标准化沟通模式联合眼外伤评分系统在野战医疗所救治眼战伤中的应用

张 欣，权 巍，李 燕，冯慧萍

解放军总医院第三医学中心 眼科医学部，北京 100039

现代战争中，各种高新技术的爆炸性武器使用增多，杀伤效应也相应增大，爆炸所形成的弹片及冲击波均有巨大的致伤力，战场上加入的高科技激光武器会直接射击人的眼睛或光学探测器，造成视网膜烧伤。眼是机体的特殊感觉器官，眼表面积占体表面积的0.27%，眼战伤发生率为这个数值的20 ～ 50倍[1-3]。眼战伤造成的结构与功能障碍直接造成战斗减员，严重者甚至可致盲，从而完全丧失战斗力[4]。我军眼战伤救治规则要求后送专科处理，及时后送对眼战伤救治极为重要[5]。有些单纯的眼战伤如果及时有效救治，可以加快伤员归队。有研究表明眼战伤实施专科治疗越及时，并发症越少，感染概率越低[6]。因此探索眼战伤的紧急救治对于提升部队作战能力有重要意义。SBAR[Situation(现状) - Background(背景) -Assessment(评估) - Recommendation(建议)]是由世界卫生组织提出的一种基于证据的标准化的沟通模式。最早运用在美国海军核潜艇与航空业，可保证紧急情况下有效传递信息[7]。SBAR沟通模式在20世纪90年代首次运用在医疗领域，用于特殊复杂情况下医护沟通，保证信息传递的及时和高效[8]，目前已经广泛应用于国内外医疗和护理领域。美国眼外伤协会指定的眼外伤评分系统(ocular trauma score，OTS)能够为眼外伤的预后提供客观的信息，从而指导检伤处置，选择最为合理的治疗方案，尽可能使伤员得到及时有效的治疗，恢复较好的视功能[9]。本研究结合SBAR和OTS的特点，在本院野战医疗所检伤处置流程中应用两者联合建立的模板，验证其应用的可行性。

对象与方法

1对象 本院编制为120人的野战医疗所，分为检伤分类组、收容救治组、手术组、消杀组、指挥组等，其中检伤分类组(30人)和收容救治组(30人)的医疗队员分别来自眼科、重症医学科、胸外科、骨科、心内科、烧伤科、泌尿外科、呼吸科等，所有队员均为临床工作经验5年以上医护人员，野战医疗所收治的对象均为通过培训后的模拟伤员，演训过程紧贴实战。

2眼战伤评分计算方法 使用OTS评分方法，根据伤员的初视力(无光感为60分，光感/手动为70分，0.005 ～ 0.095为80分，0.1 ～ 0.4为90分，≥0.5为100分)、眼球破裂(-23分)、眼内炎(-17分)、贯通伤(-14分)、视网膜脱离(-11分)、相对传入性瞳孔障碍(-10分)的发生情况，计算原始得分，再计算各项原始得分的总和(表1)。0 ～ 44分为1级，45 ～ 65分 为2级，66 ～ 80分为3级，81 ～ 91分 为4级，91 ～ 100分 为5级。通过OTS分级预测视力预后，将1、2级严重眼外伤伤员早期后送，实施有效、合理地救治。

3设计模板 根据OTS评分的分级结果，结合SBAR标准化沟通模式，设计适合我院野战医疗所检伤救治流程规范的模板(表2)。S伤员现状：生命体征、意识情况、战伤救治方式等；B伤情背景：负伤时间、地点、部位、既往史、过敏史等；A伤情评估：按OTS评分法快速评分分级；R建议：制定治疗和护理具体措施。为使检伤分类组中的非眼科专业的医师能通过此模板快速、准确地进行现场检伤分诊，形成检伤病历，为下一步收容救治提供客观依据，模板中部分项目设计为打勾的记录形式，有效缩短记录时间。

表 1 眼战伤评分的计算方法

表 2 SBAR眼外伤检伤标准模板

4模拟应用 在野战医疗所的模拟演练中应用模板，检伤分类组做好各种相关准备工作[10]，当批量伤员到达后，检伤分类组快速进行初检，首先对伤员气道、呼吸频率、呼吸音强弱循环进行评估，再检查是否有大出血、神经系统是否存在障碍，并在初检过程中实施必要的心肺复苏、迅速止血、初步包扎等[11]。在复检过程中，对存在头部、面部损伤的伤员，先进行头顶、脑后的触摸，再检查伤口情况[12]，如有眼部损伤可即刻启用模板，按步骤进行检伤，并按SBAR模式进行有针对性的评估和处置。为转移后送至收容救治组时提供准确、完整的病情信息。

5效果评价 结合野战医疗所工作模式，自行设计眼战伤检伤救治能力评分调查问卷，测量指标包括救治主动性、救治时效性、救治准确性、交接流畅性、信息完整性、工作满意度6个项目，采用百分制赋值评分法，分值越高，能力越强。在野战医疗所的演习训练中，对检伤分类组应用SBAR眼外伤检伤标准模板，在模板使用前后分别收集检伤分类组使用感受自评和收容救治组对检伤分类组的评价。

6统计学方法 应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，评分采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1应用前后检伤分类组自评 SBAR沟通模式联合OTS评分系统应用后，各项指标均优于应用前，差异均有统计学意义。见表3。

2应用前后收容处置组对检伤分类组评价 应用SBAR沟通模式联合OTS评分系统后，检伤分类、救治处置、医护沟通等方面评分均高于应用前，差异有统计学意义。见表4。

表 3 SBAR检伤标准模板模拟应用前后检伤分类组自评

表 4 SBAR检伤标准模板模拟应用前后收容处置组对检伤分类组评价

讨 论

1SBAR沟通模式联合OTS评分系统的应用可提高救治时效 由于眼球组织的易损性，眼战伤的救治相比其他伤情更强调救治时效，通过OTS评分系统快速准确的检伤，根据伤情进行量化分级，结合应用SBAR规范沟通模式建立标准模板，使各环节无缝连接，及时给予伤员有效的救治措施和个性化的伤情指导，为整个救治流程各环节提供准确依据[13-14]。在野战医疗所接受批量伤员的“冲击式”考核，2 h内进行饱和量伤员通过的过程中[15]，大大缩短检伤时间。此应用为后续专科处理的顺利开展提供有力保障，对于减少并发症、挽救伤员视力和降低眼部伤残率具重要意义。

2SBAR沟通模式联合OTS评分系统的应用可提高救治能力 对于复合伤情，在抢救生命的过程中，严重的眼部伤情在早期往往无法顾及，救治延后也是影响伤员预后的重要原因[16-17]。OTS评分系统是患者眼部检查的重要指标，诊断名称等作为参数并予以量化，再经数学计算得出分值，显示眼战伤严重程度的方案，使直观和“经验式”的描述演变为深入和“数据化”的解释，且操作简单快捷，易于掌握，可为伤员预后提供重要信息，是降低伤员致盲率的有效途径[18]。野战医疗所中眼科医师配备数量有限，而非眼科专业的医师通过OTS评分系统对眼战伤的现场分诊救治的有效率已经得到肯定。OTS和SBAR联合应用，可提高检伤及救治人员对伤情的判断，并为转运和处置伤员的交接提供依据，提高医护沟通及配合的默契程度，使专科医师能够快速了解伤情，对伤员进行有效的处置。

3SBAR沟通模式联合OTS评分系统的应用可降低不良事件发生率 由于战场的特殊环境，存在诸多不确定因素，野战医疗所在接收伤员前无法预判伤员的数量、伤情、接收时间等，往往存在集中收治大批量伤员的情况，加上野外环境受季节、气候、天气、时间、光线等因素的影响，给野战医疗所救治伤员的过程带来安全隐患。如何在诸多危险因素的情况下安全有效救治伤员，是野战医疗所要面对的巨大挑战。在接收批量伤员时，要求迅速对每名伤员的伤情进行判断并进行后送处置，对于复合型伤情，往往需要在野战医疗所各救治帐篷之间进行转运，后期也需要进行长途后送。在检伤和交接过程中，存在不同程度的风险。设计简洁高效的检伤文书，进行有效的伤情分类，并准确记录，是救治任务的关键[19-21]。应用 SBAR沟通模式联合OTS评分系统建立的规范模板，能够有效缩短检伤和交接时间，减少不必要的检伤环节和交接过程中遗漏信息和错误记录事件发生，降低不良事件发生率。

4SBAR沟通模式联合OTS评分系统的应用可提高医护满意度 在野战医疗所批量接收伤员的特殊的环境下，准确检伤分类、及时汇报病情将直接影响战地医师对伤员的诊断和处置。传统模式下护士向医师的汇报方式为口述和在病历中简单地描述伤情，极易造成信息的错误疏漏或模糊不清，在医护合作上存在安全隐患，对伤员的救治极为不利。应用OTS评分系统对伤情进行数据化分级，SBAR汇报伤情重点突出，思维清晰，能够促进医护沟通，保证信息传递的及时和高效[22-23]，二者联合应用可优化检伤救治流程，提高转运时效，促进医护合作，融洽医护关系，提高医护合作满意度。

5SBAR沟通模式联合OTS评分系统的应用可用于训练和带教 临床带教过程有特定的专科教材和系统培训流程，野战医疗所中救治的伤员均为复合型伤情，要求医护人员具备全面的检伤能力。野战医疗所接收眼战伤时，眼科医师配备数量有限，非眼科专业医师评判眼部伤情存在一定难度，在训练和教学过程中应用SBAR沟通模式联合OTS评分系统建立的规范模板，可对眼战伤进行快速分级并准确处置。这有助于帮助学员建立信心，提高病情判断分析的能力，促进教师和学员的有效沟通，提高教师和学员的满意度。