中西医结合治疗Vogt-小柳-原田综合征继发脉络膜新生血管1例

罗英子，王小川，俞晓艺

Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH）是一种免疫性眼病，其典型表现为双眼肉芽肿性全葡萄膜炎，可伴有中枢神经系统功能障碍、听力损害、皮肤损害等全身改变[1]。脉络膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）是VKH的严重并发症之一，因其好发于黄斑中心凹附近，患者视力预后较差。目前已证实抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物在控制葡萄膜炎继发眼底新生血管生长和改善症状方面有效[2]，若结合中医学辨证治疗可有效调理脏腑功能，提高疗效并减轻糖皮质激素等免疫抑制剂的副作用[3]。现将中西医结合治疗VKH继发CNV验案1例报道如下。

1 临床资料

吕某，男，46 岁。双眼视物模糊6 个月。6 个月前无明显诱因出现双眼视物模糊，伴眼红、耳鸣，就诊于外院，诊断为“双眼葡萄膜炎”，予醋酸泼尼松片40 mg 口服，连续3 d，之后每间隔5 d 减量10 mg，局部予散瞳、抗炎治疗（具体不详）。治疗18 d后，患者病情加重，再次就诊于外院，糖皮质激素用量改为30 mg 服用3 d。患者病情逐渐稳定，但自觉右眼视物仍模糊，为求系统治疗，于2018 年7 月11 日就诊于广州中医药大学第一附属医院。症见：双眼视物模糊伴右眼视物变形，偶有干涩、畏光，伴耳鸣。查矫正视力，右眼0.3，左眼0.6，双眼结膜混合充血，角膜散在色素性和羊脂状KP（++），房水闪辉（+），炎性细胞（++），虹膜散在色素脱失，瞳孔欠圆，4点至7点方向虹膜后粘连，瞳孔对光反射迟钝，晶状体前囊膜可见散在色素沉着，玻璃体雾状混浊。眼底检查：双眼视盘充血水肿，静脉迂曲，中周部视网膜散在较多Dalen-Fuchs 结节，右眼黄斑区可见一1/8 视盘直径（disk diameter，DD）黄白色渗出及黄斑水肿（图1A），左眼黄斑区颞侧可见色素改变（图1B）。光相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼黄斑中心凹旁视网膜色素上皮（retinal pigment epithelial，RPE）层隆起且连续性破坏，其下方可见团状致密中高反射伴轻度视网膜下积液（图1C）。眼底荧光血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA）示：右眼FFA 早期病灶区呈一团状高荧光（图1D），中周部视网膜可见Dalen-Fuchs 结节呈点状高荧光（图1E），晚期病灶区可见荧光素渗漏（图1F）。光相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）示：右眼脉络膜毛细血管层可见CNV 影像（图2A）。中医四诊：眠差，二便调，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉细滑。否认其他眼部及全身病史。西医诊断：Vogt-小柳-原田综合征，右眼脉络膜新生血管。中医诊断：瞳神干缺（风湿夹热证）。即刻收治入院，予以下治疗：（1）甲泼尼龙琥珀酸钠[法玛西亚普强（中国）有限公司，FC3636] 500 mg 静滴以抗炎，每日1 次，3 d 后改为80 mg，5 d 后改为60 mg，连续7 d。同时常规补钙、抑酸保护胃黏膜。（2）妥布霉素地塞米松滴眼液（比利时爱尔康公司，21G22GA）点双眼，每2 h 点1 次，妥布霉素地塞米松眼膏（比利时爱尔康公司，1GNC1A）点双眼以抗炎，阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐制药有限公司，211001）点双眼以解除虹膜后粘连，均为每晚睡前使用。（3）复方樟柳碱（华润紫竹药业有限公司，H20000495）双侧颞浅动脉旁注射以改善眼部微循环，每日1 次；地塞米松磷酸钠注射液（国药集团容生制药有限公司，2110205）双眼离子导入辅以抗炎，改善眼部微循环，每日1 次；丹红化瘀口服液（广州白云山和记黄埔中药有限公司，E21A001）口服以活血化瘀，每次10 mL，每日3 次；甲钴胺片（江西青峰药业有限公司，220211106）口服以营养神经，每次0.5 mg，每日3 次；卵磷脂络合碘片（日本第一药物产业株式会社，HJ20160151）口服以促进视网膜水肿吸收，每次1.5 mg，每日3 次。（4）中药以祛风清热除湿为法，方用抑阳酒连散加减：生地黄15 g、黄柏10 g、知母10 g、蔓荆子10 g、甘草片6 g、防风10 g、栀子10 g、黄芩10 g、薏苡仁20 g、白术15 g、法半夏10 g、滑石15 g、淡竹叶10 g，14剂，每日1剂，早晚分服各150 mL。

图1 患者治疗前双眼的影像学图像

入院第8 d（2018 年7 月19 日）：患者自觉双眼视物较前清晰，但右眼视物变形未见明显改善。查右眼0.3（矫正），左眼0.8（矫正），双眼角膜色素性和羊脂状KP（+），房水闪辉（+），炎性细胞（+），瞳孔正圆，呈药物性散大，对光反射迟钝，玻璃体可见少许尘状混浊物，眼底较前清晰，余眼部情况同入院。OCTA 示，右眼CNV 形态大致同前且血流信号仍较明显。睡眠和耳鸣改善，舌暗红，边有齿痕，苔腻，脉细滑。行右眼玻璃体腔注药术（雷珠单抗注射液，瑞士诺华制药有限公司，SCKH4，0.05 mL）治疗，术后右眼停用离子导入，余治疗同入院。

入院第14 d（2018 年7 月25 日）：患者双眼视物较前清晰，右眼视物变形和耳鸣症状缓解。查右眼0.4（矫正），左眼0.8（矫正），双眼角膜尘状KP（+），房水闪辉（-），炎性细胞（+），晶状体透明，玻璃体透明。复查OCTA 示，右眼CNV 血管结构较前明显萎缩，血流信号明显消退，视网膜下积液有所吸收（图2B）。患者术后恢复可，予出院。予甲泼尼龙片（意大利辉瑞制药，EY2216）40 mg 口服，每日1 次，7 d后序贯减量，每周减4 mg，拟减至4 mg后服用7 d停药。妥布霉素地塞米松滴眼液减为每日4 次，7 d 后减为每日2 次，再用7 d 后停药，余停用。阿托品眼用凝胶、妥布霉素地塞米松眼膏，甲钴胺片、丹红化瘀口服液和卵磷脂络合碘片续服2 周后停药，中药上方续服14剂。

二诊（2018 年8 月20 日）：查右眼0.4（矫正），左眼0.8（矫正），视物变形较前减轻，前节炎性渗出吸收。偶有耳鸣，眠可，舌暗红，边有齿印，苔薄腻，脉细滑。OCTA 示，右眼CNV 处仍可见少许网膜下积液。予上方去生地黄、知母、栀子，加土茯苓15 g、姜厚朴10 g、山药15 g，14剂，服法同前。行右眼第2次玻璃体腔注药术（药物与剂量同前）。

三诊（2018 年9 月19 日）：查右眼0.4（矫正），左眼0.8（矫正），视物变形缓解，前节未见炎性改变，黄斑区渗出及水肿较前明显吸收。耳鸣症状消失，眠可，舌暗红，苔薄腻，脉细。OCTA 示，右眼视网膜下积液基本吸收，CNV 颞侧部可见较密集血管结构，此处血流信号仍较丰富（图2C）。予二诊方去滑石、土茯苓，14剂，服法同前。行右眼第3次玻璃体腔注药术（药物与剂量同前）。

四诊（2018 年10 月11 日）：查右眼0.4（矫正），左眼0.8（矫正），视物变形基本消失，前节情况同前，眼底可见视盘色淡红边界清，黄斑区渗出及水肿较前有所吸收。OCTA 示，右眼CNV 血流信号明显消退，视网膜下积液吸收（图2D）。患者自觉眼部情况较前好转，要求暂停服用中药。

图2 患者右眼治疗前后的OCTA图像

随访：6个月后，患者视力、眼底表现稳定。

2 讨论

全身使用高剂量皮质类固醇是VKH 初始治疗的首选，并影响着日后并发症的发生和复发率[4]。相关研究[5]表明，全身使用高剂量皮质类固醇的疗程大于6个月有助于改善远期眼部的症状并降低复发率。本例患者早期病情反复，且在较短病程内继发了CNV，可能与治疗初期糖皮质激素用量不足密切相关。VKH 继发CNV 的发病机制尚不明确，目前，推测由炎症介导的血管生成驱动和/或继发于视网膜色素上皮-玻璃膜复合体的退行性破坏引起[6-7]。抗VEGF 治疗葡萄膜炎相关的CNV 疗效确切但尚无统一的治疗方案，在注射次数以及时间间隔上提倡按需治疗，是否需要再次注射需根据OCTA 或眼底血管造影决定[8]。在该类疾病治疗上结合中医中药亦有较好的疗效，并且已有研究[9]证实了中医治疗葡萄膜炎黄斑水肿具有其独特优势。

根据VKH 不同时期的表现特征，可归属为中医学的“瞳神紧小”“云雾移睛”“瞳神干缺”等范畴。根据杨培增[10]对VKH 的分期，该患者处于前葡萄膜炎反复发作期，在中医学归属“瞳神干缺”范畴。瞳神干缺的病因病机以久病伤阴或肝肾阴亏为主。结合患者病情及舌脉特征，判断其仍处于阳气强盛而搏阴，阴气坚实而有御的阶段。证型属风湿夹热证，治法为祛风清热除湿，方选抑阳酒连散加减。本方出自《原机启微》[11]，为抑阳缓阴之剂，方中生地黄补肾水真阴为君药，黄柏、知母俱益肾水为臣药，防风、蔓荆子升阳发散，祛风除湿，为佐药，黄芩、栀子、甘草清热以抑阳，为使药，此方加薏苡仁、白术、法半夏、滑石以健脾除湿，促进视网膜下积液吸收，辅以淡竹叶以清心除烦安眠。结合患者的脏腑虚实及舌脉变化，患者二诊查眼前段炎症吸收，热邪不重，酌减生地黄、知母、栀子寒凉泻火药物，加土茯苓，姜厚朴，山药以健脾宽中利湿；三诊查视网膜下积液基本吸收，结合舌像，湿邪不重，酌减滑石、土茯苓通利药物。

综上，VKH 往往合并典型的全身症状，治疗上可根据疾病发展的不同阶段，配合中药辨证论治，运用中药调整脏腑功能，改善患者体质，促进炎症吸收。中西医结合治疗，标本兼顾，因此，中西医结合是治疗VKH继发CNV较好的选择。