闪烁融合频率在鉴别视神经炎和非动脉炎性前部缺血性视神经病变中的价值

付俊霞，王永平，陈碧玥，程康鹏，白文浩，陈希赟，魏世辉

解放军总医院 眼科医学部，北京 100853

视功能是指获得视觉信息的综合能力，包括静态视功能和动态视功能。前者主要是指空间分辨率，包括视力、视野、色觉、亮度、对比度，后者主要是指视觉系统对光刺激随时间变化做出的反应[1]。人大脑皮质有专门的运动探测器和边缘探测器处理传入信号，并在一个狭窄的时间尺度内输出特定事件，运动信息由V1神经元编码，它们对同一方向的两个相邻刺激之间的时间延迟非常敏感。闪烁光线进入人眼会产生闪烁感，随着频率加快，闪烁感会逐渐消失，最后形成稳定的光，这种现象称为光的融合。介于闪烁和稳定之间能引起连续融合感的最小断续频率称为临界闪烁融合频率(critical flicker fusion frequency，CFF)，反映人眼对光刺激的时间分辨能力。其与刺激强度、刺激色光、刺激视标大小、刺激的网膜部位及背景光有关。视神经炎(optic neuritis，ON)和非动脉炎性前部缺血性视神经病变(non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION)作为神经眼科常见病，均可引起急性或亚急性视力下降。受限于眼科检查手段以及眼科医生对该疾病的临床认识，二者临床早期鉴别存在一定困难。我们前期研究发现NAION患者患眼CFF值明显降低，且较闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potential，F-VEP)更为敏感地反映NAION患者视功能损伤情况，与视力及F-VEP峰时相关[2]。国外学者发现，中重度ON的CFF值明显低于NAION患者[3]。ON是一种免疫介导的视神经炎性脱髓鞘病变，而NAION是由于供应视盘的睫状后短动脉供血相对不足导致穿过巩膜筛板的神经纤维轴浆流障碍，进而引起神经纤维坏死，二者均可出现不同程度的视力下降和视野缺损[4-5]。目前对于二者的鉴别主要依靠病程及专科检查。由于检查费用高、检查时间长、患者病情复杂，有时对二者鉴别存在一定困难。本研究旨在比较ON与NAION患者CFF的差异，探索CFF在二者鉴别诊断中的临床价值。

对象与方法

1研究对象 纳入2021年1 - 9月于解放军总医院眼科就诊的视神经病变患者，包括ON(中重度视神经炎)和NAION(非动脉炎性前部缺血性视神经病变)。ON诊断标准依据2021年中华医学会眼科学分会神经眼科学组制定的循证指南[6]。NAION的诊断标准依据2015年我国NAION诊断和治疗专家共识[7]。以上患者均需除外其他的眼科疾病，包括青光眼、严重白内障、葡萄膜炎、视网膜疾病、弱视和角膜疾病。本研究经解放军总医院伦理委员会审核批准(批准号：S2017-093-01)，严格遵循赫尔辛宣言，取得所有患者的知情同意。

2眼科检查指标 1)CFF检查(日本NEITZ，HF-Ⅱ)：在屏蔽外界光源且相对安静的环境中进行，测试者提前进行相关训练，掌握检测过程中操作步骤及避免误差的注意事项。暗室环境下。将视标置于被试眼前25 cm，视角偏差小于2°，分别测试单眼红、绿、黄三种颜色光线的CFF，分别记录为CFF-红 色(red-CFF，rCFF)、CFF-绿 色(green-CFF，gCFF)、CFF-黄色(yellow-CFF，yCFF)。调整到某一颜色时，逐渐加快频率，到出现融合时的最小频率为该色光的CFF。重复3次，记录结果，进行判读。正常：rCFF 36 ～ 50 Hz，gCFF 39 ～ 55 Hz，yCFF 41 ～ 58 Hz；轻度异常：rCFF 25 ～ 29 Hz、gCFF 29 ～ 33 Hz；yCFF 29 ～ 34 Hz；异 常：rCFF＜25 Hz、gCFF＜29 Hz、yCFF＜29 Hz。2)最佳矫正视力(best-corrected visual acuity，BCVA)检查采用标准对数视力表，统计时换算为最小分辨角对数(minimum resolution angle logarithm，logMAR)视力。3)OCT(Zeiss Stratus OCT system；Carl Zeiss Meditec Inc.，Dublin，CA，USA)检查在CFF检查前1周内进行，记录视盘周围视网膜神经纤维层(peripheral retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度、黄斑内界膜至视网膜色素上皮层(macular inner limiting membrane retinal pigment epithelium，mILM-RPE)厚度。4)行F-VEP(Roland RETI scan 32 system；Roland Consult GmbH，Brandenburg，Germany)检查，记录P2波的峰时和峰值。5)视野检查采用Humphrey视野计，记录视野平均缺损(mean defect，MD)。

3分析方法 按照本次发病病程分为＜1个月、≥1个月且＜3个月、≥3个月且＜6个月、＞6个月，按照BCVA＞0.5、0.1 ～ 0.5、＜0.1分为轻度、中度、重度。比较不同病程及不同视力损伤组患眼CFF差异。选择单眼发病1个月内的ON和NAION患者，以发病眼作为患眼，对侧从未发病且无眼科其他器质疾病的眼睛作为健眼，计算CFF差值及差比。计算公式：CFF差值=|健眼CFF值-患眼CFF值|，CFF差比=CFF差值/健眼CFF值，行二者CFF差值和差比分析。

4统计学分析 采用SPSS26.0进行统计学分析。计量资料若服从正态分布以±s表示，不符合正态分布的数据以Md(IQR)表示；计数资料以例数(百分比)表示。正态计量资料比较采用两独立样本t检验，非正态时采用Mann-WhitneyU非参数检验，计数资料比较采用χ2检验。对重度视力损伤的两组患眼，以受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线分析CFF在鉴别ON与NAION中的价值。检验水准为双侧α=0.05。

结 果

1纳入患者一般情况 ON患者69例，102只患眼，29只健眼，7只脱髓鞘性视神经炎(demyelinated optic neuritis，DON)患眼(无法行CFF检查故未纳入分析)，中位年龄31岁，女性50例(72.5%)。NAION患者组58例(其中2例患者因视力损伤较为严重无法行CFF检查，实际纳入为表1显示的56例)，71只患眼，33只健眼，12只NAION患眼(因视功能损伤较差，无法行CFF检查故未纳入分析)。中位年龄50岁，女性25例(43.1%)。两组患眼在行CFF检查时mILM-RPE厚度、F-VEP峰值、峰时及CFF三色结果差异均无统计学意义(P＞0.05)，logMAR BCVA、pRNFL厚度、视野MD值存在统计学差异(P＜0.05)，ON患眼视力损伤较为严重，pRNFL丢失较为严重(ON 66 µm，NAION 78 µm)，而NAION患眼则以视野缺损较为严重(ON -10.44 db，NAION-15.60 db)。见表1。

2两组患者健眼比较 两组健眼比较结果显示，ON患者29眼和NAION患者33眼CFF-三色无统计学差异(P＞0.05)，二者仅在mILM-RPE厚度上有统计学差异，ON患者中位mILM-RPE厚度大于NAION(250 µmvs234 µm，P＜0.05)，余眼科检查结果无统计学差异(P＞0.05)。见表2。

表 1 两组患者患眼眼科检查结果比较Tab. 1 Comparison of ophthalmic examination results of the affected eyes between the two groups

3两组病程分层比较 将ON和NAION患眼按照病程分层分析，发病＜1个月与发病≥3个月且＜6个月二者CFF结果有统计学差异(P＜0.05)，且发病＜1个月ON患眼均较NAION患眼CFF值低[rCFF：(17.54 ± 8.18) Hzvs(26.05 ±10.36) Hz，P=0.003；gCFF：(18.27 ± 9.23) Hzvs(27.55 ± 11.70) Hz，P＜0.05；yCFF：(18.58 ±9.83) Hzvs(27.85 ± 12.07) Hz，P＜0.05]。发病≥3个月且＜6个月ON患眼CFF值较NAION患眼CFF值偏高[rCFF：(24.25 ± 6.65) Hzvs(17.82 ±9.42) Hz，P=0.032；gCFF：(26.44 ± 7.60) Hzvs(18.82 ± 10.51) Hz，P＜0.05；yCFF：(27.88 ±7.50) Hzvs(19.12 ± 10.51) Hz，P＜0.05]。余时间点二者CFF结果无统计学差异(P＞0.05)。见表3。

由于健眼数据相对较少，我们未对此进行分层分析。对本次单眼发病患者1个月内的ON与NAION患者行CFF差值及差比比较发现，ON患者CFF差值及差比较NAION偏大(中位CFF差值，rCFF：13 Hzvs3 Hz；gCFF：14 Hzvs3 Hz；yCFF：15 Hzvs4 Hz；P＜0.05。中位CFF差比，rCFF：0.41vs0.09；gCFF：0.36vs0.09；yCFF：0.38vs0.10；P＜0.05)。见表4。

4两组视力损伤情况比较 重度视力损伤的NAION患眼rCFF、gCFF较ON偏低，差异有统计学意义[rCFF：(14.50 ± 6.87) Hzvs(8.57 ±4.69) Hz，P＜0.05；gCFF：(15.13 ± 7.97) Hzvs(8.71 ± 4.92) Hz，P＜0.05]。尽管NAION患眼的yCFF较ON也 偏 低[(15.31 ± 8.51) Hzvs(9.00 ±3.65) Hz]，但差异无统计学意义(P＞0.05)。在轻度和中度视力损伤患眼中，二者CFF三色结果差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表 2 两组健眼眼科检查情况比较Tab. 2 Comparison of ophthalmic examination results of the healthy eyes between the two groups

表 3 两组患眼不同病程CFF-三色值比较Tab. 3 Comparison of CFF trichromatic values between the two groups during different courses

重度视力损伤的两组患眼，ROC曲线分析CFF-三色鉴别DON和NAION的最佳临界点。发现rCFF、gCFF、yCFF在鉴别DON与NAION上有较高的诊断效能，rCFF、yCFF、gCFF的AUC分别为0.75、0.76、0.74(图1)；对应的敏感度和特异性，rCFF为0.594和0.857，gCFF为0.75和0.714，yCFF为0.500和1.000；约登指数最佳时对应的界值，rCFF为12.50 Hz，gCFF为10.50 Hz，yCFF为13.50 Hz。见表6。

表 6 CFF三色值在鉴别两组重度视力损伤组患眼的ROC曲线分析结果Tab. 6 ROC curve analysis results of CFF trichromatic values in differentiating ON and NAION eyes with severe visual impairment

图 1 CFF三色值在鉴别重度视力损伤ON和NAION患眼中的ROC曲线Fig.1 ROC curves of CFF trichromatic values in differentiating ON and NAION eyes with severe visual impairment

表 4 两组单眼发病1个月内患者CFF-差值、差比比较[Md(IQR)]Tab. 4 Comparison of difference value and difference ratio of CFF between the two groups with monocular involvement within 1-month onset (Md[IQR])

表 5 两组不同严重程度患眼CFF-三色值比较Tab. 5 Comparison of CFF-trichromatic values of the affected eyes between the two groups

讨 论

ON和NAION作为神经眼科常见病，均可引起急性或亚急性视力下降，ON主要累及青壮年，女性多见；NAION主要累及中老年患者，男性居多，近年来存在年轻化趋势。受限于眼科检查手段以及眼科医生对该疾病的临床认识，二者临床早期鉴别存在一定困难。ON易复发且致盲、致残率高，5年复发率高达80%，近半数患者发生单眼盲[6]。NAION患者在6个月的自然病程中，40%的患眼视功能可得到一定程度的改善[5,7]。早期及时正确地诊断对于疾病的治疗及预后至关重要。CFF技术作为一种主观物理检查，操作简便、不受年龄文化限制且重复性高，可反映人眼对光刺激的时间分辨能力，在不同专业中有广泛的应用，如高度近视视网膜病变的研究[8]、视神经炎三期临床研究的观察指标[9]、多发性硬化患者中其与VEP关系的研究[10]、青光眼领域[11]和白内障术后预后视力的评估[12-14]，以及作为早期肝性脑病的诊断指标，肝性脑病生存率的预测[15-18]。一些学者报道在各种视网膜及视神经病变中CFF均有不同程度下降[3,19-23]。目前国内关于CFF在视神经疾病中的临床研究很少，本研究初步分析CFF在鉴别国人ON及NAION中的价值。

由于疾病流行病学差异，我们纳入的ON和NAION患者在基本情况上存在一定差异。ON易复发，NAION则很少复发。作为国内较大的神经眼科治疗中心，重症病程较长的ON患者较多，因此本研究中纳入ON患者患眼pRNFL相比NAION患眼存在一定程度的薄变。NAION主要表现为视野缺损伴视力下降，ON为急性视力下降，3周后开始逐步恢复，预后较NAION好，故我们纳入的NAION患眼以视野缺损为主，ON患眼以视力下降为主。健眼比较结果显示，二者在mILM-RPE厚度上有统计学差异，ON健眼mILMRPE厚度大于NAION，考虑是本研究中两组患者间存在约20岁的年龄差所致，随着年龄的增长，视网膜黄斑区节细胞复合体(ganglion cells complex，GCC)不断变薄。此外，ON患者血清特异性抗体除可以攻击视神经外，也可使视网膜受累，黄斑区可有内核层增厚的改变[24]。

健眼和患眼的分组分析均未发现ON与NAION的CFF结果有差异，可能原因如下：本研究NAION患者平均中位年龄为50岁，而ON患者平均中位年龄为30岁，存在明显的年龄差，既往研究及本研究表明年龄可影响CFF结果[3]，年龄大者CFF偏低，20岁的年龄差可使二者CFF相差2.4 Hz，此外组内不同病程患者所占比重的差异会造成组间不平衡，ON患眼以发病6个月以上(41例，41.4%)居多，NAION患眼在发病3个月内(46例，63.8%)居多。病程本身会对CFF值有影响，ON急性期患者相对较少，NAION急性期患者居多，可能掩盖了本身存在的差异。

不同病程分组发现，在发病1个月内，ON患眼较NAION患眼CFF值偏低，这体现了ON患者急性期较NAION患者发病重。发病3个月后，二者CFF结果均有所改善，但由于ON患者较NAION患者视力恢复更好，故ON患者CFF改善较NAION患者更好。针对单眼发病1个月内的ON和NAION患者进行了CFF差值和差比分析，ON患者的健-患眼CFF差值及差比均较NAION更大(P＜0.05)，ON患眼视力损伤较对侧健眼重，提示早期联合CFF检查可帮助我们早期正确鉴别单眼发病患者。

不同视力损伤分组发现，重度NAION患眼rCFF、gCFF较ON偏低。进一步行 ROC 曲线分析发现 rCFF、gCFF、yCFF在鉴别视力＜0.1的ON与NAION患者时有较高的AUC，分别为0.75、0.76、0.74，对应的界值rCFF为12.50 Hz，gCFF为10.50 Hz，yCFF为13.50 Hz。意味着对于视力0.1的患者，当测得患眼rCFF＞12.50 Hz时，有75%的AUC考虑为ON。这与Young等[3]报道的中重度ON和NAION患者中，ON的CFF值显著低于NAION患者不一致。在Young等[3]的研究中以Humphrey24-2视野检查MD＜-5 db定义为中重度损伤组，我们研究则以视力＜0.1定义为重度视力损伤。此外我们的患者样本量存在较大差异，NAION患眼视力＜0.1仅7例，ON患眼视力＜0.1有32例，存在较大的差异，故重度视力损伤组患者是否真的有差异尚需进一步验证。

本研究为国内CFF在ON和NAION中应用的初步探索，存在一定的局限性，样本量相对较小；此外ON患者多伴色觉异常，色觉损伤较重，CFF降低是否与色觉异常是否有关系，本研究尚未进行分析；而且作为一种主观心理物理检查，CFF会受患者心理因素影响。

综上所述，对发病1个月内的ON和NAION，行CFF检查有一定鉴别意义，ON患者较NAION患者CFF值偏低。CFF联合视力检查联合可帮助我们早期正确鉴别单眼发病患者。