经腹部联合经阴道彩色多普勒超声在鉴别诊断宫角妊娠和输卵管间质部妊娠中的应用

欧 园，谢美芬，邱靖茹，郑韶东，邱 彬

（佛山市南海区桂城医院功能科，广东 佛山 528200）

异位妊娠是妇科临床上的常见疾病，是指受精卵在子宫体腔外的部位着床发育，以输卵管妊娠最为常见。除常见的输卵管妊娠外，还有一些相对少见的异位妊娠类型，例如宫角妊娠、输卵管间质部妊娠。这两种异位妊娠属于较为特殊的异位妊娠病变，宫角妊娠是指受精卵在子宫腔附近的输卵管部位着床，胚胎在宫腔角发育生成；而输卵管间质部妊娠是指受精卵着床在输卵管间质部，滋养层导致输卵管黏膜和输卵管肌层受累。两种异位妊娠类型较为相似，但其妊娠位置不同，所选择的治疗方法也存在一定的差异[1-2]。因此，临床上要及早对宫角妊娠和输卵管间质部妊娠进行准确的鉴别和诊断，并及早进行干预。彩色多普勒超声在异位妊娠临床诊断中的应用较为广泛，检查方法包括经腹部和经阴道两种，选择何种检查途径才能最大程度上提高鉴别诊断的准确率一直是临床关注和研究的热点话题。而此次研究将我院2021 年1 月至2022 年5 月收治的20 例宫角妊娠和输卵管间质部妊娠患者作为主要研究对象，旨在探讨经腹部与经阴道两种彩超联用的临床价值，现将研究过程和结果进行汇总，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2021 年1 月至2022 年5 月在我院妇科门诊接受手术治疗且经病理确诊的20 例宫角妊娠和输卵管间质部妊娠患者，其中年龄最大的42 岁，最小的22 岁，经计算其平均年龄是（32.46±2.18）岁；其中初次妊娠者9 例，有人工流产史者8 例，有剖宫产手术史者3 例；其中宫角妊娠者8 例，输卵管间质部妊娠者12 例。纳入标准：1）研究中纳入的宫角妊娠和输卵管间质部妊娠患者均最终由手术病理确诊，以手术病理作为“金标准”，受精卵在圆韧带外侧诊断为输卵管间质部妊娠，受精卵在圆韧带内侧诊断为宫角妊娠[3]；2）入组患者的年龄均在20 岁以上，均有停经、不规则阴道出血，且伴有不同程度的腹部坠胀感和下腹疼痛感；3）经尿妊娠试验检查结果提示为阳性，β-HCG 水平明显升高；4）所有病患的各项基础资料完整，诊疗信息完善，且自愿参与此次研究，行彩超检查前签署了知情同意书。排除标准：1）合并沟通障碍或理解能力障碍；2）合并认知功能障碍，既往有精神病史[4]；3）对此次研究存在异议，不同意或不自愿参与研究。

1.2 研究方法

研究中纳入的所有研究对象均接受经腹部彩超、经阴道彩超、经腹部联合经阴道彩超进行检查，同一位患者均在经腹部彩超检查后进行经阴道彩超检查，使用的检查仪器分别是GE LOGIQ F6 型、迈瑞M9 型、三星HS70 型彩色多普勒超声诊断仪。经腹部彩色多普勒超声检查：叮嘱受检者在检查前多喝水憋尿，保持膀胱适度充盈，如果患者经急诊扫查无尿，则经膀胱注射400mL生理盐水。检查时受检者取仰卧位姿势，腹部探头频率是3.5MHz。对患者的腹部进行探查，重点检查记录患者的子宫形态、子宫大小、子宫腔内情况、妊娠囊位置、子宫内膜厚度、盆腔和附件情况，分别进行横切面扫查、纵切面扫查和斜切面扫查。所有患者接受经腹部超声检查后，叮嘱其排空膀胱，并准备好做经阴道超声检查。经阴道彩色多普勒超声检查：排空膀胱后，让受检者躺在检查床上，体位取膀胱截石位，探头频率是8.0MHz。在探头上涂抹耦合剂，套上避孕套，将探头置入阴道后穹窿，行多角度和多方位扫描，重点检查记录患者的孕囊结构、包块回声、包块特征、附件以及血流情况。所有患者均由同一位影像科医生进行检查操作，且均由两名影像科医生共同阅片。

1.3 观察指标

1）对宫角妊娠的检出率进行计算，总结宫角妊娠的超声图像特征。2）对输卵管间质部妊娠的检出率进行计算，总结输卵管间质部妊娠的腹部超声特征和阴道超声特征。3）对宫角妊娠患者与输卵管间质部妊娠患者的肌层完整性、肌层厚度、包块距宫腔距离、孕囊周围血流频谱阻力指数进行汇总和比较分析。

1.4 统计学处理

对研究中涉及的两组数据进行统计学分析，分析处理数据时使用的软件是SPSS26.0，在对比均数± 标准差类计量资料时采取的检验方法是t检验；在对比例数/百分比类计数资料时进行卡方检验，如果最终所得统计值小于0.05，说明差异显著。

2 结果

2.1 宫角妊娠的检出率和超声图像特征

8 例宫角妊娠患者采用经腹部联合经阴道彩超检查，共检出7 例，检出率是87.50%，有1 例患者仅诊断为异位妊娠，无法判断具体的异位妊娠类型，为漏诊病例。超声图像特征：宫角妊娠患者经腹部超声检查提示横切子宫偏向单侧宫角部，内膜末端无回声。经阴道超声检查可见子宫略增大，子宫内膜增厚，单侧宫角稍微膨隆，有完整孕囊或活胎，纵切面紧靠宫底，横切面孕囊和宫腔相同。

2.2 输卵管间质部妊娠的检出率和超声图像特征

12 例输卵管间质部妊娠患者采用经腹部联合经阴道彩超检查，共检出11 例，检出率是91.67%。超声图像特征：经腹部超声检查可见子宫角一侧膨出或偏大。经阴道彩超可见子宫略增大，横切面孕囊和宫腔不连通，纵切面显示孕囊与子宫底外缘紧贴。

2.3 宫角妊娠与输卵管间质部妊娠患者的超声特征比较

宫角妊娠患者的肌层完整性、包块距宫腔＜10mm占比、孕囊周围血流频谱阻力指数＜0.5 占比均显著高于输卵管间质部妊娠患者，经对比差异显著，P＜0.05；而宫角妊娠患者的肌层厚度和输卵管间质部妊娠患者对比无显著性差异，P＞0.05，见表1。

表1 对比两种异位妊娠患者的超声特征[例(%)]

3 讨论

近年来，随着宫腔操作的不断增多，输卵管间质部妊娠的患病率逐渐提高，并且患输卵管间质部妊娠患者的年龄越来越小。异位妊娠的发生率约占妊娠的0.55% ～2.0%，而输卵管间质部妊娠的发生率仅占输卵管妊娠的4.2%[5-6]，虽然其发病率较低，但风险较大，如果未对输卵管间质部妊娠患者进行及时有效的诊断和处理，非常容易导致孕囊破裂，引发大出血，造成患者休克甚至是死亡。子宫角妊娠是指孕卵种植在输卵管口与近子宫口交界位置的子宫角部宫腔内，宫角部的子宫肌层较厚，子宫角妊娠的孕周也相对较长，这导致其破裂时间也相应延长。子宫角妊娠的孕囊发育有三种趋势，一是停止胚胎继续生长发育；二是在宫角处向外生长，宫角处出现膨隆最终造成宫角破裂；三是向宫腔外生长，甚至可延续至妊娠晚期直至分娩[7-8]。输卵管间质部妊娠和子宫角妊娠的妊娠位置紧邻，容易出现误诊的情况，但两种不同异位妊娠情况在处理方法上是截然不同的，如果不能做出准确的鉴别诊断，则会误导治疗方向，影响治疗效果和预后。

近年来，超声技术不断发展，并得到广泛应用，尤其是在妇科疾病的临床诊断上有明显的应用优势。经阴道彩超和经腹部彩超是妇产科最常用的影像学检查途径，基本上适用于所有进行盆腔筛查的女性，并且彩色多普勒超声检查的操作简单方便，适应证多、禁忌证少，通过超声检查可以清晰地显示出盆腔结构和盆腔内器官的全部情况，可为疾病的诊断提供科学的、准确的影像学依据。但临床上对于不同诊断途径、不同诊断方法在子宫角部和输卵管间质部妊娠诊断中的准确性依然存在一些争议。一些学者认为，采用经腹部超声进行检查，检查会受到肠壁厚度、膀胱充盈度、肠腔内气体等因素的干扰和影响，对于小占位病灶的显示效果并不十分理想[9]。还有一些学者认为，采用经阴道超声进行检查可以避免经腹部超声的干扰因素，并且采用经阴道超声检查时探头与靶器官的距离更近，能够更清晰地观察和显示出卵巢、盆腔和子宫的细微结构，这对于异位妊娠的鉴别诊断有较高价值[10]。我科提出将经腹部与经阴道两种彩超检查途径联合应用，受检者先接受经腹部超声检查，在排空膀胱后再接受经阴道超声检查，研究结果显示，接受经腹部+ 经阴道超声检查的宫角妊娠和输卵管间质部妊娠患者其检出率较高，并且两种异位妊娠患者在影像学表现方面存在明显的差异，这为两种异位妊娠类型的鉴别诊断提供了科学的参考依据。子宫角妊娠在宫内膜即将消失或消失时，孕囊或包块与子宫内膜相连，周围包绕的肌层完整，而输卵管间质部妊娠患者的包块或孕囊包绕的肌层是间断性的薄层，内侧和宫腔内膜接近，但非延续性关系[11-12]。输卵管间质部妊娠患者存在“间质线”（从宫角上方延伸到孕囊边界的强回声）。上述影像学图像特征可为两种异位妊娠的诊断提供科学的参考依据。

综上所述，在子宫角部和输卵管间质部妊娠的鉴别诊断中，采用经腹部联合经阴道彩色多普勒超声的诊断效果更理想。此法值得在临床上推广应用。