活体右后叶肝移植的应用进展

田大治

肝移植是终末期肝病的有效治疗方法，但供肝短缺严重限制肝移植的应用[1-2]。在西方国家，死亡器官捐献是肝移植供者的主要来源[3]，然而，由于宗教等差异，亚洲地区死亡器官捐献供者严重短缺[4-5]。为应对这一难题，活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）成为一些亚洲国家扩大供者池、治疗终末期肝病、降低患者等待期间病死率的一种选择[6-7]。韩国已开始实行肾移植和肝移植供者交换计划，中国香港地区则允许朋友或非三代以内直系亲属捐献器官，中国内地仅允许配偶、成年子女、直系亲属、三代以内旁系亲属或与捐献人由于帮扶等原因形成亲情关系的人员捐献器官，这进一步缩小了供者池。此外，如何在保证供者风险最低的同时，又能为受者提供足量的功能性肝脏是LDLT面临的重要问题。本文围绕活体右后叶肝移植术前供者的评估与筛选、术中技术难点与技巧进行介绍，旨在为临床LDLT的发展提供参考。

1 活体肝移植的发展概况

与公民逝世后器官捐献肝移植相比，LDLT手术操作更为复杂，为保证供者在捐献后平稳、快速地恢复，围手术期必须对供者进行严格评估，主要包括以下几个方面：（1）精神心理状态；（2）是否存在可能增加供者及受者术后潜在风险的器质性疾病及传染病；（3）对肝脏解剖结构、体积及其功能进行评估[8]。移植肝的体积是影响供者安全和受者存活的重要因素，因此，围手术期对供肝体积、残余肝体积（residual liver volume，RLV）及其解剖结构的准确评估是LDLT手术成功的重要保障[9]。大多数移植中心认为，成人LDLT应具备以下条件：移植物与受者质量比（graft to recipient weight ratio，GRWR）≥0.8%，移植肝体积＞受者标准肝体积（standard liver volume，SLV）的40%[10-11]，RLV占全肝体积的35%～40%（无肝脂肪变性的年轻供者为35%，有肝脂肪变性的供者或老年供者为40%）[12-16]。在成人LDLT中，左叶供肝往往不能满足受者的代谢需求，术后小肝综合征的发生率显著增加。然而，右半肝受到最小RLV的限制，即必须保证RLV≥30%的全肝体积[17-18]。虽然使用右半肝满足了受者的需求，却增加了供者潜在的手术风险[19]。此外，右半肝肝移植术后相关并发症的发生率及病死率也在一定程度上限制了LDLT的发展[20]。因此，在这种移植物选择的困境下，使用右后叶供肝行LDLT成为一种可行的选择。

右后叶（Ⅵ+Ⅶ）又称右外侧叶。21世纪初，日本东京大学Sugawara等[21]和韩国Kim等[22]先后报道使用右后叶供肝行LDLT并取得成功，正式拉开了活体右后叶肝移植的序幕。目前尚无活体右后叶肝移植术后供者死亡的报道。近期，一项汇总了5项研究，共计69例活体右后叶肝移植的系统综述报道结果显示，术后无供者死亡，受者术后3年生存率为100%，5年生存率为50%～80%，术后并发症主要包括胆管狭窄、胆漏、肝动脉血栓形成和再次肝移植，发生率分别为18.8%、8.7%、8.7%和2.9%，主要并发症和次要并发症的发生率分别为5.6%和34.6%[23]。但目前有关活体右后叶肝移植的样本量均较小，受者远期生存及并发症情况仍需大样本临床研究进一步探究。

2 活体右后叶肝移植供者的选择

既往研究提示，约25%的供者右半肝体积＞全肝体积的70%，72%的供者肝脏右后叶体积＞尾状叶和左叶体积，即约18%的供者可作为右后叶供肝的潜在供者[24]。目前，各肝移植中心就活体右后叶肝移植供者的选择是否应该考虑解剖结构尚未统一。日本东京肝移植中心于2001年首次采用活体右后叶肝移植，认为当供者肝脏左外叶体积＜受者SLV的40%或高风险受者SLV的35%时，可考虑进行右后叶肝移植[25]。同时，还提出了右后叶肝移植的解剖禁忌证：（1）其他肝段胆管从肝胆管后分支；（2）移植物Ⅵ段及Ⅶ段肝动脉需单独吻合；（3）肝右后动脉走形于门静脉上方[25]。

韩国Asan医学中心提出，在准确评估供肝右后叶体积的同时还要关注其解剖学特征[26]。并将门静脉分为3种类型：Ⅰ型，门静脉为左、右分支型；Ⅱ型，门静脉为左、中、右三支分叉型；Ⅲ型，门静脉为门静脉右后支分支，独立于其他分支由门静脉主干发出[27]。其中门静脉的三支分叉型是最常见的门静脉变异类型，但并不是行供者手术的解剖禁忌证，并认为Ⅰ型和Ⅱ型门静脉亚型在右后叶供肝获取过程中困难大，就门静脉解剖特征而言，Ⅲ型门静脉最适合右后叶供肝的获取[27]。考虑到供者年龄和供肝的脂肪变性程度会直接影响肝脏的再生能力，韩国Ajou中心根据供者年龄、供肝小泡型脂肪变性程度决定RLV，以确定潜在供者是否可以进行右后叶肝移植，并没有设定肝脏血管及胆管解剖特点的手术禁忌证[28]。

部分肝移植中心基于供肝体积以及受者RLV进行活体右后叶肝移植供者的筛选。Marubashi等[29]提出，在供者RLV＜全肝体积的35%，或供肝体积＜受者SLV的40%时，可考虑行活体右后叶肝移植。Yoshizumi等[30]报道，当右半肝切除后供者RLV＜全肝体积的35%，且左半肝体积与SLV比值＜35%时，可考虑行活体右后叶肝移植，而具有Ⅰ型门静脉、肝胆管从门静脉背侧穿过的肝脏则不适合进行右后叶肝移植。Hori等[31]认为，当肝左叶GRWR＜0.6%时，在保障供者安全的基础上右后叶供肝可提供足够的GRWR。

供肝体积是供者选择时的重要评估内容，目前容积CT成像法是肝移植术前供肝体积估算的标准方法[32]，可在此基础上进一步通过影像学评估肝静脉及胆管分型、划定移植物切割线[9]。CT三维立体成像技术清晰、准确地显示潜在供肝的肝动静脉、胆管以及门静脉的解剖结构，并依此测算肝脏体积。术中胆道造影可以清晰地显示胆道的解剖结构，是确定胆道解剖变异的最佳方法，能够辅助医师在术中确保剩余肝脏胆道系统的完整性。术中应用超声检查可以辅助确定最佳肝断面、明确血管分支[33]。

3 右后叶供肝获取的解剖学挑战

肝移植供者评估时，肝脏解剖学变异以及肝脏容量的准确评估对手术策略的制定至关重要。目前，已报道的肝动脉分支类型包括标准解剖分支、起始于胃左动脉的分支替代肝左动脉以及起始于肠系膜上动脉的分支替代肝右动脉[34-35]。在右后叶供肝切除时需特别注意肝右动脉二级分支，如果肝右动脉分支位于肝实质内或靠近肝门区处分叉，则会由于残端较短造成血管吻合困难[26]。在劈离肝Ⅵ段及Ⅶ段时，若发现肝前动脉由肝后动脉发出，或非常接近肝后动脉的分叉处，则应该考虑放弃肝前动脉分支留取肝右后动脉，以便减少对动脉周围组织的解剖，从而降低肝动脉血栓的发生风险[30]。

门静脉分支的类型也是右后叶供肝获取的重要影响因素，目前主要分为3种类型。在仅考虑门静脉的情况下，Ⅲ型最适合获取右后叶供肝，其他分型在门静脉重建时需采用门静脉成形术、双吻合术以及植入移植物，进一步加大了手术的复杂性[24]。

由于右后叶供肝的获取需要对胆管二级分支进行操作，所以在进行肝门部的解剖分离时要明确右后叶胆管的走形及其与右肝管和肝总管的交汇关系。既往文献报道，胆道变异发生率为20.0%～35.5%，其中以右后叶胆管汇入左肝管、右肝管或左右肝管交汇处最为常见，为5.7%～19.0%[36]。此时应先解剖游离门静脉右支、门静脉右后叶分支和右旁中叶分支，而后将右后叶胆管与周围结缔组织分离，并尽可能长地游离，以便进行后续受者侧胆道重建[37]。右后叶胆管单独汇入肝总管，其发生率在5.5%左右，术中应先原位游离右后叶胆管至其根部，再行离断[34]，胆道重建则主要采取胆-胆吻合的方式。

肝移植术后肝静脉流出量不足会直接造成移植肝充血，导致移植物功能障碍及受者发生严重并发症。因此，肝静脉的分支分型，尤其是右肝中静脉和右肝下静脉的分支分型应该得到重视[38]。当Ⅵ段主要回流至肝中静脉时，应考虑采取V6重建，并通过评估右后叶供肝Ⅵ段淤血面积来确定，是否进行V6重建取决于右后叶供肝Ⅵ段的淤血部分肝脏体积，而非V6的直径，即当淤血部分的移植肝体积＞40% SLV，即使V6直径＜5 mm，也应进行重建[39]。

4 右后叶供肝获取的手术技巧

目前报道的右后叶供肝获取的技术有以下几类：（1）在肝门外游离肝动脉右后支及门静脉后支完成后，阻断流入道并进行肝切除术，应用术中胆管造影技术进行肝胆管后支及肝实质的分割[25]；（2）首先夹闭肝动脉及门静脉以确定分割线，然后应用不透射线标记物，确定胆管分割线，进行肝实质分割[26]；（3）游离肝门部并沿着分界线进行实质解剖分割后，暴露门静脉右后支肝内Glissonian鞘，并在鞘上放置不透射线标记物，术中行胆道造影确定肝胆管后支切割线，然后将肝胆管后支、肝动脉后支、门静脉后支和肝右静脉分离[28]；（4）充分考虑肝段分界和肝右静脉走形确定移植物分割线，为保障供者安全，保留了残余肝第Ⅴ、Ⅷ段肝中静脉区域，采用悬吊方法进行供肝切除[30]。术中供肝获取过程中离断线应设定在缺血线稍偏左的右前叶内，以确保肝右静脉不受损伤。值得注意的是，实际离断线往往与既定方案不一致，这种情况可能造成供肝体积偏小，导致受者术后小肝综合征的发生风险增加，可通过术中门静脉分流、脾动脉结扎、脾切除术等手段进行预防[40]。

5 小结与展望

活体右后叶肝移植作为应对供肝短缺的一种新的肝移植技术，在一定程度上降低了LDLT供者与受者的手术相关风险，但对手术技术要求更高，难度更大，建议在经验丰富的成熟的肝移植中心开展。此外，肝移植术前对供者肝动脉、门静脉、胆管及肝静脉的充分评估和了解，对供者的筛选以及手术策略的制定十分重要。