上斜肌肌腱劈开延长术在上斜肌功能亢进引起的A型斜视中的应用

董炯 封利霞 夏林 罗莎 汪枫 赵冰莹

A-V征斜视在斜视中的发病率大约占25%[1]，其中A型斜视约占A-V征的24%[2]，对合并上斜肌亢进的A征斜视首选上斜肌减弱手术。上斜肌减弱术的手术指征包括有临床意义的A征斜视以及Brown综合征。上斜肌减弱术根据是否保留上斜肌的功能可以分为：不保留功能手术，即上斜肌断腱术和上斜肌肌腱部分切除术；保留部分功能的减弱手术，包括硅胶带延长术[3]、缝线延长术[4]、上斜肌悬吊术[5]、上斜肌后徙术等。本研究采用上斜肌肌腱劈开延长术进行上斜肌功能减弱，并探讨该手术方法在治疗上斜肌亢进A型斜视中的效果及安全性，为该手术的临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：向下25°注视与向上25°分别注视时斜视角相差≥10 PD并伴有上斜肌亢进的A型斜视。排除标准：合并有明显垂直分离斜视（DVD）以及眼球震颤的患者。

收集2020年6月至2021年6月在安徽医科大学第一附属医院行手术治疗的上斜肌亢进A型斜视患者8例（14眼）；其中男2例（3眼），女6例（11眼）。A型外斜视7例，A型内斜视1例。单眼上斜肌亢进2例，双眼上斜肌亢进6例。本研究遵循赫尔辛基宣言并已通过医院伦理委员会审核（批号：20190902），所有患者均签署书面知情同意书。

1.2 检查方法

所有患者均行眼科常规检查，包括裸眼及矫正视力、散瞳验光以及裂隙灯显微镜和眼底检查。

1.2.1 斜视度及近立体视检查 所有患者予以屈光矫正后三棱镜多次检查33 cm及5 m时原在位、双眼上转25°、下转25°时的斜视度。视近的立体视功能检查使用Titmus立体视图检查。

1.2.2 眼球运动检查 主要检查上斜肌亢进程度，采用Parks和Hunter提出的分级方法[6]，以双眼同时向左下及右下方注视即上斜肌功能位时，内转眼较外转眼垂直低5°为+1；低10°为+2；低15°为+3；低20°为+4。

1.2.3 客观旋转度的测量 使用眼底照相机（日本，佳能公司）拍摄患者术前及术后后极部眼底照片，拍摄时确保患者保持头部正位。在放大的眼底照片上先确定视盘的几何中心，并绘制通过黄斑中心凹和视盘几何中心的连线以及通过视盘几何中心的水平线；同时将相对视盘几何中心水平线的内旋计为“+”，将相对视盘几何中心水平线的外旋计为“-”。测量软件选择Image-proplus 6.0，测量时首先利用辅助线找到视盘几何中心，然后确定经过视盘几何中心水平线，并用角度测量功能测出患者旋转度数，测量3次后取其平均值。需要说明的是，根据杨少梅和颜建华[7]的研究，根据此种测量方法，所测量出的正常人群的客观旋转角度平均约为-7.43°±3.40°。

手术均在全麻下进行。术中先行上斜肌牵拉，检查上斜肌肌腱张力。在鼻上方距角膜缘8 mm做平行角膜缘结膜切口，剪开结膜及筋膜囊，暴露上直肌鼻侧止端，以斜视钩勾取上直肌，向颞下方牵拉，沿上直肌走行鼻侧缘分离暴露上斜肌，以小斜视钩由巩膜平面伸入，越过上斜肌肌腱后，钩尖向上转并略推向眶顶方向从而完整勾取上斜肌，再用1个斜视钩伸入上斜肌后方，用此两斜视钩分离暴露鼻侧上斜肌肌腱。在2个斜视钩之间，间隔拟延长长度使用5-0不可吸收缝线按图中所示分别在鼻侧端缝扎前1/2肌腱，颞侧端缝扎后1/2肌腱，然后如虚线所示，在两缝扎处之间纵向劈开上斜肌肌腱，并在后1/2肌腱缝线颞侧，和前1/2肌腱缝线鼻侧分别离断上斜肌肌腱，最后将前后1/2肌腱断端进行吻合。根据术前患者上斜肌亢进程度决定上斜肌延长手术量，上斜肌亢进+1 者延长4～5 mm，+2者延长5～6 mm，+3者延长7～8 mm，+4者延长8～10 mm。术中同时矫正患者水平斜视。

图1.上斜肌肌腱劈开延长术手术示意图A：结膜切口位置；B：颞下方牵拉上直肌，暴露上斜肌；C：勾取上斜肌；D：两斜视钩分离暴露上斜肌肌腱，并将肌腱沿虚线处劈开；E：延长后的上斜肌；F：上斜肌延长后张力降低；G：间断缝合结膜切口Figure 1.Surgical schematic diagram of superior oblique tendon splitting and lengtheningA: Conjunctival incision location;B: Inferior temporal stretch of the superior rectus muscle,exposing the superior oblique muscle;C: Hooking the superior oblique;D: Use two strabismus hooks to separate and expose the superior oblique tendon and split the tendon along the dotted line;E: Lengthened superior oblique muscle;F: Reduced tone after lengthening of the superior oblique muscle;G: Intermittent suturing of the conjunctival incision.

1.3 统计学方法

回顾性临床病例研究。使用SPSS 25.0统计软件对结果进行统计分析。采用单样本S-W检验方法对数据进行正态性分布检验。符合正态分布的数据采用表示，并采用配对样本t检验，对不符合正态分布的数据采用M（Q1,Q3）来表示，并采用U检验进行比较，两变量之间的相关性使用Spearman秩相关检验分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

8例患者中7例患者术后A型斜视消失，1例患者术后残余20 PD的A型斜视（术前双眼上斜肌亢进分别为+4和+3，A征为40 PD）。14眼中11眼上斜肌亢进程度减为0 级；2 眼术前为+3，术后减为+1；1眼术前为+4，术后减为+2。其中术前与术后上斜肌亢进程度、上斜肌劈开延长手术量不符合正态分布，术前与术后上下转25°斜视度差、A型斜视矫正量、术前与术后客观旋转度及旋转度矫正量符合正态分布。

2.2 A征改善情况

6例行双眼上斜肌劈开延长手术的患者术前上下转25°斜视度差为（22.5±9.4）PD，术后上下转25°斜视度差为（3.3±10.1）PD，平均A型斜视矫正量为（19.2±4.4）PD；术前及术后上下转水平斜视度差异具有统计学意义（t=10.78，P＜0.001）。

2.3 上斜肌亢进改善情况

14眼中术前上斜肌亢进+4级1眼，术后减为+2级；术前+3级3眼，其中2眼减为+1级，1眼减为0级；术前+2级8眼，+1级1眼，术后均减为0级；术前上斜肌亢进程度2.0（2.0～3.0），术后上斜肌亢进程度0.0（0.0～0.2）；二者间差异具有统计学意义（U=6.50，P＜0.001）。

2.4 眼球客观旋转度改善情况

所有眼底照片用Image-proplus 6.0软件进行客观旋转度测量，14眼术前客观旋转度+5.7°±5.7°（-3.3°～15.3°），术后客观旋转度-0.6°±6.0°（-13.3°～9.3°），二者间差异具有统计学意义（t=6.98，P＜0.001）。平均客观旋转矫正量为6.3±3.4（0.1～14.4）。

2.5 手术量与A型斜视矫正量以及旋转矫正量之间的关系

14 眼上斜肌延长手术量为6.0（6.0～6.1）mm（5～8mm），6 例双眼手术患者双眼上斜肌延长总量与A 型斜视矫正量之间无相关性（r=-0.03，P=0.950）；14眼的旋转矫正量与手术延长量之间无相关性（r=0.17，P=0.560）。

2.6 术后立体视

术后所有患者均未出现继发上斜肌麻痹及V型斜视改变，所有患者术后均无复视主诉。术前所有患者原在位均无立体视，术后2例患者获得周边立体视（400″），1例患者获得中心凹立体视（20″）。

3 讨论

对于斜肌引起的A征，多与上斜肌有关，因此对肌肉检查后可以行上斜肌减弱手术。对双眼视功能缺如的患者,上斜肌减弱术无禁忌；对双眼视功能下降或正常的患者，则不能行上斜肌减弱术。赵堪兴[8]指出，对于证明有内旋斜视的患者，可行上斜肌减弱术，但如果不能证明患者存在旋转斜视，且患者有一定双眼视功能的则不能行上斜肌减弱术，否则会在重要的生理眼位出现旋转性复视。

目前临床上常采用的上斜肌减弱术主要有上斜肌断腱术、硅胶带延长术、上斜肌缝线延长术、上斜肌肌腱劈开延长术等。由于上斜肌断腱术是非定量的手术方式，与保留功能的上斜肌减弱术相比，术后更易发生各种并发症。例如继发性上斜肌麻痹，发生率高达42%～82%，以及术后由于眼球外旋引起的术后复视，且术后的并发症往往难以修复[9]，目前已较少采用。

其他几种上斜肌减弱术也各有优劣。硅胶带延长术需离断上斜肌肌腱，再依据患者上斜肌亢进程度，选择不同长度硅胶条连接离断的上斜肌肌腱。从而达到上斜肌功能减弱的目的，虽然减弱了上斜肌功能，但是由于异体材料的植入，可能引起术后瘢痕粘连、硅胶带脱出可能[10]。上斜肌缝线延长术后增生的纤维组织可能会沿着缝线生长，最终将离断的上斜肌重新连接，影响手术的结果[11]。上斜肌后徙术将上斜肌肌止点移动到了前部鼻侧，由于肌肉力量作用点及作用方向的改变，将上斜肌由下转外转肌变成了上转内转肌，术后会产生内下转受限的现象。本研究中采用的上斜肌肌腱劈开延长术是作为一种定量减弱上斜肌的方法，保留了上斜肌原本的解剖特点，术中无需放入植入物。并且，由于肌腱劈开后，是将切断的2 个断端直接吻合，仅仅是将肌腱变细，没有改变上斜肌起止点，没有改变上斜肌力的作用方向因而更符合上斜肌本身的生理特点。

上斜肌劈开延长术是一种定量手术，可依据上斜肌亢进程度改变手术量的大小。国内目前关于上斜肌肌腱劈开延长术的报道较少，本研究中，6例行双眼上斜肌肌腱劈开延长手术的患者A型斜视矫正量为（19.2±4.4）PD；2例单眼手术的患者A型斜视矫正量均为10 PD；与李月平等[5]报道的上斜肌悬吊术相近，但与邵新香等[12]、司明宇等[13]报道的上斜肌延长术相比平均矫正量偏小，可能与本研究纳入的重型上斜肌亢进患者占比较少有关。本研究中，李月平等[5]报道患者手术延长量与旋转矫正量之间无相关性，与本研究结果相同。本研究中，除1例患者术后残余20 PD的A型斜视（术前双眼上斜肌亢进分别为+4和+3，A征为40 PD），余患者术后均完全矫正，与上述提到的上斜肌悬吊术及上斜肌缝线延长术[4]效果相近，即对轻中度上斜肌亢进可完全矫正，但对中重度上斜肌亢进（术前上斜肌亢进程度+4级）术后可能会出现部分欠矫，这提示我们对于重度上斜肌亢进患者，可进一步增加上斜肌延长手术量，或行上斜肌断腱术。

综上所述，上斜肌肌腱劈开延长术作为一种定量减弱上斜肌的方式，对患者双眼视功能影响较小，避免了上斜肌断腱术后过矫及继发上斜肌麻痹等风险，且与其他几种保留功能的上斜肌减弱术相比，不但无异物植入，更符合上斜肌原本生理特点，而且手术操作也相对简单。因此对于有上斜肌亢进，尤其是轻中度的A型斜视患者，该术式是一种安全有效的手术方案。但本研究由于随访周期短，纳入病例较少，且对于重度上斜肌亢进患者，手术量偏保守，因此还需要进一步纳入更多患者以证实结论的可靠性，并更好地明确该术式的量效关系。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明董炯：收集数据、分析数据、撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。封利霞：设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、行政、技术或材料支持，指导撰写。夏林：分析、解释数据，指导。罗莎：实施研究、采集数据。汪枫、赵冰莹：收集数据、对文章的知识性内容作批评性审阅