Mini-CEX对心血管内科本科实习生临床能力的影响研究

陈蓉 麦迪娜·艾斯哈尔 李晓梅 罗俊一 于子翔

临床实习是医学生转向临床医生的第一步，是医学生运用理论知识分析和解决临床实际问题的桥梁，可以培养医学生的临床及创新思维，激发学生的学习兴趣及培养学生自主学习的能力。目前的临床教学模式有教师授课和参观型、以问题为导向型、PPT 教学型或者抛锚型[1]。近年来，微型临床演练评估逐渐被医学院校引入到临床实习中，以评估医学生的临床实践技能，并且相关研究显示，与传统的教学模式相比，Mini-CEX 教学的医学生临床实践水平更高且教学满意度更好[2-6]。然而目前关于Mini-CEX 教学在心血管内科临床实习中的研究较少，因此本研究拟探讨Mini-CEX 教学对心血管内科本科实习生临床能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2021 年6 月—2022 年5 月学年在新疆医科大学第一附属医院心脏中心临床实习的100 名本科临床医学生。再将这100 名学生按1～100 的序号排列，通过SPSS 22.0 软件进行随机分组，分为对照组（50 名）和试验组（50 名）。对照组及试验组学生的年龄均在22～27 岁之间，对照组学生平均年龄（23.74±0.94）岁，其中男性15 名，女性35 名，汉族26 名，少数民族24 名；试验组学生平均年龄（23.94±1.04）岁，其中男性23 名，女性27 名，汉族19 名，少数民族31 名，对两组学生的一般资料进行统计学分析，发现差异无统计学意义（P＞0.05），表示两组资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采用传统带教方式，即带教老师根据新疆医科大学第一临床医学院实习教学大纲及训练计划进行教学，每天教学时长为2 h。实习期间要求教师带领学生完成心血管内科常见病种的病史采集，掌握疾病的诊断标准和鉴别诊断，了解常规的治疗方法，并且教授学生心脏视诊、触诊、听诊、叩诊的顺序、部位及正常心脏体征表现和与疾病相关的特殊体征表现，比如心脏瓣膜异常杂音。

1.2.2 试验组

试验组在对照组的基础上，每周额外增加2 次Mini-CEX 教学，每次教学时长为3 h。Mini-CEX 教学主要是要求带教老师对实习学生的诊疗过程进行全面仔细的观察与记录，每次观察时间≥15 min，最后总结学生在实习过程中的错误，并提出改正方法。

1.3 观察指标

采用学生自评的方法进行评分，所有实习学生在实习结束时采用根据文献[7-8]及本研究情况所设计的Mini-CEX 评分表进行自评分，评分内容包括病史采集、体格检查、疾病诊治、人文关怀及沟通技巧5 个方面。每一项总分为9 分，最高9 分，最低1 分。同时完成学生对临床教学满意度的调查。

1.4 统计学方法

用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学的处理。首先对数据进行正态性和方差齐性检验，符合正态分布的计量资料都采用（）来表示，不符合正态分布的计量资料中位数（第25 百分位数～第75 百分位数）[M（P25，P75）]来表示。组间的计量资料符合正态分布的，采用两独立样本的t检验来比较，不符合正态分布的，采用非参数检验来比较。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生带教效果评分结果

评分结果比较显示，与对照组相比，试验组学生在病史采集、体格检查、疾病诊治及人文关怀的评分均较高，差异有统计学意义（P＜0.05），在沟通技巧方面，两组差别不大，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 试验组与对照组带教效果评分结果比较[分，M（P25，P75）]

2.2 两组学生的教学满意度比较

在对教学满意度的调查中发现，试验组学生对教学满意度较对照组明显增高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 试验组与对照组教学满意度比较[名（%）]

3 讨论

医学生如果想成为一名优秀的临床医生，必须养成将扎实的理论知识与临床实践相结合的临床思维模式，而实习是其成功道路上的第一步。特别是在心血管内科的实习中，心血管内科的疾病种类繁多，病情多数危重、紧急且多变，同时心脏作为全身的“发动机”，若其泵功能出现问题，将影响多个重要系统及脏器，造成重要器官的功能障碍及衰竭。传统的带教方式主要是指教师教授理论知识及演示操作步骤，学生实践的机会不多，因此学生很难能够做到理论联系实际，同时教师也无法准确掌握学生对授课内容的实际掌握情况。而微型临床演练评估可以使教师直接观察和记录学生的实践情况，同时能够给出及时的反馈，帮助学生提升临床综合能力。Mini-CEX 最初是美国内科学委员会在1995年推行的一种评价住院医师临床工作能力的工具，其有着操作简单、互动性好、内容全面、耗时少、可实施性强等优点，同时能够促进学生反思、增强个人成就感及帮助学生养成将理论知识与临床实践相结合的思维模式[9-11]。目前国内外已有相关研究探讨了Mini-CEX带教方式在不同专业及科室的临床实习中的作用[12-16]，但目前关于Mini-CEX 在心血管内科专业的运用的研究较少。因此本研究探讨了Mini-CEX 教学对心血管内科本科实习生临床能力的影响，同时比较了学生对这两种带教方式的满意度。

王福华等[17]人探讨了Mini-CEX 对100 名临床本科实习生的带教效果的影响，其研究结果显示了传统教学方式与微型临床演练评估教学方式均能够提高学生的临床实践能力，使学生自主询问病史、诊治疾病、体格检查、人文关怀及临床沟通的能力均较实习前增高，但是研究结果也表明接受微型临床演练评估教学方式的学生在各方面的得分均高于接受传统教学方式的学生，微型临床演练评估教学方式更能够提高教学质量和效果，这一研究结论与崔莹[2]和刘静[5]等人的研究结论相一致。在本研究结果中，与对照组学生相比较，试验组学生在病史采集、体格检查、疾病诊治及人文关怀这4个方面均有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05），此研究结果与已有相关研究结论相似[2-6，17]。但试验组学生与对照组学生在沟通技巧方面的区别不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究发现在实习过程中对照组学生的理论知识实际运用能力差，举一反三的能力欠佳，无法随机应变，在询问病史时不知从何问起，且在询问过程中缺乏逻辑性，思路混乱，抓不住重点，同时询问的语气生硬，表情不耐烦及缺乏信任感，态度缺乏亲和力，与患者有距离感。在查体时，对照组学生操作手法生疏及步骤或部位错误，并且有部分查体遗漏，以上几点可能是对照组学生较试验组学生得分更低的原因，但试验组学生通过微型临床演练评估教学训练较好地解决了这些问题，微型临床演练评估教学有针对性地加强了学生的薄弱点，比如对于体格检查方面能力欠佳的学生，就着重加强学生相关理论知识学习和操作手法及步骤的训练，对于疾病诊治能力方面欠缺的学生，就重点教授相应疾病的诊断要点及治疗方案，并且予以多次实践训练，对病史采集方面能力欠佳的学生，就主要帮助学生构建询问病史的逻辑性及梳理病史采集的操作流程。因此试验组学生在通过微型临床演练评估教学后在多个维度都较对照组学生表现更好，微型临床演练评估教学能够提高实习学生的临床综合能力。所有实习学生在沟通技巧方面的能力均表现不足，差异无统计学意义（P＞0.05），其原因可能是好的沟通技巧是一个需要长时间练习与积累的过程，短时间的训练效果欠佳。但有研究[18]表示造成医患关系恶化或冲突的重要因素之一就是医患沟通不畅，并且目前我国的医患关系相当严峻，近年来，恶性伤医事件频繁发生，且在新媒体的蓬勃发展下，医务工作者不仅需要面对现实工作中来自患者及家属的压力，还要面临网上针对医务工作者虚假及负面信息的舆论压力，这使得当今的医患关系面临更大更多的挑战[19]，因此必须加强培养医患沟通能力的力度，这就需要针对性地教授一些沟通技巧，例如眼神、表情、语气及语调、仪表、站姿、动作、舒适的距离、充分倾听及主动安抚等[20]，并让他们在今后的实习或工作生活中勤加练习，同时有必要在学习期间增设常见医疗冲突的场景演练或者角色扮演，使学生能够对以后在实际工作中可能遇见的医患冲突有一定的心理准备及预设。

同时，在对教学方式满意度的调查上，试验组学生较对照组学生对教学方式的满意程度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。苏思标等[21]人关于Mini-CEX 教学在消化内科临床培养的效果研究中表明，在参与研究的60 名研究对象中，有93.3%的研究对象对Mini-CEX 教学感到满意，与本研究结果一致。这可能与Mini-CEX 教学是一种多角度、内容丰富、互动程度高、学生参与感强的教学模式相关，试验组学生在Mini-CEX 教学训练时，可以更加全身心且主动地参与到实践中，能够发挥主观能动性，积极自主地思考和解决临床问题，同时教师的及时反馈可以让学生的收获感加倍，教师的鼓励及患者和家属的肯定会让学生更有成就感，更能够激发学生的学习兴趣，同时让学生在有趣的学习过程中充分加深了对理论知识的理解并锻炼了临床操作能力。

综上所述，在心血管内科临床实习实践中，接受了Mini-CEX 教学的试验组学生的临床实践能力均高于对照组学生，Mini-CEX 教学可以帮助学生提升临床实践能力，且学生对教学效果的满意度更高。本研究的局限性：本研究为单中心研究，样本量较少，且评分为学生自评分，存在一定主观偏倚，故今后需要多中心、大样本研究加以验证。