以胸痛中心为平台提高胸痛相关疾病临床教学质量

胡司淦，施超，王小玲，石士奎，陈耀，胡彬，康品方，高大胜

（1.蚌埠医学院第一附属医院心血管科，安徽 蚌埠 233004；2.心脏外科；3.急诊内科；4.放射科）

2000年Storrow教授提出了胸痛中心的概念，旨在提高急性胸痛患者诊断的正确率，减少漏诊和误诊［1-2］。通过多学科（包括院前急救医疗系统、急诊科、心血管科、影像医学科、胸外科、消化科、呼吸内科、皮肤科等相关科室）合作，为胸痛患者提供快速而准确的诊断、风险评估和及时正确处置，对急性胸痛患者多采用绿色通道的方式，缩短诊治的时间，增加救治成功率。近10年来胸痛中心的建设在中国有了长足的发展，急性胸痛患者得到了最大程度的获益，特别是在2020年新型冠状病毒肺炎全球流行期间，中国胸痛中心根据新型冠状病毒肺炎的防治特点制定了相应的急性胸痛诊治流程，使急性胸痛患者能得到及时、准确地接受规范化治疗［3-4］。急性胸痛患者往往发病急，病情变化快，死亡率高，需紧抓患者发病后抢救的时间窗，胸痛中心的诊疗活动多采用流程化的诊治方案，流程中的每一个步骤均采用程序化的措施，给予患者最优化的诊治流程，有利于缩短患者的抢救时间［5］。胸痛相关疾病教学是心血管科临床带教最重要的组成部分，借助胸痛中心平台，在本科生临床实习中加入胸痛中心的临床带教，拟探讨基于胸痛中心平台的临床带教对临床教学质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择在我院心血管科临床实习的5年制临床医学本科生60名为研究对象，男生23名，女生37名，平均年龄（21.7±2.1）岁，将其随机分为参与传统实习模式学生为对照组（n=30）和参与胸痛中心实习学生为试验组（n=30），2组性别、年龄、前期所学课程相同，2组一般资料比较差异无统计学意义。纳入标准：（1）全日制临床医学本科专业；（2）符合伦理学标准，并获得研究对象的知情同意。排除标准：（1）学习者中途离开；（2）未按照学习任务完成学习者。

1.2 研究方法 2组均采用全国高等学校教材《内科学》第9版为基础理论教学。对照组采用传统实习教学方式，即以晨查房、教学查房、小讲座、病历书写、病房值班等为主要学习形式。按照临床实习大纲要求进行知识点的传授，主要侧重于临床常见病、多发病的临床诊断和治疗方法的教学，结合临床实践进行理论知识的延伸。教学查房的模式采用标准化模式，每周进行1次，疾病谱以急性心肌梗死、心绞痛为教学内容；晨查房则主要就所分管床位的患者的临床诊治进行分析，并对治疗方案进行调整。小讲座安排是依据临床常见疾病如心力衰竭、心律失常等不同心血管疾病的共同伴发疾病进行设置，更多倾向于理论知识的讨论。病例书写需要按照医学生大病历书写方案选择1～2个临床病案进行病例书写，带教老师对学生的病历书写的质量进行分析和修改。试验组实习主要在胸痛中心现场进行，要求学生在实习前，仔细阅读理解胸痛中心标准化的诊治流程图，主要形式为跟随带教老师接诊患者，按照胸痛中心流程化诊治流程处理患者，参与急性胸痛患者的接诊、分诊、诊断与鉴别诊断、处理，特别是急救处理，包括实际参加抢救及心肺复苏等，处理后跟踪观察患者的临床处置结果和转归，并对学习内容进行归纳总结。2组学习时间均为2周。

1.3 教学效果评价 教学效果的评价包括理论知识考核和教学评价，客观题的考核通过题库随机抽取选择题，评价学生理论知识的掌握情况，试题共100分，分为基础理论客观题与病例分析主观题，各50分，分别评价学生的理论知识和临床应变能力培养水平。参考PBL课程及医患沟通SEGUE评价表编制调查问卷［6-7］，培训结束后对参与教学的师生发放调查问卷，包括教师评价表、学生自我评价表，问卷每个选项有5个选项，“很好、好、普通、差、很差”，分别评价学生的理论知识、鉴别诊断及急救处置能力提高情况，医患沟通能力、团队合作和自学方面能力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用［n（%）］表示，组间比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组理论考核成绩比较 培训前2组理论考试成绩差异无统计学意义（P=0.615）；2组培训后考试成绩均好于培训前（P＜0.01）；试验组培训后成绩好于对照组（P=0.001），见表1。

表1 2组理论考核成绩比较（±s，分）

表1 2组理论考核成绩比较（±s，分）

组别 n对照组 30试验组 30 t P培训前59.30±14.98 60.87±8.00 0.505 0.615培训后72.93±3.04 76.81±5.16 3.535 0.001 t-5.189-10.573 P 0.000 0.000

2.2 2组学习量表评价比较 共回收60份问卷，每个带教老师均对所带教学生进行评价调查，回收率100%，结果显示2组理论知识提高方面比较差异无统计学意义，试验组在鉴别诊断、急救处置能力方面好于对照组，特别是医患沟通能力方面试验组明显好于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组学习量表评价比较［n（%）］

3 讨论

“胸痛中心”通过多学科合作，旨在为急性胸痛患者提供快速、准确的诊断、危险分层和治疗方法，有利于提高胸痛患者的早期诊断和治疗能力，从而减少误诊和漏诊的发生［8］。以胸痛中心为依托，在教学中通过以胸痛中心诊治流程为引导，逐步使学生事半功倍掌握胸痛相关疾病诊治的相关理论与实践，作为一种新的教学方式给临床带教带来了一股新的创意以及较好的教学效果。

3.1 胸痛中心诊疗平台能提高学生胸痛相关疾病的鉴别诊断和急救处置能力 笔者多年来一直承担着冠心病的PBL课程的临床教学，所设计的课程仅仅围绕冠心病的相关知识，更多地侧重于临床症状和治疗方法讲授和探讨，学生的诊断思维往往较狭隘［9］。在临床实习过程中，我们尝试以胸痛中心的相关疾病为蓝本，把以胸痛临床症状的相关所有疾病的医学课程进行整合，包括外科学的主动脉夹层、张力性气胸，内科学的肺动脉栓塞、消化性溃疡、胆道疾病、造血系统的疾病和皮肤系统的带状疱疹等课程，这其中包括临床的常见疾病，也包括临床上的少见疾病，我们要求学生分门别类去比较这些疾病所体现出来的胸痛的不同临床特点，学生通过对以胸痛为首发表现或以胸痛为伴随症状的疾病的鉴别诊断进行归纳，对开阔诊断思维有一定的帮助［10］，在临床实践中对学生诊断思维的培养和鉴别诊断的分析起到了一定的教学效果。

目前的临床实习及规培生的学习计划设计多数为病房临床实践，较少涉及门诊的教学实践，通过增加胸痛中心的门诊实习，打破原来的教学模式，学生通过跟随带教老师接诊患者，采集病史，初步判断患者的胸痛类型，采取合理的检查和操作，同时通过胸痛中心平台可以快速对胸痛的诊断做出判断，根据胸痛中心的操作流程，对于急性胸痛患者，接诊后，10 min内能完成心电图检查，并对心电图进行判读，则要求学生对胸痛病史询问后能较快地与心电图检查结果进行验证。20 min内完成心肌损伤标记物的检测，包括肌钙蛋白I、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶，因3种指标在急性心肌梗死不同阶段，其表达水平升高程度不同，学生可根据流程化的胸痛处理模式，对胸痛的类型进行分析判断。30 min内完成CTA（CT Angiography）检测，则可以对主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸进行快速诊断。在本研究理论考试中，培训前2组理论考试成绩差异无统计学意义，培训后考试成绩均好于培训前；试验组培训后成绩好于对照组，考虑与试验组有更多的学习机会和投入更多的学习时间有关，同时试验组有更好的学习兴趣。既往的病房教学模式，学生往往提前已经知晓患者的诊断结果及目前治疗阶段和方案，教学活动则更多地体现在理论知识的强化，不利于前瞻性培养学生独立分析问题的能力，而通过胸痛中心平台，依据其胸痛的诊治中心流程，可帮助学生快速对胸痛进行诊断和鉴别诊断，从而有利于学生不断强化不同的临床病史、胸痛症状的特点与正确诊断间建立反馈联系，不断强化不断提高，有利于培养学生独立思考能力和处置能力，并且在做出错误的诊治方案后，带教老师可及时对其方案进行更正，学生学习效果更加深刻。

3.2 依托胸痛中心诊疗平台有利于医学生医患沟通能力的提升 对于急性胸痛患者，常见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞和张力性气胸，其发病急，死亡率较高，要求临床医师快速诊断，快速治疗，绝大多数疾病需要进行有创操作或手术［11］。如何在较短的时间内把信息传递给患者及家属，快速做出进一步的治疗决策，需要有良好的沟通能力和技巧。在学生带教时，这些沟通技巧有利于培养学生的医患沟通能力，既有利于最大限度使患者受益，又有利于避免医疗纠纷的产生，临床上很多的纠纷均是由于沟通不畅所导致的。一项调查研究显示中国医学生的医患沟通能力明显低于国际先进水平，考虑其原因与我国医学生沟通技能较少得到重视和系统培训相关［12］。在本研究中，参与胸痛中心环节实习的医学生普遍认为在医患沟通能力上提高较为明显。通过2种模式的对比可以看出，既往的实习模式由于学生已经对患者的临床诊断已经明确，并且在前期床位医生已经与患者及家属沟通了病情，学生的学习机会较少，而这种胸痛中心接诊急性胸痛患者往往存在诊断不明，治疗方法不确定，沟通的方式方法更加灵活多变，学生有更多的沟通技巧学习，并且可以在部分临床病例中可以在带教老师的指导下，学生先进行医患沟通，带教老师在此基础上进行补充、言传身教，学生有更多的实际操作机会，其带教效果明显好于既往的教学模式。通过胸痛中心平台在带教老师的引导下，能对学生的沟通能力得到较好的培养［13-14］，是一个较好的系统培养途径。

综上所述，胸痛中心环节教学加入到医学实习教学中，对于培训学生基础理论知识、病史采集、症状分析、快速诊断、有效沟通等能力培养有较大促进价值，建议改革现有本部分的教学方式方法，把以胸痛中心为平台的胸痛相关疾病整合课程加入到教学实践中，将是未来胸痛相关疾病教学改革的一个新方向。本研究仅为小范围单层次的教学改革的初探，在课程设计的知识点全面性、教学效果评价模式的标准化方面存在一定主观性，且本项目有多位老师参与带教，不同带教老师带教水平及评价尺度可能存在一定的差异，因此可能对结论产生一定的偏差，下一步将进一步完善优化课程设计，多维度运用Mini-CEX及DOPS等考核量表客观评价改革的教学效果。