乡村医生职业内卷化的困境及生成机制研究——以湖北省X县为例

段 雨

(河海大学公共管理学院，江苏 南京 211100)

乡村医生是县级医院、镇级卫生院及村级卫生室三级诊疗体系的网底，承担着保障村民生命健康的重大责任。然而自2009年我国新一轮医药卫生体制改革以来，乡村医生队伍总人数却呈现出不断下降的趋势，这引发了学界及社会的广泛关注与思考。乡村医生在与国家力量的融合过程中遇到了何种困境，为何国家力量进入基层卫生服务体系带来的最终结果却是村医队伍绝对人数的减少，产生这一现象的原因为何？本文试图回答上述问题。既有乡村医生职业困境现状及其产生原因的研究可以分为2条研究路径：一是从村医职业角色变迁的视角出发，通过研究村医角色的变迁历史[1]，强调伴随村医角色从赤脚医生到乡村医生的转换，其服务内容也相继扩大化[2]；二是基于激励角度，认为农村医疗人才流失的根本原因在于激励机制不合理。工资收入过低是乡村医生流失的主要原因，而医患关系与医院管理制度则深刻影响着乡村医生的职业认同感与满意度[3]，晋升渠道不通畅、教育培训机会少也会造成乡村医疗人才的外流[4]。

既有研究针对乡村医生的职业困境及产生原因既全面且深入，但是却缺乏一定的理论高度。鉴于此，本文引入内卷化分析框架，结合笔者在湖北省西南山区调研所得田野资料，深入探析乡村医生职业面临的困境及其产生原因。在此基础上，本研究试图提出针对性的对策及建议，以破除乡村医生职业发展的困境。

1 乡村医生职业内卷化的现状

“内卷化”最早由美国人类学家戈登威泽提出，格尔茨在印尼做田野调查时将其引入了当地农业研究之中。黄宗智[5]借此分析了中国华北平原与长江三角洲地区的小农生产，发现农民在农业生产中投入的资源不断增加，实际产量却没有增长，他将其称之为“没有发展的增长”。杜赞奇[6]在中国国家基层治理领域引入了“内卷化”概念，指出基层治理主体的不断增加并没有带来行政效率实际上的增长，权力扩张与预期结果不成比例。由此可见，“内卷化”是指边际效益接近零的情况下，仍然有大量资源投入，却无法实现任何实质性的增长。笔者将“内卷化”引入乡村医生的研究领域后发现，服务内容繁杂、卫生服务实际效果的有限及医疗人才的加速流失是乡村医生职业内卷化的几大主要困境。

1.1 医疗体系下沉与服务内容的冗杂

伴随国家新一轮医疗体制改革的推行，乡村医生提供服务内容的边界呈现出不断扩大的趋势，这首先体现在乡村医生行政任务的直线增长。新医改之前，乡村医生只负责给村民看病治病，无需承担国家分配的行政任务；新医改后，国家在基层卫生服务体系建设中推行项目任务制，大量行政任务因而下沉到基层，作为政策的最终执行者，乡村医生不得不花费大量时间应付建立居民健康档案、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、结核病患者健康管理、严重精神障碍患者管理等10多项形式多样的公共卫生行政任务[7]。

面对这些工作内容，受访者普遍显现出复杂的心态。一方面，他们认可国家推进基层医疗服务体系标准化建设的努力，认为其能够逐渐弥合城乡之间的巨大医疗差距，推动基层基础卫生服务均等化目标的实现；另一方面，乡村医生的工作时间无论如何是有限的，在行政任务上耗费过多的时间与精力，便意味着用于治病救人的有效时间受到挤压。正如受访村医所述，在有限的时间内不仅要给村民检查治病，还要完成制作表格、录入村民健康信息等服务工作，最终致使“两头工作”实际效果均不理想。而行政任务的增加对乡村医生自身能力提出了更高的要求，他们不仅被要求具备相应专业技术能力，还要学会使用电脑，能够利用电脑填报相关指标，这给村医的工作内容增添了难度。

随着经济社会的发展，群众的生活水平得到了极大提升，常见的疾病形式发生了巨大变化，乡村医生的卫生服务内容也相应发生变化。据相关资料显示，乡村医生公共卫生服务项目从2009年的9类、21项逐渐增至2015年的12类、46项，自2019年起，又在原有基础上增加了地方病防治、职业病防治等内容[8]。健康扶贫政策实施以来，定期检查重点人群身体健康状况、精神卫生及妇幼健康等庞杂工作开始向村医身上倾斜，延伸了村医工作内容的维度，增添了村医工作压力。由此可见，经济发展与国家政策的变化致使乡村医生工作内容的变化与增加，乡村医生服务内容呈现出繁杂性。

1.2 卫生服务实际效果的有限化

国家公共卫生服务项目及政策实施在乡土社会缺乏正面的、积极的回馈，卫生服务的实际效果难以达到预期目标。从供给的角度来看，国家为推进农村基础医疗体系建设投入了大量资金，并且积极引导资源下乡，但“以县为主”的项目任务制度剥夺了基层政府在项目实施与考核过程中的话语权。再加上不合理的分利秩序，村级卫生室最终实际上拿到手的资金并不多，这阻碍了乡村医疗卫生环境的建设，也影响到乡村医生提供的卫生服务质量。例如，谢瑞瑾[9]等对安徽省乡村医生队伍的研究发现，“村卫生室的面积未达到相关规定的要求，还有的卫生室就是村医个人房屋，甚至有的是租用房屋……还有部分村卫生室缺乏卫生间和自来水……诊疗方面来看，村卫生室缺乏常见病急救设备、信息化设备较少、常用药品也少，药品的配给不规范。”

乡村医生自身素质也难以适应新时代基层卫生服务的要求，尤其是村医队伍年龄结构普遍老化、学历层次普遍偏低，因而能够提供给广大村民的专业卫生服务本身就具有一定的局限性。除此之外，村卫生室还存在药品种类少、不具备输液资格等制度性缺点，从而削弱了乡村医生提供服务的能力，加剧了村民对村医的不信任程度。据受访者表示，村卫生室提供的服务很有限，所以有求医需求时更倾向于选择镇卫生室或更高级的医院。

从村民需求方面看，村民期待新医改能够带来的是与买药、看病直接相关的实惠，然而其利益诉求并没有得到有效满足，村民实际获得感低，配合行政任务的程度也低。另一方面，经济社会基础的变化推动了村民对健康需求的提高，村医却难以提供相关卫生服务，从而导致村民对村医提供的服务缺乏认同感，患病后更倾向于选择镇级、县级甚至更高级别的医院。如此一来，引导基层医疗卫生服务均等化、推进农村医疗卫生体系建设的实际效果在实践中的并不明显。

1.3 “强国家-弱社会”背景下的医疗人才流失

伴随国家力量重返乡村场域，中国乡村治理模式逐渐向“强国家-弱社会”的威权治理转变[10]，村医的自主意识在这一过程中遭到了搁置，其利益诉求无法得到国家的有效回应。因而，在国家加大建设农村医疗卫生体系的关键时刻，农村医疗人才出现了持续性流出的“怪象”。据相关统计，政府卫生支出占财政总支出比重从2005年的4.0%上升至2018年的7.3%，政府卫生支出占GDP比重从2005年的0.51%回升至2018年的1.84%[11]。然而，乡村公共卫生服务总人数却从2013年的145.7万人逐步减少至2018年的144.1万人[12]。其中，东部地区村医流失率最高，达到了16.0%；中部地区村医流失率最低，为7.7%，西部地区村医流失率为10.0%[13]。

由此可见，执证上岗的规范化管理措施有利于推进基层卫生服务建设，但同时也将一批村医从村医队伍中剔除，从而造成村医绝对数量的减少。而且，基层医患关系的不断恶化、乡村医生较低的待遇水平及福利保障、前景暗淡的职业发展及工作内容的复杂化、精细化也直接导致大批乡村医生流失。以X县下属行政村B为例，B村目前仅有的两名乡村医生负担着全村近两千人的健康安全，医疗人才奇缺。另一方面，镇级以及县级医院用人体制不断完善，更加趋于公平化，从而吸引大批乡村医生前往上级医院就业。国家对基层卫生服务重视程度不断提高，推进医疗体制改革的努力不断加大，农村医疗人才却无法回流，基层卫生体系的建设面临着人才不足的困境。

2 乡村医生职业内卷化的生成机制

2.1 人情关系的嵌入与乡村医生的行医行为

费孝通[14]指出，中国农村是一个差序格局的社会，每个人都以自己为中心结成网络，就像把一块石头扔入水中而以此为中心形成的一圈圈波纹，是由无数私人关系组成的网络。在乡土社会下，乡村医生与病人的关系已经远远超出了简单的医患关系，深深地嵌入了人情网络之中。因此，乡村医生在农村行医时，就不仅仅受到国家对医生职业道德做出的相关规定，也在很大程度上受关系网络的约束。区别于大医院的正式上下班制度，乡村医生的工作时间缺乏明确的规定，这实际上意味着乡村医生必须24小时保持“待命状态”。一旦村里有病人来访，乡村医生要马上就诊，如果病人家属不方便陪同，乡村医生还要身兼起照顾病人的工作。

乡村医生工作时间的不稳定性主要受到关系网络的影响。如受访村医所说，都是乡里乡亲，任何时间来治病都得接受，即使非工作时间也不例外。作为乡土社会的一份子，乡村医生与就诊的患者不可避免的有着血缘、地缘及业缘关系，这致使其工作时间界限不好划分，“病人来了就得看、病人有病就得治”成为乡村医生唯一的工作准则。村医的具体行医实践嵌入在各种关系编制起来的“大网”中，其影响力与约束力甚至埋没了村医的主体能动性。

总之，关系是中国社会运作的主要核心概念[15]。自市场经济改革以来，关系在人们的日常生活和职业生涯中扮演的作用不断攀升[16]，作为熟悉乡土社会生活环境的一员，乡村医生的医护行为受到乡土亲情网络的道德力量的先在性约束。与此同时，基于增加社会资本的考量，与村民处于平等地位的乡村医生也更趋向为了共同利益而与村民进行合作，双方在资源互换基础上达成了某种共识。即无论村民何时患病、患何种病，乡村医生都应该竭尽所能帮助村民治病，而乡村医生在未来的某个时刻遇到困难，村民也应相应的予以帮助和扶持。正是在这两者的交互影响下，造就了乡村医生的“24小时工作制”，推动着乡村医生在利益微乎其微的情况下不断进行自我剥削。

2.2 空间场域视角下的乡村医生

布迪厄[17]认为场域就是位置间经过客观限定的某一网络或某一形构，它不是被某种具体边界划分开来的领地，而是内含力量的、生气的某种存在，有法律场域、教育场域、宗教场域等多种形式，它们以某种意识为纽带，从而将场域中象征性的生产者与消费者联系起来。在大城市中，医院是治病救人最重要的场域，医生则在医院这一场域中发挥着主体作用。然而在乡土社会中，只要是乡村医生所在之处，那么任何地方都可以成为治病救人的场域，村中诊所、村医家中、村民家中，甚至是马路旁、农田中，乡村医生随叫随到、几乎不受场域条件限制的就诊是其服务的重要特征。有一位受访村民告诉笔者，有一次其外孙突发疾病，心里担忧不过，凌晨时候就匆忙带着外孙去医生家中看病，多亏了医生忙前忙后、细心照顾才使其外孙脱离险境。

2020年新冠疫情的爆发给乡村医疗的场域变化造成了深刻影响。一方面，国家加大了对基层卫生医疗体系的投入力度，增加了一些明确的规章制度约束乡村医生就诊行为，将村医就诊场域限定在村卫生室；另一方面，后疫情时代又塑造了特殊时期下乡村医疗场域的扩大化，乡土社会实际上形成了以行政边界为基础的全域防疫，即区划内的整个乡土社会都成为了医疗场域。尤其是定期组织村民做核酸检测、接种新冠疫苗等工作内容几乎牵涉到每一位村民，村医就诊对象的范围空前扩大，面临部分村民对核酸检测与接种疫苗的抵抗态度，村医需要与村民反复协商、甚至上门催促，村医提供卫生服务的场域再次突破了村卫生室的限定。由此可见，后疫情时代的乡村医疗场域在国家力量推动下再次扩大，恢复甚至超过了疫情前的状态。

2.3 工资水平、福利待遇与乡村医生

乡村医生是由赤脚医生逐渐演化而来，上世纪60年代，我国城市医疗资源与农村地区医疗资源呈现出两极分化现象，农村地区医疗资源相当匮乏。根据相关资料显示，当时中国140多万卫生技术人员当中，有70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村。医疗经费方面，农村地区也仅仅占25%[18]。为了尽快为农村培养出一批卫生员，改善农村看病难的问题，毛泽东指示将“医疗卫生工作的重点放到农村去”，在广大农村地区全面覆盖合作医疗制度。这批卫生员属于“农民自己的医生”，他们经过就地化筛选和短期化培训后便投入到卫生服务工作中。在当时的情景下，赤脚医生高度倚赖国家，获取报酬的方式同普通社员一样实行工分制。改革开放后，国家退出基层医疗服务体系，赤脚医生逐渐淡出人们的视野，对国家的依赖也逐渐降低。这一时期的乡村医生主要利用市场化手段获取经济收入，维持基本生活。

随着社会经济的迅速发展，因病致贫、因病返贫的现象在广大农村地区广泛存在，“看病贵、看病难”已经成为影响社会和谐发展的重要因素。我国随即推出了新一轮医药卫生体制改革，承担起建设基层医疗卫生服务体系的重任。在这一背景下，农村基层卫生服务人员逐渐被纳入国家管理之中，乡村医生的职业有再次成为“铁饭碗”的趋势。然而，社会经济基础已经发生了翻天覆地变化的今天，乡村医生的福利待遇水平却仍然相当低下，工资水平与工作任务呈现出明显不对等的状况。2013年《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》(国办发〔2013〕14号)将村卫生室收取的各项费用统筹为不超过10元的一般诊疗费，进一步削减了村医的诊疗收入。新一轮医药卫生体制改革增加了乡村医生的工作量，村医除了治病救人还需花费大量时间完成基础卫生服务项目的工作，但职业收入却比不上乡村教师与兽医，乡村医生的行医积极性受到严重挫伤，难以形成对村医职业的认同感与荣誉感，继续行医的意愿也受到强烈影响。

另一方面，根据《村卫生室管理办法(试行)》(国卫基层发〔2014〕33号)规定，乡村医生既不属于国家公务人员，也不属于国家事业单位工作人员，而是经过国家聘用的医务工作者，因而无法享受正规医院中医生的“五险一金”待遇。长年工作在基层的乡村医生，年老后的生活缺乏国家保障。事实上，乡村医生的退休福利无法得到保证已经成为农村医疗人才持续性流出的重要原因之一，严重威胁到农村医疗卫生体系的建设与安全。如何真正避免乡村人才流失，留住医疗人才仍然是乡村医疗卫生体系建设过程中亟须解决的重大问题。

总之，不同时代背景下的乡村医生在获取报酬的方式、福利待遇水平等方面也呈现出差异化，在新时代中国特色社会主义建设中，乡村医生被重新纳入国家管理体系下，盈利空间因而受到极大压缩。而公共卫生服务补贴作为乡村医生的主要收入来源，却无法满足乡村医生的利益诉求，呈现出工资水平与工作任务不对称的格局，极大影响了乡村医生的工作积极性。再加上乡村医生的退休福利无法得到有效保障，农村医疗人才流失越来越严重。

2.4 双重领导体系下的乡村医生

自新医改启动以来，乡镇一级的卫生院负责起下辖村级卫生室的工作监督及绩效考核。然而，由于考核指标不断趋于精细化及工作内容的复杂化，导致乡村医生处于被迫应付的状态，项目制带来的最终结果是形式化治理。比如，乡村医生在建立村民健康档案时，必须针对不同人群填写村民个人基本信息表、随访记录、村民健康检查表等十余项表格。有的乡村医生告诉笔者：一方面数量庞大的表格需要投入大量时间与精力，临床就诊的时间因而减少；另一方面对某些专业化名词村民与自身都不知道如何理解，不可避免的出现了“应付任务式”心态来敷衍对待。可见，对村级卫生室的绩效考核，不仅难以达到推进医疗体系标准化建设的实际效果，反而容易引起基层公务人员的职业倦怠，对国家完善基层公共卫生服务的努力产生质疑，最终影响到乡村医生行医的积极性，从而给农村医疗卫生体系建设带来更大的阻碍。

根据调查来看，乡镇级卫生院本身就已经负担了较重的行政工作负担，因而缺乏对村级卫生室的具体管理方案，难以承担起对村级卫生室进行考核的任务。然而镇级卫生院与村级卫生室在国家资金拨付方面却具备着天然的竞争关系，镇级卫生院作为考核实施者与资金提供者，以村级卫生室在绩效考核过程中不达标为理由克扣其资金留作己用的情况时有发生，从而限制了农村基层医疗卫生体系的建设与发展。

除此之外，村级卫生室还要接受村集体的行政领导与监督，然而在乡土社会中，通常只存在领导与被领导的关系，没有对领导具体职能与方向进行划分的习惯。因此，农村中普遍存在村集体越过职权范围，对村医工作进行指导的状况。村集体与镇级卫生院的双重领导机制加剧了乡村医生的工作任务，而一旦出现问题，双方又互相推诿、互相指责，乡村医生往往成为越轨的实际受害者。

3 讨论与结论

以湖北省X县为例，本文从以下几个方面考察了乡村医生的内卷化困境。

首先，本研究从国家-社会的二元视角出发，在内卷化理论框架下分析了国家力量重新嵌入乡土社会对乡村医生职业发展带来的影响。一方面，国家在乡土社会场域的返场的确推进了基层医疗卫生体系的现代化建设。另一方面，这也形塑了村医职业发展内卷化困境的现状。乡村医生服务内容的扩大化，尤其是行政任务的增加，极大加剧了村医工作压力，从而引发个别村医敷衍了事的现实。然而，乡村医生工作量的增加并不能够满足村民实际利益诉求，繁杂的工作任务反而降低了村民对村医的信任度，进一步导致基层卫生服务的实际效果不佳，形成“小病大病只去医院看”的最终结果。在两者综合影响下，再加上乡村医生低下的工资水平及福利待遇，从而出现了乡村医疗人才加速流失的“多米诺骨牌”效应。

其次，本研究力图阐明乡村医生职业内卷化困境的生成机制。基于乡土社会中“熟人社会”的特征，揭示出人情网络已经深深的与村医行医行为镶嵌在了一起，区别于市场经济体制下利益驱动的主动工作行为，“关系”是推动乡村医生“加班”的重要原因，这直接增加了村医的工作任务。除此之外，熟人社会下乡村医生的活动地点为村民们熟知，村民的卫生服务需求具有了便利性，村医却不得不因此放弃自身的休息娱乐时间。

再次，较低的工资水平及福利待遇仍然是乡村医生探讨无法绕开的话题，也是导致乡村医生职业内卷化困境的根本所在。

最后，混乱的管理体系无法为基层卫生服务提供保障，大大降低了基层卫生服务质量。

面临群众日益增长的健康卫生需求，必须破除乡村医生职业发展的内卷化困境，笔者认为可以从以下几方面进行努力：第一，完善乡村医生管理制度。制定明确的规定如上班时间、地点对村医进行管理，正式制度的出台可以弱化非正式制度对村医的约束，从而改变村医随时就医、随处就医的现状。第二，加大激励机制建设力度。农村医疗人才流失的根本原因在于工资水平过低，难以满足乡村医生的利益诉求，可以适当增加基础工资，提升村医收入水平。第三，要明确村级卫生室领导体系，划分主体间的权责，杜绝跨越权力范围的领导。

如何破解乡村医生职业内卷化对农村医疗卫生事业建设具有重大意义，关系到健康中国与和谐社会目标的最终实现，对其进行更加深入的社会学考察实属必要。