左旋甲状腺素对妊娠期糖尿病伴亚临床甲减孕妇的疗效分析

潘洪丽

(南阳市中心医院 内分泌二病区，河南 南阳 473000)

妊娠期糖尿病患病率不断增高，该疾病是指怀孕期间发生血糖异常升高或糖耐量异常，流行病学显示6%～9%的妊娠女性伴发糖尿病，其中约90%为妊娠期糖尿病[1]。亚临床甲减是临床最常见的甲状腺疾病，我国成人患病率高达5.6%，是妊娠期糖尿病最常见的合并症。该病是指患者甲状腺激素出现一定升高，但血清甲状腺素仍在正常水平，妊娠期糖尿病伴亚临床甲减会增加妊娠期高血压、妊娠期蛋白尿等并发症发生风险，若未得到及时干预还可引起流产、胎儿畸形等不良妊娠结局，因此上述合并症的治疗一直是临床研究的重点课题[2]。妊娠期糖尿病伴亚临床甲减的常规治疗方案一般为二甲双胍+胰岛素，该治疗方法虽可取得一定效果，但随着治疗经验的积累，临床工作者发现常规治疗存在明显缺陷，多数孕妇经治疗后仍出现相关并发症。发生原因可能为仅使用胰岛素难以稳定控制甲状腺腺素水平，甲状腺激素对于调节孕期生理代谢以及促进胎儿生长发育有着至关重要的作用，妊娠期母亲体内的甲状腺激素是胎儿获取该激素的主要来源。针对该情况，近年来临床开始将左旋甲状腺素应用于上述合并症的治疗中并在实际应用中取得了较理想的治疗效果[3-4]。鉴于此，本次研究筛选出南阳市中心医院收治的86例上述合并症孕妇作为研究样本，分析左旋甲状腺素的实际应用价值及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机抽样法为分组依据，将本院2021年2月至2022年2月收治的86例妊娠期糖尿病伴亚临床甲减孕妇分为对照组(N=43)及试验组(N=43)。试验组年龄22～36岁、平均(28.69±3.28)岁；孕周20～27周，平 均(24.69±2.51)周。对 照 组 年 龄21～36岁，平 均(28.74±3.25)岁；孕 周20～26周、平均(24.72±2.53)周。83例孕妇/家属对研究知情，且组间一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)。本次研究经本院伦理委员会审核通过。

纳入标准：均符合《妊娠期糖尿病指南2021年版》[5]、《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[6]中的相关诊断标准；精神、认知状态良好，能够正常建立沟通；自愿参与研究者；有糖尿病家族遗传产妇；血清甲状腺激素＞妊娠期参考值上限，游离甲状腺激素(FT4)在正常范围内。

排除标准：临床资料未收集完整，存在缺失者；合并心、肝、肾等脏器功能不足或异常者；妊娠前即患有甲状腺疾病者；中途退出研究者；多胎妊娠孕妇。

1.2 方法

对照组常规药物治疗：盐酸二甲双胍片(中美上海施贵宝制药有限公司；国药准字H20023370；0.5 g/片)，口服3次/d，0.25 g/次；门冬胰岛素30(丹麦诺和诺德公司；批准文号：S20090103；规格：100 U/mL，3 mL/支)，皮下注射，剂量为每天0.5～1.0 U/kg。

试验组在对照组基础上增加左旋甲状腺素(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司；国药 准 字H20060619；50 μg·1 mg)治 疗， 用25～100 μg/d(0.5～2片)，口服。两组治疗周期均为14 d，治疗期间需保持用药的连续性，患者不可自行加减药物作用剂量。另外有妊娠期糖尿病并发亚临床甲减的特殊性，治疗期间还需严格控制体重与饮食：在充分了解孕妇血糖情况及胎儿情况前提下，由专业营养师为孕妇制定饮食计划、同时在制定计划之前充分了解孕妇饮食结构，根据其喜好，规定每天蛋白质、糖、碳水、维生素等物质摄入量；进行中、低强度运动，常有散步、瑜伽、健身操等，运动时间不可超过30 min。

1.3 观察指标

(1)对比两组孕妇治疗前及治疗14 d后血糖指标波动情况。两组孕妇均在空腹状态及餐后2 h下进行外周静脉采血，随后将采集的血液进行离心处理，将分离的血清置入试管内待测(离心机转速设置在3000 P/m，时间规定为15 min)，空腹血糖与产后2 h血糖用罗氏血糖仪PERFORMA CONNECT检测；使用选择化学发光法检测孕妇糖化血红蛋白水平，检查仪器为arkray HA-8380。

(2)对比两组孕妇治疗前及治疗14 d后甲状腺激素指标波动情况，均在检查当天早晨进行空腹肘静脉采血，采集剂量为5 mL，检验人员对所采集的血液样本进行离心处理(速度设置：3000 r/min；时间设置10 min)，离心处理完后检验人员将分离出的血清标本置入促凝分离胶试管待测。样本检验：在4～6 h内送于检验室检验，检验采用全自动生化仪MAGICL6800(上海聚慕医疗器械有限公司；批准文号：苏械注准20152221137)对采集标本进行检验。

(3)检测并对比两组治疗前及治疗14 d后胰岛功能指标。

(4)详细记录并对比两组孕妇治疗期间妊娠并发症发生情况，包括妊娠期高血压、妊娠期蛋白尿、妊娠期贫血、前置胎盘。

1.4 统计学处理

选择SPSS 22.0软件对研究内全部数据实施计算处理，以%形式表达计数资料，开展χ2检验；以x±s形式表达计量资料，开展t检测，P＜0.05表示差异有统计学分析意义。

2 结 果

2.1 两组血糖指标比较

治疗前两组血糖指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗14 d后试验组空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白控制情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组血糖指标比较(±s)

表1 两组血糖指标比较(±s)

组别 例数 空腹血糖/(mmol·L-1) 餐后2 h血糖/(mmol·L-1) 糖化血红蛋白/%治疗前 治疗14 d后 治疗前 治疗14 d后 治疗前 治疗14 d后对照组 437.74±0.886.49±0.6811.25±1.299.43±1.138.72±0.946.86±0.71试验组 437.68±0.845.63±0.5911.18±1.258.07±0.928.77±0.955.55±0.62 t 0.3236.2640.2565.2450.2459.113 P 0.7470.0010.7990.0010.8070.001

2.2 两组甲状腺激素指标比较

治疗前两组甲状腺腺素指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗14 d后试验组甲状腺激素水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组甲状腺激素指标比较(±s)单位：mu·L-1

表2 两组甲状腺激素指标比较(±s)单位：mu·L-1

组别 例数 甲状腺激素治疗前 治疗14 d后对照组 435.27±1.124.57±0.87试验组 435.63±1.132.04±0.62 t 1.48215.529 P 0.1420.001

2.3 两组胰岛功能指标比较

治疗前两组各项胰岛功能指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗14 d后试验组空腹胰岛素水平、空腹C肽水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组胰岛功能指标比较(±s )

表3 两组胰岛功能指标比较(±s )

组别 例数 空腹胰岛素/(mlu·L-1) 空腹C肽/(μg·L-1)治疗前 治疗14 d后 治疗前 治疗14 d后对照组 437.17±0.838.14±0.881.52±0.362.23±0.42试验组 437.21±0.868.81±0.921.54±0.382.67±0.48 t 0.2193.4510.2514.524 P 0.8270.0010.8030.001

2.4 两组孕妇妊娠并发症发生情况比较

试验组孕妇妊娠并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，分别为4.65%、20.93%。见表4。

表4 两组孕妇妊娠并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

妊娠糖尿病是临床发生率较高的妊娠并发症，好发于肥胖、长期高糖、高脂肪饮食及35岁以上大龄孕妇，对孕妇及胎儿均会造成不良影响[7]。亚临床甲减亦是妊娠期较常见的并发症，若未得到有效干预，会直接迁延为“临床甲减”；流行病学显示每年约有5%～15%亚临床甲减发展为“临床甲减”。以上两种疾病处于一种相互促进、相互推动关系，并发会增加孕妇流产、胎儿发育异常发生风险，其治疗一直是临床研究的重点课题[8]。

妊娠期糖尿病伴亚临床甲减的常规治疗方案为二甲双胍+胰岛素，前者的主要作用如下：进入人体后能增强周围相关组织对胰岛素的敏感性，提升胰岛素介导效果对葡萄糖利用的效率，抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促使孕妇脂肪、肌肉内胰岛素受体的数量扩大增，进而增强周围组织胰岛素受体酶活性，是上述合并症最基础的用药[9]。胰岛素的主要作用如下：将为血液中的葡萄糖带到机体各个组织器官，来供应细胞新陈代谢所需要的能量；还能够促进机体蛋白质和脂肪的合成；使肝脏把葡萄糖转化成糖原储存起来[10]。上述用药方案可发挥一定控制血糖、抑制甲减的作用，但对甲状腺素的调节属于“间接调节”，因此仅使用上述常规用药难以取得理想的治疗效果，在实际应用中存在明显缺陷[11]。随着治疗经验的积累及治疗药物的更新，妊娠期糖尿病伴亚临床甲减的治疗系统逐渐完善，魏学杰[12]明确提出左旋甲状腺激素可有效调节孕妇甲状腺激素水平，将其与常规用药联合可综合提升治疗效果，在实际应用中优势显著。

本次研究结果显示：治疗前两组血糖指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗14 d后实验控制情况均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗前两组各项胰岛功能指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗14 d后试验组空腹胰岛素水平、空腹C肽水平均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。原因分析如下：妊娠期亚临床甲减发生的原因为妊娠期女性的体内的促卵泡生成素(FSH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)等激素会发生不同程度的变化，此时甲状腺功能会受到一定程度的影响，伴随胎儿的生长发育，机体对甲状腺激素的需求量也相对增加[13]。亚临床甲减与妊娠期糖尿病孕妇胰岛素敏感性降低显著相关，其主要机制为细胞膜葡萄糖转运体下调及直接影响胰岛素分泌，故胰岛素+二甲双胍这种治疗方案属于一种“逆推治疗法”，但对甲状腺素的直接作用并不理想[14]。左甲状腺素是甲状腺疾病应用率较高的一种药物，该药物的主要成分“合成左甲状腺素”与人体正常分泌的甲状腺激素基本相同，与内源性激素的作用机制类似，在外周细胞可直接被转化为三碘甲状腺原氨酸(T3)，再与其对应受体结合，发挥治疗作用，与胰岛素、二甲双胍联用能综合其降糖机制，故试验组胰岛功能指标、血糖控制情况均优于对照组[15-16]。

本次研究结果显示：治疗前两组甲状腺腺素指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗14 d后试验组甲状腺激素水平低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。原因分析如下：甲状腺激素的作用为刺激甲状腺分泌，因此在妊娠早期可观察到孕妇甲状腺较孕前增大约18%，若增大超出该水平则引起亚临床甲减并促使妊娠期糖尿病不断加重，左旋甲状腺素通过对下丘脑、甲状腺激素、垂体、甲状腺、甲状腺激素、细胞代谢这一传导通路的反馈可有效抑制甲状腺激素的分泌，故试验组孕妇甲状腺激素水平较对照组孕妇更低[17-18]。

本次研究结果显示：试验组孕妇妊娠并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，研究结果提示左旋甲状腺素能显著改善母婴结局。原因分析如下：左旋甲状腺素可逐渐调整孕妇甲状腺激素失衡状态，当孕妇甲状腺激素水平恢复至正常水平后，该药物对胃肠系统内的磷酸激酶活性具有激化、增强作用，可提升肠道吸收葡萄糖的效率，对糖异生有促进作用。同时其该药物能直接增强儿茶酚胺的敏感度，进而促进糖原快速分解，以控制孕妇血糖水平，故试验组妊娠并发症发生率相对较低[19-20]。由于妊娠期孕妇是临床较特殊的一个群体，该人群在接受左旋甲状腺素时需明确相关注意事项：左甲状腺素钠应该空腹服用，最好的服用时间依次是早餐前60 min、晚餐后3～4 h或睡前、早餐前30 min；左甲状腺素钠尽量不要和任何药物同时服用，如果需要使用多种药物，左甲状腺素钠应单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物[21]；用药治疗期间需定期复查甲状腺素、血糖等指标，根据检查结果合理调整治疗方案与用药剂量[22]。

综上所述，左旋甲状腺激素是妊娠期糖尿病伴亚临床甲减孕妇优质的用药选择，该药物可有效控制血糖、甲状腺激素、胰岛素，值得临床借鉴。