涎腺多形性腺瘤术后复发的CT及MR影像表现

苏扬帆，江舒琪（通信作者）

（1中山大学孙逸仙纪念医院心血管外科 广东 广州 510289）

（2广州中医药大学第一附属医院影像科 广东 广州 510405）

多形性腺瘤是最常见的腮腺肿瘤，约占70%，好发年龄约为40～60岁，女性略多于男性，比例约为1.5:1[1-3]。多形性腺瘤是一种生长缓慢的良性肿瘤，多呈单发，组织学特点是肿瘤细胞具有多形性，由上皮组织和黏液蛋白、软骨以及类骨质结缔组织构成。多形性腺瘤术后复发率约为2%～5%，术后复发时间较长，平均时长约为9.9年[4-5]。多形性腺瘤术后复发灶易被误诊为恶性肿瘤，并且术后到复发的周期长，相关影像学报道较少。另外，影像学检查对多形性腺瘤复发灶的定位、范围及性质具有重要价值，因此本文回顾性分析了27例发生在涎腺组织的多形性腺瘤术后复发的CT、MR表现，以提高诊断准确率及其价值，降低肿瘤术后多次复发、面神经损伤及恶性变的概率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析广州中医药大学第一附属医院2015年1 月—2022年3月发生在头颈部涎腺的多形性腺瘤术后复发的CT、MR影像表现。纳入标准：①经病理证实为头颈部涎腺多形性腺瘤患者；②有涎腺多形性腺瘤手术切除史。排除标准：①最大直径＜5 mm的肿瘤，以避免部分容积效应；②未进行CT、MR对比剂增强检查；③ 图像质量欠佳。本次研究共收集27例涎腺的多形性腺瘤术后复发病例，其中男13例，女14例，年龄25～70岁，平均42岁。肿瘤分布：18例（66.7%）位于腮腺区，4 例（14.8%）位于颌下腺区，3例（11.1%）位于咽旁间隙，2例（7.4%）位于颊部。对临床资料如患者年龄、性别、临床表现、治疗和随访等进行回顾。9例患者行CT检查，18例患者行MRI检查，在影像检查后3～8 d进行手术切除。

1.2 方法

CT检查：仪器采用西门子64层螺旋CT（德国西门子）。参数为轴准值64×0.6 mm、螺距0.9、管电压140 kV、管电流250 mAs，使用标准软组织和骨算法重建间距0.5 mm，层厚1 mm的图像。所有图像使用多平面重组及容积渲染技术来进行后处理，管电流250 mAs，准直64×0.6 mm，螺距0.9。增强扫描主要参数及扫描范围同平扫，经肘前静脉团注非离子型对比剂（碘帕醇，300 mgI/mL），剂量1.5～2.0 mg/kg，注射流率为3.5～4 mL/s。

MRI检查：在1.5T超导磁体头颈部线圈（荷兰飞利浦）上进行，扫描范围包括颅底至胸廓入口水平，序列包括横向自旋回波T1、T2加权像及增强图像。横向加权T2图像参数包括TR/TE=700 ms/2.29 ms，矩阵288×194，FOV=230 m m×230 m m×143 m m，层 厚/层 距=4 mm/1 mm。横 向T1加权图像参数包括TR/TE=476 m m/20 m s，矩阵288×194，FOV=220 mm×230 mm×154 mm，层厚/层距=4 mm/1 mm。静脉注射钆喷酸葡胺（德国柏林）后获得冠状和横向压脂、不压脂T1加权增强图像，剂量为0.2 mmoL/ kg，参数包括TR/TE=512 mm/20 ms、550 mm/18 ms，矩阵276×220～200×166，FOV=220 mm×220 mm×154 mm～220 mm×54 mm×216 mm，层厚/层距=4 mm/1 mm。

1.3 图像分析

对肿瘤的位置、大小、数目、形态（圆形、卵圆形、分叶状及不规则形）、边界（清晰或不清晰）、有无囊变、坏死、钙化、密度和信号强度，对比增强特征（均匀或不均匀）和病灶与周围组织的关系进行评价。病灶密度/信号与正常腮腺、邻近肌肉、脑脊液及脂肪比较。CT上密度与肌肉相等为等密度，高于肌肉为高密度，低于肌肉为低密度。MR T1WI信号与正常腮腺组织相似为中等信号，高于脑脊液低于腮腺为稍低信号，与脑脊液相似为低信号，高于腮腺低于脂肪为稍高信号，与脂肪相似为高信号；T2WI上信号与正常腮腺组织相似为中等信号，低于腮腺高于肌肉为稍低信号，与肌肉相似为低信号，高于腮腺低于脑脊液为稍高信号，与脑脊液相似为高信号。增强强化程度，CT值较平扫时增高10～20 HU为轻度强化，20～40 HU呈中度强化，40 HU以上为明显强化。MR增强扫描时，强化程度与肌肉相似或稍低于肌肉为轻度强化，高于肌肉与正常腮腺相似为中等强化，与血管相似为明显强化。

2 结果

本研究总结了27例患者的CT和MR影像表现，其中一例病例如图1所示。病灶直径为0.5～6.7 cm不等，8例边界模糊，19例边界清楚。病灶形态呈卵圆形者有16例，不规则形4例，分叶状5例，卵圆形、分叶状2 例；其中，7例（26%）单发，20例（74%）多发。9例行CT检查，其中5例（55.6%）呈等密度，4例（45.4%）呈等、稍低密度，5例伴有坏死，5例伴有囊变。注射对比剂后肿瘤均呈不均匀强化，其中1例呈明显强化，7例呈轻度强化，1例未做增强检查。6例伴有周围肌肉、骨骼侵犯，3例可见肿大淋巴结。1例复发术后再复发。18例行MR检查，肿瘤在T1WI以稍低信号为主，14例（78%）呈稍低信号，4例（22%）呈等、稍低信号；T2WI信号混杂，多呈稍高信号，其中，7例（38.9%）呈稍高信号，4例（22.2%）呈等、稍高信号，4例（22.2%）呈等、高信号，1例（5.6%）呈高信号，1例（5.6%）呈等、稍低信号，1例（5.6%）呈稍高、高信号。注射对比剂后11例（61.1%）呈不均匀强化，7例（38.9%）呈均匀强化；5例（27.8%）呈明显强化，8例（44.4%）呈中度强化，2例（11.1%）呈中度-明显强化，3例（16.7%）呈轻度强化。8例伴有坏死，8例伴有囊变。3例伴有周围结构侵犯，其中2例累及面神经，4例可见肿大淋巴结。1例术后复发再复发。

图1 右侧腮腺多形性腺瘤原发、术后复发的CT及MR图像

3 讨论

多形性腺瘤呈膨胀性生长，其包膜薄且常不完整，肿瘤可浸润包膜，边缘常有伪足伸入周围腮腺，因此常将多形性腺瘤归为交界性肿瘤，这也是导致多形性腺瘤术后复发的组织学原因。多形性腺瘤的病理类型[6-7]、手术方式[4,8-9]以及有无恶变倾向[10]是多形性腺瘤术后复发的重要原因。多形性腺瘤根据组织学结构常分为三型：①黏液成分为主型；②黏液基质与细胞平衡型；③细胞为主型。有学者认为，黏液成分为主型在多形性腺瘤中最常见，也是三者中最容易复发的类型[7]。但也有学者认为多形性腺瘤的组织学类型术后复发率之间区别不明显[4]。此外，手术方式的选择也会导致多形性腺瘤术后复发率的不同。目前，临床上手术治疗多形性腺瘤常用的方式有：①单纯肿瘤切除；②腮腺浅叶切除；③全腮腺切除。有文献报道，单纯肿瘤切除术后复发率约为8%～45%；腮腺浅叶切除术后复发率约为2%～5%；全腮腺切除术后复发率低于0.4%[1]。而目前，临床医生常根据肿瘤发病部位的不同，采用腮腺浅叶切除或全腮腺切除。最后，具有恶变倾向的多形性腺瘤常边界不清，具有广泛性及多发性的特点，易累及面神经及周围结构，因此手术常常难以完全切除病灶[10]。

影像学检查对多形性腺瘤复发的定位、范围及性质具有重要价值。CT具有高空间分辨率，层厚薄，能清楚地显示病灶的位置、密度及邻近组织的浸润、骨质破坏的情况。而MR具有良好的软组织分辨率，能清楚显示病灶的包膜及深层组织的情况，因此临床常将MR作为诊断多形性腺瘤及多形性腺瘤术后复查首选的影像学方法[11-12]，这与我们收集到的病例所采用的检查方法相同（18/27，67%）。多形性腺瘤构成成分复杂，在影像上具有一定的特点，而多形性腺瘤术后复发灶与原发灶性质相同，因此也具有相同的影像学特点。CT平扫时表现为卵圆形或分叶形占位性病变，等、稍低密度，边界清楚，增强后肿瘤常呈轻度强化；肿瘤可合并囊变、坏死、钙化。当肿瘤合并囊变、坏死时，该区域密度稍低，强化程度不明显。MR平扫表现为类圆形或卵圆形病变，边界清楚，T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI呈稍高、高信号，增强扫描肿瘤实性成分多呈不均匀强化，囊变、坏死区病灶强化不明显。从组织学、病理学及影像学特点分析，多形性腺瘤中的黏液基质在CT表现为稍低密度，在MR上表现为T2WI高信号，增强后呈明显强化，这是诊断多形性腺瘤及术后复发的特征性表现。多形性腺瘤中实性成分（富于细胞型）在CT表现为等密度，在MR上表现为T2WI稍低信号，增强呈轻度强化。而当肿瘤发生透明样变性时在T2WI或STIR序列则表现为低信号[13]。多形性腺瘤复发灶的强化方式有均匀及不均匀强化，当肿瘤含有较多的纤维组织或发生囊变、坏死时呈不均匀强化，完全囊变时呈边缘强化。本文所收集的病例中,大多数多形性腺瘤术后复发病灶CT平扫表现为等密度，MR平扫表现为T1WI呈稍低信号为主，T2WI呈稍高、高信号，增强呈不均匀强化。这与目前所发表的大多数文献报道相似。

与原发多形性腺瘤不同的是，多形性腺瘤术后复发灶具有多发性的特点，主要原因是原发灶边缘多个伪足状的微小病灶未完全切除，本文中有20例（74%）呈多发灶，略高于其他文献报道55%～67%的概率[1,14]。另外，多形性腺瘤术后复发灶不一定位于术区内，也可远离术区，甚至位于皮下软组织内。有研究曾报道有很小一部分病例复发灶位于皮下组织甚至远离术区的地方[7]。本文中1例发生在颊部脂肪层内，有可能是由于手术时肿瘤发生破裂，发生种植转移造成。

鉴别诊断：多形性腺瘤术后复发灶位于腮腺区时，需与神经源性肿瘤、腮腺原发恶性肿瘤及转移瘤相鉴别。①神经源性肿瘤大多数发生于颈动脉鞘周围，常将颈内动脉向前移位，而腮腺肿瘤使颈内动脉向后移位。另外，神经源性肿瘤有完整的包膜，并可见“戴帽征”[15]；②腮腺原发恶性肿瘤少见，边缘不规则，包膜不清，呈浸润生长[16]；③腮腺区转移瘤多来源于头面部恶性肿瘤，常见于鼻咽部。

多形性腺瘤术后复发灶具有一定的影像学特点，且具有多发性，肿瘤中的黏液基质在CT表现为稍低密度，在MR上表现为T2WI高信号，增强后多呈明显不均匀强化。结合手术史及复发后的影像学特征，有助于提高诊断的准确率。此外，MR检查能对复发肿瘤定位、范围及周围组织的侵犯进行评价，为二次手术提供更多信息，降低术后多次复发及恶性变的概率。