从脾论治脉络膜凹陷伴中心性浆液性脉络膜视网膜病变1例

武肖斌，褚杰，王哲

脉络膜凹陷（focal choroidal excavation，FCE）是近年来发现的临床上比较少见的一种脉络膜结构异常。其病因不明且患者多无临床症状，只能依靠形态学诊断。JAMPOL 等[1]于2006 年首次报告了1 例本病。2011 年，MARGOLIS 等[2]将其命名为“局限性脉络膜凹陷”。随着光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）的广泛应用，这一病变逐渐被认识并得到广泛关注。此类病例发现率逐渐升高，但对其伴发中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）的机制及治疗仍有争议。现将中医治疗1 例FCE 并发CSC的病例报告如下。

1 临床资料

褚某，女，32 岁。“右眼视力下降伴视物变形10 d”于2016 年9 月29 日就诊于北京中医药大学枣庄医院。既往右眼FCE病史2年（图1），未治疗。患者诉10 d 前无明显诱因出现右眼视力下降，伴视物变形，未治疗，而后症状未见改善，遂就诊。上述症状加重，无眼红眼痛，伴面部及双下肢肿胀，胫骨处指压凹陷。右眼视力：0.5，矫正0.6。右眼前节未见明显异常，眼底可见黄斑区视网膜水肿，余未见异常。右眼OCT 示：黄斑区视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层及Bruch 膜复合体层向脉络膜凹陷，中心凹伴有局限神经上皮层脱离，视网膜层间水肿伴少量点状渗出，水肿厚度最高可达336µm（图2A）。中医四诊：患者脘痞纳差，眠尚可，大便稍溏薄，舌淡胖苔白，脉缓滑无力。西医诊断：（1）右眼脉络膜凹陷，（2）右眼中心性浆液性脉络膜视网膜病变；中医诊断：视瞻昏渺（脾虚湿盛证）。治以温阳健脾，利水除湿。因患者正值孕期，顾虑胎儿受影响而未服药，仅随诊观察。

图1 褚某就诊前（2014年）右眼OCT图像

二诊（2016 年10 月10 日）：右眼视物模糊加重，查右眼视力0.3，矫正不提高。复查OCT 示，水肿横径较前扩大，视网膜层间水肿最高处为297µm（图2B）。经沟通后消除患者顾虑，予中药汤剂口服。方选消肿颗粒加减，泽泻15 g、茯苓20 g、猪苓10 g、炒白术15 g、桂枝10 g、陈皮10 g、制半夏8 g、生黄芪20 g、柴胡10 g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

三诊（2016年10月25日）：患者自觉视物较前清晰，视物变形较前明显改善。右眼视力0.6，矫正0.8。复查OCT 示，黄斑区视网膜中心凹下神经上皮层与RPE层及Bruch膜复合体脱离，神经上皮层形态及位置基本恢复，仅在脉络膜凹陷处残存少量水肿，最高处168µm（图2C）。守方继服7剂，服法同前。

四诊（2016 年11 月4 日）：右眼视力1.0。复查OCT，右眼黄斑中心椭圆体带、光感受器细胞内节/外节（inner segments/outer segments，IS/OS）层连续性欠佳、RPE 层及Bruch 膜复合体层向脉络膜凹陷（图2D）。

图2 褚某治疗前后右眼OCT图像

随访：随访5 年，患者右眼视力均为1.0，未再复发。

2 讨论

FCE是指局限性的视网膜和脉络膜的部分结构向脉络膜凹陷的临床征象[3-4]。FCE 不仅可以单独存在，也可合并脉络膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）、息肉样脉络膜血管病变、CSC 等。有研究[5]发现，活跃性CNV 经过积极抗血管内皮生长因子治疗后新生血管消退，但几年后原有位置出现FCE 并伴随CSC，说明两者之间可能存在某种疾病转归关系。本例患者CSC 消退后，脉络膜凹陷的宽度、深度相较之前均增大，有研究[6]表明，随着脉络膜凹陷宽度的增加，发生CNV 的风险也随之增大。ELLABBAN 等[7]的研究发现，CSC 活动期感光细胞尖端与RPE 层分离，患者的视觉质量下降；CSC 消退期，感光细胞尖端附着RPE 层，视物变形、变暗情况的明显好转，这与本例患者的眼底表现相符，说明感光细胞尖端与RPE 层分离可能是导致患者视物变形的原因。因此，CSC消退后，视网膜外层解剖结构能否保持完整对患者视力恢复情况意义更大。

FCE 伴发CSC 主要是黄斑区的病变，黄斑色黄居中，《素问·金匮真言论》[8]曰：“中央黄色，入通于脾”，依此，有学者[9]提出眼科六经辨证，首倡“视网膜黄斑应属脾脏的精华”。脾主升清，脾阳不振则清阳不升，浊阴不降，水湿上泛，湿浊阻滞于目络，且脾虚湿盛会加重黄斑部位的病变[10]。本例患者正值孕期，面部及下肢浮肿，胃脘痞纳差，大便稍溏薄，舌淡胖苔白，脉缓滑无力，四诊合参，辨证为脾阳虚。脾胃乃后天之本，气血津液生化之源，运化水谷精微，若脾胃虚弱，中阳不振，运化失职，水谷精微不能化生气血，反生水湿，湿浊上泛，聚于黄斑。因此，中药方选消肿颗粒化裁方以温阳健脾，利水除湿。方中茯苓、猪苓、泽泻为君药，有利水渗湿而消水肿之功；桂枝、白术、生黄芪为臣药，桂枝温阳化气，气化则水自行，白术补气健脾，即助利湿，又有安胎之效，生黄芪补脾气安胎，三者相辅相成，故因脾阳不振，失于输布、运化不及之水肿，最宜用之；陈皮、制半夏燥湿化痰，共为佐药；柴胡升举清阳而固脱，为使药。患者三诊视力明显提高，黄斑部水肿基本消退，遵循“衰其大半而止”的原则，避免利水之药过量或久用，再守方7 剂后停药，最终治疗取得了满意的效果。

总之，独立的FCE 病变对视力影响一般较小，一旦出现相关并发症如CSC、CNV时，则会导致视力明显下降，需要针对性干预治疗。本例患者FCE 伴发CSC 时从脾论治，应用中药治疗，疗效满意，并且后续随访FCE 病情稳定，患者未再复发CSC。以此案例为临床医师治疗FCE 相关并发症时提供新思路。