风险识别框架下预见性护理干预在四肢骨折多发伤术后患者中的应用价值

刘艳斌

(河南省人民医院 骨科，河南省护理医学重点实验室，郑州大学人民医院，河南 郑州 450003)

四肢骨折多发伤为临床常见骨折类型，多发伤是指在同一作用力下伤及机体2个以上的部位，患者病情往往较为严重，甚至危及其生命[1]。临床主要治疗手段为稳定患者生命体征后尽早根据骨折类型行手术治疗，但由于患者病情严重，术后常需要长期卧床休养，肢体制动则易引发肌肉萎缩、下肢静脉血栓等多种并发症，严重威胁患者生活质量。因此，临床应尽早识别术后相关风险，给予针对性护理措施，以促进病情恢复。风险识别是指对个体可能受到的潜在风险进行识别及评估，以降低风险事件发生率[2]。预见性护理则通过评估不良事件发生的诱因，制定针对性防护措施，从而进一步保障护理服务质量，目前，其已被广泛应用于多种疾病的护理工作中，并取得显著效果[3-4]。但临床尚未见风险识别框架下预见性护理干预在四肢骨折多发伤术后患者中的应用研究报道，基于此，本研究采用对照实验原则，旨在探讨两者联合的临床护理效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省人民医院2021年3月至2021年11月就诊的患者111例，根据入院顺序分为研究组(N=56)和常规组(N=55)。常规组男32例，女23例；年龄23～67岁，平均(47.55±4.71)岁；骨折原因：重物砸伤9例，交通事故27例，机械创伤6例，高处坠落13例；多发伤类型：血气胸5例，颅内血肿16例，腹腔脏器破裂3例，脑挫裂伤17例，肺挫裂伤5例；合并骨折类型：股骨骨折32例，肱骨干骨折18例，胫腓骨骨折15例，尺桡骨骨折23例。研究组男35例，女21例；年龄25～69岁，平均(48.17±5.02)岁；骨折原因：重物砸伤7例，交通事故30例，机械创伤5例，高处坠落14例；多发伤类型：血气胸3例，颅内血肿11例，腹腔脏器破裂4例，脑挫裂伤15例，肺挫裂伤2例；合并骨折类型：股骨骨折29例，肱骨干骨折15例，胫腓骨骨折17例，尺桡骨骨折26例。两组基线资料均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：均经X线、MRI等检查确诊为四肢骨折多发伤；均需接受手术治疗；无精神疾病；会简单使用微信；术后意识清晰；患者及近亲属均签署知情同意书。

排除标准：自身免疫性疾病；肝、肾、心功能不全者；合并恶性肿瘤；凝血功能异常；存在听视觉障碍。

1.3 方法

两组均给予积极抗休克治疗，伤后24 h内对症给予颅脑血肿清除术、剖腹探查术、血气胸闭式引流术，伤后48 h内根据骨折类型及部位给予重建钢板、钢板螺钉内固定、髓内钉固定等。

常规组术后给予常规护理干预：(1)密切监测患者各项生命体征、并发症，待患者意识清楚后，向患者讲解手术成功性，消除患者紧张情绪。(2)口头讲解其多发伤、骨折类型，治疗效果，术后所用药物名称、用药方式、可能出现的不良反应及应对措施。(3)向患者及其家属口头讲解术后饮食、运动注意事项，待患者病情稳定后，指导患者开展早期康复训练。(4)出院当天，再次进行用药、饮食、运动指导，并发放康复锻炼光盘。

研究组在常规组基础上联合风险识别框架下预见性护理干预，具体措施如下：

1.3.1 四肢骨折多发伤术后健康风险及发生原因

护理人员通过查阅资料、咨询专家、临床讨论等形式分析四肢骨折多发伤术后患者存在的健康风险及发生原因。见表1。

1.3.2 风险识别框架下预见性护理

(1)并发症预防：护士长将上述常见并发症类型、发生原因、症状、防护手段绘制成思维导图，对小组成员进行并发症培训，保证其完全掌握。护理人员借助思维导图向患者及其家属讲解预防并发症的重要性，以取得其积极主动的配合后实施针对性防护措施：①尿路感染：嘱患者多饮水，多食用哈密瓜、酥梨、桃子等水分较高的水果，火龙果、香蕉、苹果等促进排便的水果，以有效补充机体所需水分，促进排尿，保持大便通畅。②肢体肿胀：密切关注外固定松紧情况、术后肢体变化情况，抬高患肢以促进血液回流，对肢端给予按摩，促进血液循环；密切关注患肢血运，若发现指甲苍白、皮肤青紫、肢端肿胀明显等情况，及时报告主治医师进行对症处理。③肌肉萎缩：指导患者尽早开展早期主被动活动，在骨折近心侧给予向心性手法按摩，以改善血液循环，提升肌肉弹性，预防肌肉萎缩。④下肢静脉血栓：密切关注下肢静脉回流情况，协助肢体处于功能位；保证切口负压引流通畅，以避免局部肿胀对周围血管的压迫；术后若患者无出血倾向，尽早遵医嘱皮下注射依诺肝素钠注射液(生产厂家：杭州九源基因工程有限公司；国药准字：H20064066；规 格：0.4 mL∶4000 AxaIU)1次/d；向 患者讲解早期开展康复锻炼的好处，待患者病情稳定后，及时开展肢体主被动训练。

(2)肢体障碍缓解：①为提升患者康复锻炼依从性，积极开展疼痛护理，具体如下，术后定期对患者进行疼痛评估，遵循针对性、多模式、超前镇痛原则，采取药物与非药物相结合的方式。a.对疼痛程度难以忍受者，遵医嘱给予镇痛药物。b.对疼痛度可以忍受者，给予穴位按压、肢体按摩，以达化瘀活血、消肿止痛的目的。c.对于疼痛度较轻者，给予音乐止痛法、呼吸止痛法、肌肉放松止痛法等。②阶段性康复锻炼：a.早期锻炼：术后4周内骨折还未稳定，主要活动上肢手指或下肢脚趾，同时结合肌肉等长收缩锻炼，活动约15 min/d。b.中期锻炼：术后4周至骨折愈合，以活动关节、恢复肌力为主，如肩外展、踝关节背屈、髋关节内外旋转、掌指关节屈伸等，15 min/次，2次/d；配合适度的日常生活活动能力的练习，上肢以拿笔写字、系扣子、手握杯子等手功能训练为主，下肢以左右摇摆身体、单腿站立、前后迈进等站立、负重训练为主。c.后期锻炼：骨折已愈合，并去除外固定，以克服挛缩、增强肌力为主，如关节功能牵引、股四头肌肌力练习、渐进性抗阻运动等，同时加强手指侧捏、对指运动等精细运动练习，20 min/次，2次/d。

(3)心理调节：待患者病情稳定后，主动与患者进行沟通，评估患者情绪状态，明确患者负性情绪产生原因，并给予知识讲解、列举成功案例，改善患者情绪状态。

(4)生活质量提升：饮食调护：根据不同时期，为患者制定针对性饮食调护，出院当天对患者进行宣教，如早期嘱患者多进食牛奶、米粥等清淡易消化的食物，禁食猪肉、鱼虾等油腻、生冷食物；中期为骨痂形成期，嘱患者多食用大枣、猪血、排骨、牛蹄筋、瘦肉等补血、接骨续筋、高蛋白类食物；久病必虚，后期以桂圆、木耳、动物肝脏等补血益气、滋养类食物为主。

1.4 观察指标

(1)于术前(干预前)、干预3个月后(干预后)以焦虑自评量表(SAS)[5]、抑郁自评量表(SDS)[5]对两组焦虑、抑郁情况进行评分，分值均为0～100分，得分与焦虑、抑郁程度呈正相关。SAS、SDS内部一致性Cronbach's α分别为0.89、0.87。(2)于干预前、出院当天、干预后以视觉模拟量表(VAS)评分评估两组疼痛程度，分值0～10分，得分与疼痛程度呈正相关。VAS内 部 一 致 性Cronbach's α=0.84。(3)于 干 预 前 后以Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评估两组肢体功能，共10个问题，每个问题0～5分，总分0～50分，得分与功能障碍呈正相关，其中得分≥25分需进行手术治疗。ODI内部一致性Cronbach's α=0.85。(4)于干预前后以生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)[7]评估两组预后情况，包括4个维度，74个条目，总分0～100分，得分与生活质量呈正相关。GQOL-74内部一致性Cronbach's α=0.93。(5)统计术后尿路感染、肢体肿胀、肌肉萎缩、下肢静脉血栓并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPS S22.0对数据进行分析，并发症情况以%表 示，χ2检 验，SAS、SDS、ODI、GQOL-74评 分 以±s表示，t检验，VAS评分采用重复测量方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较

干预后两组SAS、SDS评分均较干预前降低，且研究组更为显著，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(±s)单位：分

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 SAS评分 SDS评分干预前 干预后 干预前 干预后研究组 5661.85±6.7838.96±4.25①57.64±7.6340.25±3.28①常规组 5562.14±7.1947.25±5.22①58.47±6.5749.54±4.83①t 0.2199.1830.61411.874 P 0.827 ＜0.0010.541 ＜0.001

2.2 两组干预前、出院当天、干预后VAS评分比较

经重复测量方差分析，两组VAS评分组间、时间、组间·时间交互作用相比，差异有统计学意义(P＜0.05)；出院当天、干预后研究组VAS评分均较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组干预前、出院当天、干预后VAS评分比较(±s)单位：分

表3 两组干预前、出院当天、干预后VAS评分比较(±s)单位：分

注：与本组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 VAS评分干预前 出院当天 干预后研究组 565.04±0.622.98±0.14① 0.52±0.11①常规组 554.97±0.563.87±0.29① 0.97±0.15①F组间 13.224 P组间 ＜0.001 F时间 19.513 P时间 ＜0.001 F组间·时间 14.287 P组间·时间 ＜0.001

2.3 两组干预前后ODI、GQOL-74评分比较

干预后与常规组比较，研究组ODI评分较低，GQOL-74评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组干预前后ODI、GQOL-74评分比较(±s)单位：分

表4 两组干预前后ODI、GQOL-74评分比较(±s)单位：分

注：与同组干预前比较，①P＜0.05。

组别 例数 ODI评分 GQOL-74评分干预前 干预后 干预前 干预后研究组 5637.12±4.214.87±1.12①59.57±4.5894.52±1.67①常规组 5536.79±3.8613.54±2.46①60.14±5.2782.17±3.60①t 0.43023.9670.60923.252 P 0.668 ＜0.0010.544 ＜0.001

2.4 两组并发症发生率比较

两组并发症发生率比较，研究组(1.79%)低于常规组(12.73%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 风险识别框架下预见性护理干预可降低患者并发症发生风险

四肢骨折多发伤患者由于术后需长期卧床休息，极易引发肌肉萎缩等多种并发症。本研究创新性采用的风险识别框架下预见性护理干预通过提前评估患者术后康复中可能存在的并发症，并制定针对性防治措施，可将护理中的风险从被动承受转换为主动预防，从而有效降低风险发生率。本研究结果显示，研究组并发症发生率(1.79%)低于常规组(12.73%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因为：(1)近年来，思维导图被广泛应用于临床教学中，其鲜明的主题和结构可帮学习者快速掌握重点信息，提高其学习效果[8-9]。本研究在对护理人员进行并发症培训时，利用思维导图明确常见并发症类型、发生原因、症状、防护手段，可加强护理人员对并发症的认知，从而为高效优质的护理服务奠定理论基础。(2)研究表明[10]，积极有效的预防可降低并发症发生风险，但患者受疼痛、疾病知识认知度低等因素影响，术后配合度不高。因此，本研究首先借助思维导图向患者讲解早期预防工作的益处，可使患者直观清晰地看到积极配合对促进身体康复的重要性，从而增强其依从性。此时本研究指导患者多喝水、勤按摩、加强早期锻炼，可有效促进排尿，改善患肢血液循环，从而进一步减少尿路感染、肢体肿胀、肌肉萎缩、下肢静脉血栓等并发症发生情况。

3.2 风险识别框架下预见性护理干预可降低患者疼痛度，缓解肢体功能障碍

骨折术后尽早开展康复锻炼是恢复肢体功能的重要手段，但周柳娇[11]、肖红梅[12]学者在其研究中指出，疼痛度、康复训练难度是影响患者康复锻炼依从性的重要因素，张真[13]学者通过实施疼痛管理则可有效提升其锻炼依从性，因此，康复训练中应注重改善患者疼痛度，保持训练难度适中。本研究针对不同疼痛程度的患者给予镇痛药物、穴位按压、肢体按摩、音乐、呼吸、肌肉放松止痛法，降低了患者术后疼痛感。本研究结果显示，研究组出院当天、干预后疼痛感均弱于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果表明疼痛感的降低是患者积极开展康复训练的前提，此时配合阶段性康复训练，可满足肢体不同时期康复需求，从而逐渐恢复肢体功能。

3.3 风险识别框架下预见性护理干预可减轻患者负性情绪，提升患者生活质量

术后患者由于活动受限、角色的转换、对预后的担忧，负性情绪较为严重，而严重的负性情绪可增加患肢疼痛感，降低患者治疗信心，不利于病情改善[14]。本研究在改善患者肢体障碍的同时，也十分注重关注患者的心理健康，本研究于术后及时主动地评估患者情绪状态，并给予针对性情绪干预措施，可有效纠正患者不良情绪状态，帮助患者积极乐观地面对疾病。同时本研究考虑到患者术后由于长期卧床，缺乏运动，极易导致食欲下降、消化道吸收能力降低，从而引发营养不良，阻碍创伤修复，因此，本研究根据骨伤患者不同时期的营养需求，给予补血、接骨续筋、滋养肝脏类食物，可帮机体快速恢复，从而进一步改善患者生活质量。

综上所述，风险识别框架下预见性护理干预可调节患者不良情绪，缓解术后疼痛感，增强肢体功能，从而提升患者生活质量，降低四肢骨折多发伤术后患者并发症发生率。