症等。(4)营养达标：肠内营养的开始时间、达标时间等。(5)其他：住院天数、费用、疾病转归及满意度等。

5 展望

5.1建立以营养专科护士为主导的营养支持团队 多学科的营养支持团队是团队良好运行的基础。理想的营养支持团队由医生、营养专科护士、营养师及药剂师等组成，主要负责住院期间患者营养筛查与评价、制定营养支持计划、监测并处理可能出现的并发症、膳食供应与管理、宣传教育、培训及科研[30]。营养专科护士作为经过系统培训过的护理人员，也是多学科营养团队中的核心成员，应发挥主导作用，协调多个学科，及时觉察患者营养需求并予以满足。但由于我国营养支持团队较国外起步较晚、数量少，尚无规范的运作模式；因此，有必要在借鉴国外先进经验的基础上，建立适合我国国情的以营养专科护士为主导的营养支持团队。

5.2进一步明确营养专科护士的工作模式 目前，国外很多国家仍然对营养护理实践专业缺乏监管和正式的高质量教育。而营养专科护士在营养治疗中起着关键作用，目前国内也正在开展营养专科护士的培训与认证制度，但缺乏明确的准入、实践和评价标准，导致营养专科护士在临床具体的工作及培养模式尚不清晰，未来需进一步明确营养专科护士的临床角色与职责分工，为实施以营养专科护士为主导营养管理模式提供保障。

5.3规范化、标准化以营养专科护士为主导的营养管理模式 以护士为主导的营养管理模式对患者、医院具有良好益处，但是目前以护士为主导的营养管理模式多针对重症患者，且工作内容多局限于营养筛查或者肠内营养等某一环节，在营养管理的内容、方式以及效果评价方面尚未形成统一的模式，未来可进一步扩展营养管理模式内容，规划化营养管理流程，形成统一、标准化的管理内容并进行推广。

综上所述，以护士为主导的营养管理模式能够减少住院患者的并发症、改善营养状况、提高生活质量。目前国内以护士为主导的营养管理模式仍在试行中，工作内容仅涉及营养筛查、评估与干预等营养治疗的某一关键阶段，没有构建规范化、标准化的营养管理内容，应进一步完善营养管理内容，构建基于科学方法以营养专科护士为主导的营养管理模式。