前后节联合手术治疗复杂性葡萄膜炎的临床疗效

张涛 周强 刘旭辉 陈莉 冯婧 田颖 康皓 胡小凤 陶勇

葡萄膜炎病因复杂，临床表现各异，病程往往进展迅速或迁延不愈，导致诊断和治疗十分棘手[1]。复杂性葡萄膜炎多累及全眼球，炎症本身和长期局部或全身使用激素，可导致眼前段并发症，如并发性白内障、虹膜后粘连、继发性青光眼等；炎症直接侵袭或继发累及眼后段，可导致玻璃体混浊、牵拉性视网膜脱离、黄斑囊样水肿等[2]。根据病因可将葡萄膜炎分为感染性、非感染性和伪装综合征三大类。目前的治疗方案主要包括抗感染、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、伪装综合征的抗肿瘤治疗等[3-4]。随着微创手术设备和技术的进步，手术治疗也逐渐应用到葡萄膜炎诊治中。而由于复杂性葡萄膜炎患者多同时伴有不同程度前后节的病变，因此前后节联合手术也逐渐开始应用。本研究拟对近年来在我院进行前后节联合手术治疗的复杂性葡萄膜炎病例进行回顾性分析，以期探讨前后节联合手术治疗复杂性葡萄膜炎的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①严重玻璃体混浊或积血影响眼底观察，或牵拉性视网膜脱离、增殖性视网膜病变威胁视力，同时合并晶状体混浊影响视力或干扰眼后段的观察；②符合标准①的单纯药物无法控制的感染性葡萄膜炎；③符合标准①的非感染性葡萄膜炎，术前必须控制平稳至少3个月，必要时术前抗炎冲击治疗（100 mg甲基强的松龙静脉注射）3 d。排除标准：①全身条件不耐受手术者；②临床资料不全者。

选择2018年5月至2021年1月在首都医科大学附属北京朝阳医院眼科行前后节联合手术的复杂性葡萄膜炎患者33例（33眼）。术前诊断根据葡萄膜炎分类标准，临床证据不足者，必要时行房水检测明确病因。本研究已通过首都医科大学附属北京朝阳医院伦理审批（批号：2018-科-125）。所有患者术前均告之手术利弊，并签署知情同意书。

1.2 术前处理及评价

所有患者术前常规进行眼部检查，包括视力、眼压、前后节照相、眼部超声等。所有患眼经复方托吡卡胺滴眼液散瞳后，用激光蛋白细胞检测仪（FM-600，日本Kowa公司）测量前房水中房水闪辉指数。所有患者均行常规术前全身检查，排查乙型肝炎或丙型肝炎、梅毒、艾滋病等感染；行X线胸片，排除活动性结核。

1.3 手术及治疗方法

前后联合手术由同一名资深眼底病专家施行。术前复方托吡卡胺滴眼液散瞳，然后采用2%盐酸利多卡因和0.75%盐酸布比卡因等量混合5 ml进行标准球后阻滞麻醉，儿童和无法配合者视情况行全身麻醉。先进行白内障超声乳化术，再进行玻璃体切割术。具体步骤如下：颞上行透明角膜切口，前房植入黏弹剂；当瞳孔扩张不足时，劈核钩机械牵拉或使用虹膜拉钩扩张瞳孔；连续环形撕囊，水分离，超声乳化吸出晶状体核，注吸模式清除残余皮质；黏弹剂扩张囊袋，切口自闭，切口若水密欠佳，10-0尼龙线缝合角膜切口；黏弹剂滞留前房有利于随后的玻璃体切割手术中稳定后囊袋。常规经结膜建立23 G三通道，常规清除中周玻璃体；助手辅助顶压下清除基底部玻璃体，剥除增殖膜；对于有牵拉性视网膜脱离患者，常规处理视网膜牵拉，激光封闭裂孔，必要时硅油填充；眼后段处理完毕，若具备人工晶状体（IOL）植入条件（囊袋完整或足以支撑IOL且黄斑无明显损害，且眼内无潜在感染性病灶）的患眼，行一期眼内植入疏水型丙烯酸IOL。

所有病例术后均积极抗炎抗感染治疗。非感染性葡萄膜炎患者术后常规结膜下注射曲安奈德4 mg，部分患者术后100 mg甲基强的松龙静脉注射3 d后改口服强的松（1 mg/kg），缓慢减量。感染性葡萄膜炎患者术后依据病原学诊断和药敏结果进行全身抗感染治疗，并依据感染控制情况进行玻璃体腔注射敏感药物。所有病例术后均积极散瞳处理，早期复方托吡卡胺滴眼液滴用频率为每5分钟1次，3次1组，每日2组，至少维持3 d；若前房反应减轻，无明显炎性渗出，可逐渐减量，但后期至少维持每日滴1次。

1.4 术后评价

对所有患者进行术后随访，随访时间点为术后1 d、1 周、1 个月，之后依据病情稳定情况相应延长随访时间。随访内容为常规眼部检查，如最佳矫正视力（BCVA）、眼压、前后节照相、激光蛋白细胞检测仪测量前房水中房水闪辉指数等。眼内IOL植入患者同时进行IOL中心性评价。IOL偏中心定义为散瞳后经裂隙灯显微镜检查，晶状体边缘在瞳孔直径≤5 mm时可见[5]，若未见晶状体边缘，则判断为IOL基本正位。为明确联合手术的最终效果，本研究统计数据以患者最后1次随访时的数据为最终的术后评价数据。随访日期截至2021年6月30日。

1.5 统计学方法

回顾性临床研究。采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据处理。使用单个样本的Kolmogorov-Smirnov检验进行连续性变量的正态性检验，采用表示正态分布的计量资料；采用M（Q1，Q3）表示非正态分布的计量资料。采用百分比表示计数资料。眼压、视力和房水闪辉指数属于非正态分布的计量资料，采用Wilcoxon符号秩合检验比较患者术前与术后的数值变化。采用卡方检验比较组间植入IOL及硅油填充比例的差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入因复杂性葡萄膜炎行前后节联合手术的患者33例（33眼）。男15例，女18例。年龄4～79（43.2±21.7）岁，术后随访时间5～48（27.4±13.3）个月。非感染性葡萄膜炎患者17例（17眼）；感染性葡萄膜炎患者16例（16眼），其中6例（6眼）为确诊感染性（细菌、真菌）眼内炎，术前行单次或多次玻璃体腔注射抗感染药物。12例（12眼）在前后节联合手术之前有手术治疗史，除6 眼感染性眼内炎外，2眼为幼年特发性关节炎性葡萄膜炎，视网膜脱离硅油填充术后；1 眼为特发性葡萄膜炎继发青光眼，小梁切除术后；2 眼为眼弓蛔虫病，初次玻璃体切割后出现视网膜脱离合并白内障；1眼为眼内淋巴瘤，多次行玻璃体甲氨蝶呤注射。所有患者基本情况见表1。

表1.33例复杂性葡萄膜炎患者的基本情况Table 1.General information of 33 patients with complex uveitis

2.2 治疗效果

全部患者的术前LogMAR BCVA为2.40（1.50，2.70），术后为1.70（0.55，2.70），手术后BCVA明显提高，差异有统计学意义（Z=-2.61，P=0.009）。术后，感染组LogMAR BCVA为2.25（2.10，2.93），非感染组为0.92（0.40，1.70），且明显低于感染组（Z=-2.97，P=0.003）。术前眼压为15.0（10.0，18.5）mmHg，术后眼压为14.0（12.0，16.0）mmHg，手术前后眼压差异无统计学意义（Z=-0.02，P=0.983）。术前房水闪辉指数中位数为12.4（7.5，73.2）光子计数/毫秒（pc/ms），术后房水闪辉指数中位数为5.0（3.3，7.3）pc/ms，术后患者房水闪辉指数明显下降（Z=-2.99，P=0.003）。20眼IOL植入眼中，非感染组14眼，感染组6眼，2组IOL植入比例差异有统计学意义（χ2=6.94，P=0.008）。12例硅油填充眼中，非感染组6例，感染组6例，2组硅油填充比例差异无统计学意义（χ2=0.25，P=0.619）。

2.3 视力相关并发症

截至随访终点，11眼视力与术前相比未恢复，4眼术后视力无变化，7眼术后视力下降。11眼中，9眼致病原因为感染性（病毒性5眼，弓形虫性2眼，细菌性2眼）。术后失明眼中，2眼（巨细胞病毒性视网膜炎）因复发性视网膜脱离失明；1眼（单纯疱疹性葡萄膜炎）因术前存在的继发性青光眼于术后1周补充行睫状体光凝控制眼压，3个月后因眼压失控于外院行眼球摘除；1眼（内源性克雷伯氏杆菌性眼内炎）术前和术后视力均为无光感。见表2。

2.4 眼前节相关并发症

截至随访终点，10眼一期前后联合手术时未植入IOL。IOL植入的20眼中，其中17眼存在不同程度点状虹膜后粘连，但粘连范围均小于四分之一象限。9 眼因晶状体后囊膜混浊行Nd:YAG激光后囊切开术。所有IOL植入眼均未出现IOL排斥反应或IOL偏位。除1眼因继发性青光眼眼压失控外，2眼（特发性葡萄膜炎1 眼，眼弓蛔虫病1 眼）因继发性青光眼需局部应用降眼压药物控制眼压至正常。

2.5 眼后节相关并发症

截至随访终点，2 眼在术后出现黄斑前膜，其中1 眼为真菌性眼内炎患者新发黄斑前膜，1 眼为眼弓蛔虫病黄斑前膜复发。2眼特发性葡萄膜炎在术后出现反复黄斑水肿。感染组中9眼在进行前后节联合手术后，仍进行了再次或多次手术治疗（玻璃体腔注药）以控制感染。术中硅油填充的12眼中，4 眼在术后3～6 个月内行硅油取出，视网膜复位良好；6眼因视网膜复位不明确（3眼为硅油取出后视网膜脱离复发术后，3 眼为感染性视网膜坏死）硅油留存；2眼因术后持续低眼压硅油留存。

2.6 后续治疗

截至随访终点，共4例患者仍需局部或全身用药以控制炎症：其中2例幼年关节炎相关葡萄膜炎患者口服甲氨蝶呤维持治疗；1例特发性葡萄膜炎患者应用阿达木单抗维持治疗；1例特发性葡萄膜炎患者间断结膜下注射曲安奈德维持治疗。

3 讨论

葡萄膜炎患者眼后节病变常与白内障共存，并且影响患者单纯白内障术后视力的提高。白内障的存在也影响后节炎症状态的评价，从而增加单纯玻璃体切割手术的难度和风险。联合手术的开展，只需要一次手术，就可以同时解决前后节的问题，降低医疗成本，减少患者痛苦，加速视力恢复。因此，前后节联合手术可能是同时治疗白内障和眼后段炎症的优选。

Diamond和Kaplan[6-7]首先报道了经睫状体平坦部联合晶状体切除和玻璃体切割成功治疗了葡萄膜炎患者。Hurley和Barry[8]报道了2例经玻璃体切割联合超声乳化IOL植入术治疗葡萄膜炎的患者，手术无明显并发症，术后视力明显提高。除个案报道外，Androudi等[5]首次系统性分析了34例（36眼）慢性葡萄膜炎患者行前后节联合手术的效果，结果显示，26眼（72.2%）的视力得到改善，5眼（13.9%）的视力维持不变，5眼（13.9%）因术后并发症造成视力下降。本研究结果在术后视力恢复方面，与Androudi等[5]的研究相似，手术后患者BCVA较术前提高，差异有统计学意义（Z=-2.61，P=0.009）。因此，合并白内障和眼后段联合受累的葡萄膜炎患者，可以通过前后节联合手术获得视力的提高。本研究结果还显示，非感染组术后视力明显高于感染组（Z=-2.97，P=0.003）。在术后视力无改善的11例患者中，有9例患者合并感染，感染组术后视力未恢复的比例高于非感染组。这可能与感染性因素对眼组织破坏力大、视网膜损伤严重、需要进行多次手术、IOL植入相对较少、硅油依赖等因素有关[9-10]。

表2.术后视力无改善的复杂性葡萄膜炎患者情况Table 2.Patients with no improvement in visual acuity after surgery

微创玻璃体切割手术近年来在葡萄膜炎诊治中的安全性已得到证实[11]。对于感染性葡萄膜炎，玻璃体切割手术可以早期做出病因学诊断，最大限度清除眼内感染病灶[12]。对于某些难治性非感染性葡萄膜炎，手术可以清除混浊的玻璃体，清除致炎因子，解除玻璃体视网膜牵引，提高眼内药物的弥散，改善黄斑囊样水肿，减少全身抗炎用药[13]。本研究结果显示，术后末次随访的房水闪辉指数较术前明显降低（Z=-2.99，P=0.003），提示手术本身有利于炎症的控制。本研究结果显示，硅油充填在感染组和非感染组的应用差异无统计学意义。说明对于难治性葡萄膜炎，无论感染性或非感染性，在药物控制不佳的情况下，都可能对眼后段，尤其是视网膜和脉络膜造成严重的破坏。这也从侧面说明，玻璃体切割手术在难治性葡萄膜炎治疗中的必要性。

早期白内障超声乳化摘除、IOL植入联合玻璃体切割治疗葡萄膜炎的研究显示，尽管术眼视力有改善，但由于炎症沉淀物聚集在IOL的前表面，可能导致术后持续的炎症[14]。除此之外，手术治疗葡萄膜炎合并白内障常见的并发症有晶状体后囊膜混浊形成、IOL不耐受、瞳孔后粘连等[15]。Androudi等[5]对24 眼实施IOL植入术，术后随访2年发现，19 眼（52.7%）发生晶状体后囊膜混浊，2眼因IOL排斥而取出，2眼发生IOL偏位[5]。可以预见，由于炎症因素的持续存在，除非术中预防性后囊切开，否则后发性白内障的发病率将会随着时间延长而增加[5]。IOL在葡萄膜炎患者中的研究表明，疏水型丙烯酸IOL具有良好的囊膜生物相容性，葡萄膜炎复发率较低[16]。本研究病例均植入疏水型丙烯酸IOL，并未出现IOL排斥反应和IOL偏位，也进一步说明疏水型丙烯酸IOL对于葡萄膜炎具有良好的耐受性。对于有手术指征的复杂性葡萄膜炎而言，重点是处理眼内炎症及其并发症，玻璃体切割手术是主要的手术方式，而混浊晶状体的处理绝大多数情况是为了保证眼后节手术操作视野清晰而进行。因此对于进行玻璃体切割手术的复杂性葡萄膜炎而言，并非需要常规对晶状体进行处理，而应该根据实际情况慎重选择[13]。炎症的刺激在术后很长时间内仍然会存在，从而导致虹膜表面的渗出继而粘连。若处理不当，轻者导致瞳孔散大困难影响眼底观察，严重者会导致瞳孔闭锁，IOL移位，甚至诱发急性闭角型青光眼[15]。因此术后在积极抗炎的同时，散瞳治疗尤其重要。本研究中，IOL植入眼中85%存在不同程度点状虹膜后粘连，但粘连范围均小于四分之一象限，因此并没有造成继发性闭角型青光眼、IOL移位等并发症，这与我们在术后控制炎症的同时，重视积极散瞳治疗有关。

本研究也存在不足之处，为回顾性分析，且前后节联合手术样本量较少，对病种的选择无法细化，缺少对照组。尚不能对各个亚组的手术疗效加以比较分析。对于葡萄膜炎，玻璃体切割是其有效的辅助诊治手段，而白内障超声乳化摘除、IOL植入则是并发性白内障的唯一治疗手段。不可否认，手术过程本身可以诱发严重的炎症反应[17]，眼内手术可以通过激活潜在的炎症过程导致炎症加重。尽管本研究的结果显示，随访终点的炎症反应明显低于术前，说明手术可以减轻炎症反应，但仍有3眼因术后相关并发症导致失明，另有1眼手术前后均为无光感。截至随访末期，术后4眼存在不同程度的黄斑水肿或前膜，另外有4例患者需要局部或全身用药以控制炎症，这说明手术本身并不能完全解决炎症本身，术后对于葡萄膜炎的控制仍至关重要。另外，对于葡萄膜炎合并视网膜脱离的患者，炎症本身对视网膜的损伤加重了视网膜脱离的复杂程度，往往导致视网膜复位困难，术后硅油依赖的程度较高。本研究病例也显示67%的硅油填充眼为硅油依赖。因此，必须在术前充分考虑手术本身所导致的风险问题。保证手术成功最重要的因素是手术前后要通过局部和全身激素或免疫抑制剂控制眼内炎症。联合手术并不能治愈葡萄膜炎，对因治疗及抗炎治疗仍然是葡萄膜炎治疗的主要方案[18]。

综上所述，在严格把握手术适应证前提下，前后节联合手术可以用于合并白内障和眼后段联合受累的复杂葡萄膜炎患者的治疗，短期内可以控制或减轻炎症，提高视力。但对于长期效果，仍需大样本前瞻性对照研究加以明确。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明张涛：参与选题、设计；收集数据，数据分析；撰写论文。周强：课题设计，收集数据，资料分析及解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改。刘旭辉、陈莉、冯婧、田颖、康皓、胡小凤：收集数据，参与选题、设计、资料的分析和解释。陶勇：主要术者，参与收集数据，修改论文中关键性结果、结论