乳腺癌锁骨上区放疗不同设野甲状腺剂量学比较及对甲状腺功能的影响

曾向伟，张天庆，邱义城，高东升，许家彬，巫向颁，王 娟，陈素君

（海丰县彭湃纪念医院肿瘤科，广东 汕尾 516400）

近日，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了2020 年全球最新癌症负担数据，全球乳腺癌新发病例高达226 万例，超过了肺癌的220 万例，乳腺癌已取代肺癌成为全球第一大癌症，在女性恶性肿瘤的发病中远超其他癌症类型[1]。目前乳腺癌的治疗方式包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗和免疫治疗等。尽管治疗方法不断完善，但仍有一部分患者会出现肿瘤复发、转移的状况，其中锁骨上区淋巴结转移是乳腺癌术后复发的常见部位，复发率高达40%[2-3]。因此，对于局部晚期乳腺癌患者，一般推荐在全乳房或胸壁放疗的基础上联合锁骨上区淋巴结放疗。然而乳腺癌患者接受锁骨上区淋巴结照射与甲状腺功能减退的发生率较高有关，可导致全身多系统功能紊乱，严重时甚至会导致患者死亡。因此，在提高乳腺癌患者生存率的基础上降低因放射损伤引起的甲状腺功能障碍，是乳腺癌放射治疗的临床关注热点[4]。本研究采用三维适形放疗技术对乳腺癌患者行术后放疗，对比放疗不同设野方式的甲状腺剂量学及对甲状腺功能的影响，目的是使甲状腺受照射剂量和体积达到最优化，从而为临床提供放疗技术和设野方式的依据，减少肿瘤复发和转移率的同时，降低放疗后甲状腺功能减退症的发生率以及患者的经济负担，并提高乳腺癌患者的生活质量。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2021 年2 月至4 月我院经病理组织学检查确诊的、行改良根治术或保乳术后有锁骨上区淋巴结放疗指征且甲状腺功能正常的60 例乳腺癌患者作为研究对象。本研究为前瞻性研究，研究方法为双臂双盲法。纳入标准：1）经病理组织学检查确诊为乳腺癌者；2）行乳腺癌改良根治术或保乳根治术后具有锁骨上区淋巴结放疗指征者；3）放疗前甲状腺功能正常者；4）本地居民，能够配合长期随访者。排除标准：1）既往有甲状腺手术史者；2）放疗前甲状腺功能异常者；3）既往有甲状腺功能亢进史，或甲状腺功能减退正在服药治疗者；4）既往有颈部放疗史者。剔除标准：1）自动退出者；2）观察期间行甲状腺手术者[5-6]。采用随机数表法将符合相关标准的研究对象分为对照组和试验组，每组各30 例。所有入组患者在放疗前均行常规检查，包括血生化检查、甲功五项检查，并进行全科讨论，进行放疗计划的设计，确定放疗技术。两组患者的年龄、性别、血生化检查结果、肿瘤TNM 分期（均为M0期）、甲状腺体积、肿瘤位置比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本次研究经医院伦理委员会审批，且研究对象均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

对照组行三维适形放疗，设计患侧锁骨上区单前斜野照射；试验组行三维适形放疗，设计患侧锁骨上区多野照射。参照“乳腺癌放疗靶区及剂量设计指引专家共识”进行锁骨上区、正常器官及甲状腺勾画，计划靶区（PTV）上下界为临床靶区（CTV）上下各外放1cm、左右各外放6mm。锁骨上区放疗剂量：50Gy/25F，5F/ 周，甲状腺剂量限制参数V40＜45%。单前斜野照射：机架角向健侧偏15°；多野照射：3D-CRT 计划系统设计的不同机架角多野。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者的计划靶区（PTV）剂量、甲状腺受量、放疗后1 年的无病生存率、总生存率及两种设野方式对甲状腺功能的影响。PTV 剂量包括95% 靶区接受剂量（D95）、最大剂量（Dmax）、平均剂量（Dmean）、剂量均匀性指数（HI）及适形度指数（CI），其中HI=D5%/D95%；CI=（参考等剂量线所包绕的PTV 体积/PTV 实际体积）×（参考等剂量线所包绕的PTV 体积/参考等剂量线所覆盖的总体积）。HI 越接近1 表明靶区剂量越均匀；CI 范围为0 ～1，越接近l 则表明靶区适形度越佳。甲状腺受量包括V20、V30、V40、V50体积受量以及Dmax、Dmean、最小剂量（Dmin）。放疗后1 年的无病生存率、总生存率以随访结果为准[7]。甲状腺功能指标包括三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、促甲状腺激素（TSH）。

1.4 统计学方法

本次研究数据处理及分析采用SPSS 22.0 软件，符合正态分布的计量资料用±s表示，两组正态计量数据组间比较用t检验；计数资料用[ 例（%）] 表示，组间率的比较用χ² 检验，等级资料比较行秩和检验；以P＜0.05 为两组比较具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者PTV 剂量的比较

试验组的Dmean、CI、Dmax、HI 均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的D95%比较无明显差异（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者PTV 剂量的比较（± s）

表2 两组患者PTV 剂量的比较（± s）

组别 D95%（cGy） Dmean（cGy） Dmax（cGy） HI CI试验组（n=30） 5047.4±17.9 5249.5±69.5 5716.2±69.4 1.15±0.05 0.77±0.06对照组（n=30） 5041.1±14.2 4455.8±65.2 5359.3±57.7 1.01±0.03 0.61±0.03 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者甲状腺受量的比较

对照组的甲状腺剂量体积V20、V30、V40均高于试验组，Dmax、Dmin、Dmean也高于试验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者甲状腺受量的比较（± s）

表3 两组患者甲状腺受量的比较（± s）

组别 体积（%） 剂量（Gy）V20 V30 V40 V50 Dmax Dmin Dmean试验组（n=30） 38.21±8.56 31.57±9.21 29.40±4.72 12.37±4.53 0.46±0.03 0.02±0.01 0.18±0.02对照组（n=30） 64.48±9.72 65.36±10.24 47.15±5.35 12.69±4.41 0.54±0.05 0.17±0.03 0.35±0.06 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者放疗前、放疗后3 个月、6 个月及12 个月甲状腺功能指标的比较

放疗前及放疗后3 个月，两组T3、T4、FT3、FT4、TSH 的水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。放疗后6 个月及12 个月，试验组T3、T4、FT3、FT4、TSH 的水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者放疗前、放疗后3 个月、6 个月及12 个月甲状腺功能指标的比较（± s）

表4 两组患者放疗前、放疗后3 个月、6 个月及12 个月甲状腺功能指标的比较（± s）

组别放疗前 放疗后3 个月T3（nmol/L）TSH（mIU/L）试验组（n=30） 2.35±0.42 102.47±16.28 4.96±0.74 19.12±2.56 2.23±1.48 2.14±0.37 95.47±14.11 4.01±0.44 17.44±1.93 1.97±0.95对照组（n=30） 2.30±0.44 104.15±16.37 4.95±0.73 19.23±2.49 2.26±1.45 2.16±0.35 96.18±14.02 4.05±0.45 17.36±1.84 1.99±0.96 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T4 T3 T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）TSH（mIU/L）（nmol/L）（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）放疗后6 个月 放疗后12 个月T3（nmol/L）组别TSH（mIU/L）试验组（n=30） 2.13±0.35 94.58±14.27 4.05±0.31 17.16±1.77 1.98±0.82 2.06±0.31 91.83±11.26 4.72±0.51 17.58±1.32 1.95±0.73对照组（n=30） 1.85±0.39 84.76±11.39 3.47±0.38 15.29±1.33 1.75±0.67 1.79±0.37 81.39±11.21 3.69±0.34 15.16±1.24 1.69±0.74 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 T4 T3 T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）TSH（mIU/L）（nmol/L）（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（nmol/L）

2.4 两组患者生存期及生存质量的比较

放疗后1 年，试验组的无病生存率为50.00%（15/30），总生存率为76.67%（23/30），对照组的无病生存率为46.67%（14/30），总生存率为73.33%（22/40）。放疗后1 年，两组的无病生存率、总生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

2020 年全球女性新发癌症923 万例，占癌症患者总数的48%，其中乳腺癌新发226 万例，远超女性其他癌症类型，且全球女性因乳腺癌死亡数高达68 万。在我国，乳腺癌居女性癌症发病率的首位，致死率位列第四。面对如此之高的发病率和死亡率，乳腺癌的规范化治疗非常重要[8]。放疗作为全乳房切除改良根治术、保留乳房根治术后的辅助治疗手段，在乳腺癌的综合治疗中发挥着重要作用，提高了肿瘤的局部控制率和患者的总生存率。目前国内外常用的放疗技术是三维适形放疗、适形调强放疗。对于局部晚期乳腺癌患者，一般推荐在全乳房或胸壁放疗的基础上联合锁骨上区淋巴结放疗[9]。现阶段很多研究都将重点放在了提高肿瘤的局部控制率、患者的总体生存率以及心肺保护上，而放疗对甲状腺功能影响的研究比较少。但随着患者生存期的延长，放疗相关甲状腺损伤的发生率逐渐增高。一旦确诊为甲状腺功能减退，患者需长期进行甲状腺素替代治疗并定期监测甲状腺功能的变化。因此，放射损伤引起的甲状腺功能紊乱会给患者增加额外的经济负担，且降低了患者的生活质量[10-11]。近年来随着乳腺癌病人逐年增多，接受放疗的患者也越来越多，如能通过改善放疗技术，在保证放疗疗效的基础上，减少甲状腺的放射损伤，预测可以吸引更多的乳腺癌患者接受更加先进的放疗。

放疗对于甲状腺损伤是一个重要的促成因素。乳腺癌患者应常规复查甲状腺功能并在治疗期间定期监测甲状腺功能。基于CT 治疗计划的使用代表了对靶体积的勾画更加精确，然而不同布野方式的射束排列对甲状腺的照射剂量也可能不同。因此，通过不同的设野方式达到甲状腺受照量的最优化已成为目前乳腺癌临床研究的热点[12]。本次研究结果显示，治疗后试验组的Dmean、CI、Dmax、HI 均高于对照组，对照组的甲状腺剂量体积V20、V30、V40及Dmax、Dmin、Dmean均高于对照组。表明多野照射有着更为理想的靶区均匀性，且能够降低平均照射剂量和甲状腺受量，减少对甲状腺功能的影响，降低甲状腺功能减退症的发生风险，从而可减少患者因发生甲状腺功能减退症而出现的相应症状、体征，降低药物干预的机率，提高乳腺癌患者的生存质量，减轻其经济负担。

综上所述，根据乳腺癌锁骨上区放疗不同设野甲状腺剂量学比较结果以及对甲状腺功能的影响来看，多野照射既能满足临床剂量学的要求，又能降低患者甲状腺的受照射剂量和体积，减少对甲状腺功能的影响，具有较高的临床应用价值。综合考虑放疗计划质量和执行效率，建议采用多野照射设野方式行乳腺癌锁骨上区放疗。