子宫动脉血流动力参数联合血栓弹力图用于复发性流产预测的临床价值

刘艳整

(郑州市金水区总医院 妇科门诊，河南 郑州 450001)

复发性流产属于临床常见的一种疾病，是指同一性伴侣连续发生≥2次的自然流产，致病因素复杂，常见有母体生殖道及内分泌异常、感染、血栓形成倾向、染色体异常等，均可使得机体凝血功能出现异常，胎儿出现微循环障碍，胎盘血管内发生血栓，对胎盘功能产生不利影响，最终出现流产症状[1]。患者反复流产导致无法得到正常存活胎儿，且多次流产后还可能造成宫腔粘连，引发不孕症，形成恶性循环，加重患者家庭及社会的经济负担[2]。因此，做好复发性流产的病因筛查与预防工作显得十分重要，尽早明确患者是否出现复发性流产，针对性地做好干预措施，有助于减少复发性流产妊娠丢失率，提高患者妊娠成功率，提升家庭幸福指数。有研究[3]指出，复发性流产为妊娠期过度凝血反应而导致，过度凝血会影响胎盘微血栓形成，导致胎儿胎盘出现微循环障碍，而发生流产。血栓前状态是持续的血栓形成倾向，但当前临床并无确诊有效孕产妇血栓前状态评估实验室依据。血栓弹力图能够观察机体整体血运状况，可全面评估血凝块形成速度、强度、稳定性与血小板数量、功能，应用于肝移植、体外循环患者凝血功能检测效果得到肯定，但在产科领域应用较少[4]。基于此，本研究主要分析子宫动脉血流动力参数联合血栓弹力图用于复发性流产预测的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次实验以2020年5月至2021年5月为时间截点，基于特定范围郑州市金水区总医院内纳入40例接受治疗的复发性流产未孕者，将其划为观察组。其中年 龄21～43岁，平 均(32.02±7.44)岁；流 产 次 数2～6次，平均(3.98±0.56)次；体质量43～67 kg，平 均(55.78±10.06)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下9例(22.50%)，本科及大专23例(57.50%)，本科以上8例(20.00%)。于同时期选取到本院接受孕前检查的正常妊娠妇女36例，将其划为对照组，其中年龄22～41岁，平 均(31.76±7.40)岁；体 质 量44～65 kg，平 均(54.83±10.12)kg；文 化 程 度：高 中 及 以 下7例(19.44%)，本科及大专19例(52.78%)，本科以上10例(27.77%)。统计学处理结果显示两组一般资料基本均衡，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有研究意义。

纳入标准：40例观察组经临床诊断均符合《中华妇产科学》[5]中关于复发性流产的相关诊断标准；年龄均＞18岁；病历资料与临床档案齐全；患者及其家属对于本次研究内容、目的及意义均具备知情权，同意参与。

排除标准：合并恶性肿瘤、严重感染、凝血功能障碍、肝肾功能不全者；经超声及宫腔镜检查患有子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫畸形者；精神状态不佳、认知障碍、智力低下，无法正常沟通者；内分泌、妇染色体异常者；中途退出研究者。

1.2 方法

所有研究对象均接受子宫动脉血流动力学参数检测、血流动力参数检测，在正式检查前，医护人员依据研究对象文化程度、理解能力，采用通俗易懂的语言向其讲解各项检查流程、意义与目的，叮嘱其放松身心，不必过度惊慌，具体为：(1)取GE公司生产的彩色多普勒超声诊断仪，型号为VolusonES，设置探头频率6.0～8.0 MHz，叮嘱研究对象在正式检查前饮用适量清水，保持膀胱充盈，在超声检查中取仰卧位，保持安静，维持平静呼吸，将探头放置于阴道后穹隆，对子宫、双侧卵巢等盆腔情况进行详细观察，测量子宫动脉血流动力学参数，测量技术要点如下：①于子宫颈处行横切探头，取样子宫动脉升支血流，取样容积2 mm，纠正血流取样角度低于60°，每次选定3～5个稳定频谱波，测定血流动力学参数值；②B超扫查总时间低于5 min；③多普勒信号取样不超过l min；④安排同一组专业人员测定上述血流动力学参数，取6个连续心动周期。(2)于受试者月经结束后第3 d采集2.7 mL空腹静脉血，按照9∶1比例将其放入含有0.3 mL浓度为109 mmol/L的枸橼酸钠真空抗凝管，充分混匀后用于血流动力参数检测，选取美国Haemoscope公司生产的TEG-5000血栓弹力图分析仪检测，首先将标本轻轻颠倒5～10次，在含有高岭土试剂的样本管内放置1 mL抗凝全血，上下颠倒混匀5次，静置5 min，调试、平衡仪器，固定样本杯，向其中加入20 μL的CaCl2，选定测试类型为“CKCitrated kaolin”，取340 μL的高岭土活化抗凝全血移至样品杯，启动检测，观察记录检测参数。

1.3 观察指标

(1)子宫动脉血流动力学参数。准备记录搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)。(2)血栓弹力图TEG参数。包括反应时间(R值)：样品被加入仪器开始到形成纤维蛋白凝块所消耗的时间(min)，参考标准为5～10 min；凝固时间(K值)：自反应时间终点开始至描记图振幅达到20 mm所消耗的时间(min)，主要用于反映血凝块形成速率，参考范围：1～3 min；凝固角(α角)：在描记图最大曲线弧度处作切线，切线与水平线之间夹角为α角，主要用于反映血凝块形成、加固速率，参考范围：53～72°；最大振幅(MA值)：血流动力参数最大切应力系数(mm)，主要用于反映正在形成的血凝块强度，参考范围：50～70 mm。(3)凝血功能。采用自动血液凝血分析仪(Thromboscreen 400 C)，测定纤维蛋白原(FIB)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。(4)妊娠丢失率。对所有研究对象开展随访，为期12个月，统计其妊娠丢失率，包括难免流产、胚胎停育、稽留流产等情况。

1.4 统计学方法

本研究患者均采用SPSS 20.0软件分析，符合正态分布的计数资料以%表示，并实施χ2检验；计量资料以±s表示，实施t检验，P＜0.05表示差异有统计学 意义。

2 结 果

2.1 两组子宫动脉血流动力学参数比较

观察组PI、RI、S/D参数均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组子宫动脉血流动力学参数比较(±s)

表1 两组子宫动脉血流动力学参数比较(±s)

组别 例数 PI RI S/D观察组 402.81±0.270.88±0.128.17±0.21对照组 362.20±0.230.67±0.116.07±0.18 t 10.5427.92346.547 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组血栓弹力图参数比较

观察组R值、K值低于对照组，α角、MA值均高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组血栓弹力图参数比较(±s)

表2 两组血栓弹力图参数比较(±s)

组别 例数 R值/min K值/min α角/° MA值/mm观察组 404.98±0.811.50±0.2673.22±3.1870.41±12.37对照组 366.22±1.032.04±0.4565.19±3.5462.01±13.94 t 5.8636.48410.4182.784 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.0010.003

2.3 两组凝血功能比较

观察组APTT值、PT值低于对照组，FIB高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组凝血功能比较(±s)

表3 两组凝血功能比较(±s)

组别 例数 APTT值/s PT值/s FIB/(g·L-1)观察组 4027.64±2.3211.92±0.853.51±0.68对照组 3629.86±2.1712.84±0.771.92±0.26 t 3.1253.5879.767 P 0.002 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组妊娠丢失率比较

观察组妊娠流失率为17.50%(7/40)，对照组为2.78%(1/36)，观察组(17.50%)高于对照组(2.78%)，差异有统计学意义(χ2=4.360，P=0.037)。

3 讨 论

复发性流产属于妊娠期常见并发症之一，发病率约3%～5%，目前其发病机制尚未完全明确。但姚庆荣学者经研究[6]指出，复发性流产与孕妇血栓状态具有密切相关，患者极易发生易栓症。当女性处于正常妊娠状态时，随着胎儿孕龄的增长，其子宫动脉逐渐变直、血管变粗、管腔增大，动脉血流速度加快，子宫动脉血流灌注提高。妊娠子宫血液主要来源于子宫动脉，是胎儿与母体交换氧气、营养物质、代谢产物的主要场所，也是联系母体与胎儿的唯一通道。一旦胎儿血液循环发生障碍时，由于其发育尚不成熟，无法通过常规产科检查判定其生长发育状况，但胎儿在发生发育障碍前，其子宫动脉循环阻力已在一定程度上发生异常变化。有学者研究[7]指出，复发性流产发生的病理生理主要是凝血功能、微小血管状态引发螺旋动脉病变以及胎盘血栓形成，直接损伤胎盘功能，导致胚胎缺血、缺氧进而流产，病情持续进展可导致不孕症或是反复流产。因此，子宫动脉血供对于胚胎发育具有十分重要的意义，临床[8]提出可通过监测子宫动脉循环间接了解宫内胎儿发育状况。

S/D作为收缩期最高血流速度(S)与舒张末期最低血流速度(D)之比，可反映胎盘与子宫之间的阻力程度，S/D降低则代表胎儿胎盘循环阻力减少，有助于胎儿发育，S/D升高则提示可能存在脐带受压、胎儿宫内慢性缺氧等状况，一直被临床认为是监测宫内状况的理想参数；PI常被用于血管检查或产科检查，在产科一般是指子宫动脉、脐动脉或大脑动脉PI值，可反映整个心动周期的平均血流、血流波形整体情况，方便医师判断胎儿宫内发育情况，了解胎盘是否成熟，胎盘内毛细血管是否足够吻合，是否存在宫内生长受限、宫内缺氧情况，一旦其持续升高时则说明血管阻力异常变化趋势，对胎儿生长发育至关重要[9]。RI是一项评价血管阻力的常用指标，可反映出远端小动脉和血管床阻力大小，当PI、RI指数升高，则代表胎儿胎盘功能受损，容易引发多种妊娠期并发症，导致复发性流产风险增加。以上各参数相辅相成、取长补短，能够客观预测、评估可能造成不良妊娠结局。

本文研究结果显示，观察组PI、RI、S/D参数均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。该结果提示复发性流产女性与正常女性血流状态之间存在明显差异，子宫动脉血流动力检测可充分发挥其最大预测价值，PI参数连续增高则反映了血管阻力的异常变化趋势，通过动态监测S/D可密切了解子宫—胎盘某一阶段血流状态，RI作为多种血流动力指标中最为敏感的指标，也是预测胎儿宫内生长受限的最佳指标。上述结果与胡明子学者研究结果[9]相符，其研究中选取了325名复发性流产患者参与实验，以100例正常妊娠女性为对照，结果显示了两组血流动力指标差异有统计学意义(P＜0.05)。研究人员一致认为一旦血流动力指标检测异常，容易导致妊娠不良结局的发生，这与复发性流产病理改变基础及相关损害原理吻合。除此之外，临床还需继续探索更多、更易于对复发性流产进行量化的指标。

近年来，血栓弹力图在各领域均得到广泛的研究与应用，也逐渐适应于产科治疗，取得一定成效，该项技术在体外模拟凝血过程，首先利用诱导剂激活全血，之后血块逐渐由液态变成固态，将凝血过程中凝血块机械阻抗变化转变为电信号，并与时间一一相对应，由此绘制成了血栓弹力图，其能够量化花生四烯酸、ADP诱导的血小板聚集在血凝块形成过程中所起的作用，更为敏感地动态检测出血凝形成全过程、血小板活化、纤维蛋白形成过程，并对血凝块形成及凝血因子、血小板数量、纤维蛋白溶解等因素进行全面评估[11]。在血栓弹力图检测所得的各项参数中，PT缩短多发生于血栓性疾病或高凝状态机体中；APTT缩短多发生于促凝物质进入血液或凝血因子活性增高状态下；FIB则直接提示了高凝状态或妊娠晚期孕妇中。复发性流产主要致病机制中，患者机体凝血因子与抗凝因子功能失衡，血液表现为高凝状态，形成血栓，出现胎盘灌注不良、血管循环张障碍，甚至病理性妊娠。因此孕前及时预测流产风险，针对性提供指导对于获得良好妊娠结局具有积极意义。血栓弹力图为机体凝血、纤溶系统评估指标，被广泛用于肝硬化与血液病等患者凝血功能监测[12]。

本研究结果显示，观察组R值、K值显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，α角、MA值均显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。上述结果提示与健康妊娠女性相比，复发性流产者高凝状态更为明显。经分析：评估指标中R值是指检测开始至发现第一个纤维蛋白凝块的时间，用于评价凝血启动时凝血因子活性，包括内源性、外源性及共同途径，其值缩短时说明凝血因子水平升高，凝血功能亢进，延长时说明凝血因子活性减低或缺乏；K值是指R值结束至振幅达20 mm消耗时间，用于纤维蛋白及血小板在凝血块形成时共同作用，评价血凝块形成速率，主要受到纤维蛋白原水平高低影响，血小板对其影响不大；α角是指自血凝块形成点到描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，与K值密切相关，均被用来反映血小板以及纤维蛋白原在凝血块开始形成时的共同作用，K值缩短、α角增大时，即说明纤维蛋白原功能增强，但需注意，当机体处于高度低凝状态时，血块幅度＜20 mm，此时无法确定K值。因此，相较于K值，α角更有价值；MA即最大切应力系数，能够反映出血凝块形成的最大强度以及稳定性，主要受纤维蛋白原、血小板影响，前者影响力占比80%，后者影响力仅占比20%，但无论是纤维蛋白原或血小板异常均会影响到MA值，MA值降低时说明血小板功能减弱或数量异常减低。联合子宫动脉血流动力检测、血栓弹力图检测能够更为敏感地检测出患者血流状态情况，依据所得检测结果给予复发性流产患者有效治疗，可尽早改善患者病情，确保治疗干预的针对性与有效性，降低妊娠丢失率，避免医疗资料的浪费，减轻医护人员工作量与工作压力，这也有助于提高医院服务水平，增强了医院的综合竞争力[13]。此外，医院管理部门也需加强医护人员关于动脉血流动力检测与血栓弹力图检测的培训工作，确保其熟练掌握检测流程、方法及与患者沟通的技巧，争取患者配合，减少外界因素对于检测数据的影响，提高检测结果的准确性[14]。

综上所述，联合使用子宫动脉血流动力检测、血栓弹力图检测能够很好帮助临床医师及时了解子宫动脉血流、血栓形成状态，更准确地监测病理状态下胎盘功能的改变，对于预警与治疗复发性流产具有一定指导意义，值得在各大医疗机构中应用。