Mini-CEX联合DOPS在老年医学教学中的应用

庄世虹 贾海波

老年医学是一门多学科综合性强和实践操作繁多的学科，需要医师掌握各种疾病的基础知识和技能，并具备较强的临床思维能力，能对疾病的潜在规律有一定的认识和掌握。多学科协作诊疗（multiple disciplinary treatment，MDT）教学是一种新型国际医学领域的教育模式，在规范化培训过程中进行MDT 教学[1]，可满足住培医师对多学科知识的需求[2]。迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）和操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS）是临床诊疗中行之有效的考核方法[3]，近年来广泛运用在教学中[4-6]，兼具教学与评估功能[7]。为提高教学质量，在本院规范化培训基地实施MDT 教学并推行Mini-CEX 联合DOPS，评估该方法在老年医学教学中的应用效果，以期为后续临床教学提供更多经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018 年10 月—2021 年5 月在南京市第一医院老年医学科进行规范化培训的住院医师为研究对象，研究共纳入72 名，其中本科生23 名，研究生49 名；男性33 名，女性39 名，平均年龄（25.21±1.99）岁。将住培医师按照随机数字法分为对照组和试验组，对照组36名，男性17 名，女性19 名，平均年龄（25.00±1.91）岁；试验组36 名，男性16 名，女性20 名，平均年龄（25.42±2.08）岁。两组住培医师的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

辅导老师必须是具备住培医师资格证的副主任医师或高年资主治医师，有5 年以上的授课经验。患者必须是掌握一定基础医学知识、表达能力强、有配合教学工作意愿的标准化患者，能够逼真的模仿患者的实际临床情况，具有考核学生临床医疗工作的综合素质。对辅导老师和患者实行定期业务培训，以保证测评结果的均质性和可靠性，尽量减少因主观考核标准差异导致的偏倚。两组住培医师按照国家卫生健康委员会《住院医师规范化培训内容与标准》要求进行培训[8]，随机接受MDT 不同教学方式1 个月。对照组采用MDT 教学模式下由辅导老师以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL）授课，辅导老师讲授理论知识，并结合具体病例系统讲解需要掌握的知识点，结束后辅导老师对授课内容进行分析总结，对住培医师未能解答的疑难问题进行分析和指导[9]。试验组采用MDT 教学模式下由辅导老师以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）授课，围绕某一问题或具体病例的诊疗问题来学习[8]，检索文献获取循证医学证据，利用MDT 的理念，借助网络、文献及书籍查找最佳证据，进行多学科的融合性分析并结合临床研究证据，找出可能的答案，在组内讨论分享学习成果，结束后辅导老师对住培医师遇到的问题进行分析总结[10]。

1.3 观察指标

（1）Mini-CEX 联合DOPS 评分：辅导老师对所有在老年医学科轮转的住培医师培训前后进行Mini-CEX联合DOPS 评分，比较两组Mini-CEX 联合DOPS 评分，总分100 分。每次考核分别由三位辅导老师打分，取平均值。每次考核时间15～20 min，考核后辅导老师针对住培医师考核过程中存在的问题给予5～10 min 的反馈意见。诊疗活动采用Mini-CEX 评分，总分70 分，每项10 分，共有7 项，考核内容是老年医学科常见病例分析，对标准化患者进行病史采集、体格检查、辅助检查、初步诊断病情等。临床操作技能采用DOPS 评分，总分30 分，每项5 分，共有6 项，考核内容是心肺复苏、四大穿刺等多项操作。

（2）满意度调查：辅导老师和患者对两组住培医师在考核中的表现进行满意度评分，比较两组的满意度评分，总分100分[11]。

（3）问卷调查：在住培医师培训后给他们发放问卷调查，总分100 分，每项10 分，共有10 项，当场填写完毕后收回，比较两组问卷调查结果，以便对前期的工作进行总结，并根据问卷调查的结果及时调整教学内容。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住培医师培训前后的Mini-CEX 和DOPS 评分

两组住培医师培训前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组培训后Mini-CEX 和DOPS 评分比较，除了人文关怀外，差异均有统计学意义（P＜0.05）。试验组培训前后Mini-CEX 和DOPS 评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组培训前后Mini-CEX和DOPS 评分比较，除了沟通交流能力和适应证的选择外，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组培训前后的Mini-CEX 和DOPS 评分（分，）

表1 （续2）

表1 （续3）

表1 （续4）

表1 （续5）

表1 （续6）

表1 （续7）

2.2 辅导老师和患者对住培医师的满意度评分

试验组辅导老师和患者的满意度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 辅导老师和患者对两组住培医师满意度评分（分，）

表2 辅导老师和患者对两组住培医师满意度评分（分，）

2.3 住培医师培训后的问卷调查

两组培训后的问卷调查结果比较，除了团队合作能力和创新能力外，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组问卷调查结果（分，）

表3 两组问卷调查结果（分，）

表3 （续）

3 讨论

随着科技的发展与医疗水平的提高，MDT 教学应运而生，逐渐成为国内外医院不断探索实践的新型教学模式，这不仅对专科医师的临床综合思维和实践操作能力提出了更高的要求，也对住院医师规范化培训的培养模式提出了变革性需求。老年病有着复杂多变、多病共存的特征，住培医师初学过程中极易出现理论与临床脱节。应用Mini-CEX 联合DOPS 可以全面、实时地评估住院医师住培教学效果[12]。本研究将老年医学科常见疾病作为教学和考核内容，实施MDT教学并推行Mini-CEX 联合DOPS 作为新的考核方法，不仅有助于住培医师破除学科间的知识壁垒，掌握老年综合评估工具，还利于构建老年医学科的综合知识体系。

MDT 是多学科紧密合作的基础上，是以患者为中心，将多学科诊治的优势进行强强联合，以达到临床治疗的最大效果[13]，共同为患者制定最佳个体化的治疗方案。笔者将MDT 与临床教学紧密联系起来，既有效解决了住培医师理论知识一般而临床实践薄弱的问题，也解决了住培医师临床思维过于局限性的问题。MDT 教学可使住培医师掌握更加全面的知识，提高综合分析能力，培养新的临床诊疗思维，掌握扎实的专业技能。本研究中试验组PBL 授课方式的考核成绩明显较对照组好，这种教学模式充分诠释了“授人以鱼不如授人以渔”的观念[14]。辅导老师和患者对两组住培医师在考核中的表现满意度评分，试验组明显高于对照组，说明PBL 授课方式建立在讨论基础上，灵活多变，更有层次性，更符合医学诊疗的实际过程，临床教学效果更好。例如在教学中对于高龄患者冠心病、房颤合并消化道出血的病例，笔者将住培医师分为多个小组，围绕病例的特点，通过充分的沟通与交流，进行病史采集，体格检查和实验室检查来获取第一手资料，综合MDT 相关医学理论知识，主动提炼临床问题，通过检索及阅读相关文献自行解决和分析问题，能更好地引导住培医师经过自学、查阅文献和集体讨论，做出诊疗策略。与对照组相比，试验组在学习兴趣、自学能力、文献检索和分析能力等诸多方面都有显著提高，这些能力不仅有利于培养循证思维、归纳总结能力等综合素质，也有利于提升住培医师有效处理问题的综合能力。

Mini-CEX 是美国内科医学会发展出来的用于评价医师问诊、体格检测、临床判断、操作能力、沟通能力和整体评价等技能的测评方法[15]。DOPS 则是由英国内科医师协会设计用于评估医师的临床操作技能的测评方法[10]。两者细化了临床诊疗过程的各个环节，均可作为评价医师临床能力的测评工具[16-17]。在临床工作中Mini-CEX 注重于临床基础能力的考核，DOPS 更强调对临床操作技能的考核[9]。DOPS 可弥补Mini-CEX 本身在操作技能评估上的空白，有利于考评医师实际处置能力和临床思维[18-19]。研究显示两组住培医师住培后均较住培前Mini-CEX 和DOPS 评分高，说明Mini-CEX 联合DOPS 可明显提高住培医师综合能力。这种测评方法将每项评分落实在各个临床综合考核能力细节之中，比较客观地评价住培医师的临床操作能力、批判式分析问题的能力、医患沟通能力和解决临床问题的综合能力。辅导老师对住培医师实时测评后立即反馈纠错，督促住培医师及时改正。在实施过程中笔者发现Mini-CEX联合DOPS 可以随时测评、不受场合限制，有效培养住培医师独立思考、创新、理论指导实践、实际解决问题的临床能力[20-22]。

综上所述，问卷调查结果显示住培医师对老年医学科MDT 教学中采用Mini-CEX 联合DOPS 给予了充分的肯定。这种新型教学方式既适应了老年医学科这门实践性和应用性很强的综合性学科的实际情况，又适应了住培医师的规范化培训要求，能合理地对住培医师进行考核，有利于MDT 教学工作的开展。但在教学中，也存在着住培医师问卷调查中反映的团队合作能力和创新能力不足的问题，这就需要辅导老师对教学内容进行不断调整，不断探索并努力改进，以达到更佳的教学效果。