比较不同判读标准对COPD合并OSA的诊断及其特点的影响

李 峰 伍颖欣

1 广州医科大学附属第五医院呼吸与危重症医学科(广州 510735)

2 广州医科大学附属第一医院睡眠中心(广州 510230)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见多发病，最新的流行病学调查显示我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%[1]。阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)也是一种常见的慢性病，多发病。随着肥胖人口的增多，OSA的发病率出现大幅上升，在我国30～69岁的OSA患病率已高达23.6%[2]。1985年Flenley学者首次发现COPD和OSA二者可共存，并命名为重叠综合征(overlap syndrome, OS)[3]，有研究结果显示OS 患者的睡眠结构损害和夜间缺氧比单一疾病更严重，其合并肺动脉高压和肺源性心脏病等心脑血管疾病的风险，以及死亡率也更高[4- 5]。

美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine, AASM)判读标准是目前公认评估睡眠呼吸暂停低通气指数(apnoea-hypopnoea index, AHI)的主要手段，而后者是诊断和评估OSA严重程度的主要指标。由于最新的2012版AASM判读标准(AASM2012)较2007版AASM标准(AASM2007)变动较大[6]，BaHammam和Duce等学者分析了这两种判读标准对一般人群的影响，发现AASM2012判读标准下的AHI及OSA患病率较AASM2007判读标准显著增加[7- 8]。相对于一般人群，COPD患者具有年龄大、低体质量，以及夜间呼吸中枢驱动代偿消失致夜间缺氧更严重等特点，其受到判读标准变化的影响可能有所不同。本研究拟比较不同AASM判读标准对COPD患者合并OSA的诊断及其睡眠和临床特点的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析在广州医科大学附属第一医院睡眠中心行整夜多导睡眠图监测(polysomnography, PSG)的41名符合 2021年COPD全球倡议中COPD诊断标准的稳定期COPD患者的PSG数据，其年龄(69±5)岁，体质量指数(body mass index, BMI)为(20.7±2.7)kg/m2，一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)预计值(44±12)%。本研究经广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准(伦理批件号：医研伦审2020第176号)。

1.2 数据分析

PSG信号包括脑电(C3A2、C4A1)、眼电(左、右)、下颌肌电、口鼻气流(热敏和压力)、胸腹式呼吸运动信号、血氧饱和度、体位及心电图，由多导睡眠仪(Alice 5，美国Philips Respironics公司)记录。PSG结果由一位不知研究目的且具有10年PSG判读经验的专业睡眠技师进行人工判读，并分别采用AASM2007与AASM2012进行手工分析睡眠呼吸事件。AASM2007判读标准中低通气事件定义为口鼻气流的幅度低于基础状态的30%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%。AASM2012判读标准中低通气事件的定义为口鼻气流的幅度低于基础状态的30%以上，并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥3%或者伴有微觉醒。比较AASM2007与AASM2012判读标准对COPD患者的AHI，合并OSA的比例的影响；再对符合AASM2012但不符合AASM2007诊断的重叠综合征患者(OS2012- 2007)与仅符合AASM2007诊断的COPD患者(COPDAASM2007)的睡眠参数，Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale, ESS)评分和血压进行比较。

1.3 统计学处理

2 结 果

41名COPD患者的PSG数据最终纳入分析，4名因PSG记录时长不够3小时和缺乏必要的PSG信号(如压力或热敏气流信号或血氧饱和度)而被剔除。

2.1 AASM2007与AASM2012判读标准下的AHI和低通气指数(hypopnoea index, HI)

对比AASM2007判读标准，AASM2012判读标准下41名COPD患者的AHI增加[1.0 (1.0, 7.5) h-1vs 11.5 (4.1, 25.1) h-1,P<0.001]，且主要以低通气事件增加为主[1.0 (0, 2.2) h-1vs 10.4 (4.0, 18.6) h-1,P<0.001]，其中76%仅伴有微觉醒。

2.2 AASM2007与AASM2012判读标准下COPD合并OSA的比例

AASM2012判读标准下的AHI≥5h-1和AHI≥15h-1的OS患者比例均高于AASM20007判读标准下的OS患者比例(63.4% vs 29.3%,P<0.05；43.9% vs 12.2%,P<0.05),见表1。

表1 比较AASM2012与AASM2007判读标准下COPD合并OSA的比例例(%)

2.3 比较OS2012- 2007与COPDAASM2007的睡眠和临床特点

以AHI≥5 h-1为合并OSA的界限，41名受试者中14名符合OS2012- 2007诊断，另外15名符合COPD2007诊断。OS2012- 2007与COPD2007两组的微觉醒指数(arousal index, AI)与N3期睡眠时间占总睡眠时间(total sleep time, TST)的比例(N3 %)差异有统计学意义，但N1期睡眠时间占总睡眠时间的比例(N1 %)、N2期睡眠时间占总睡眠时间的比例(N2 %)、氧减指数(oxygen desaturation index, ODI)、白天静息血氧饱和度(rest SpO2)、夜间平均血氧饱和度(mean nocturnal SpO2)、夜间最低血氧饱和度(nadir SpO2)、血氧饱和度<90%时间占监测总时间的百分比(the percentage of total sleep time spent with SaO2below 90%，TB 90%)、ESS、血压(blood pressure, BP)及高血压患病人数都无显著差异(表2)。

表2 比较OS2012- 2007 与COPDAASM2007的临床特点

3 讨 论

本研究发现2012版较2007版AASM判读标准显著增加COPD患者的AHI(前者是后者的10倍)，其中主要以低通气事件增加为主，增加的低通气事件中大部分(76%)仅伴有微觉醒。然而在一般人群中，2012版AASM判读标准仅增加了1倍的AHI，且以微觉醒作为伴随条件的低通气事件比例仅占39%，都远低于本研究的结果[7]。这一结果可能与COPD患者年龄大和低体质量等特点有关。研究发现随着年龄的增长，自发性微觉醒也随之增加，60岁之后AI可增加至20次/h以上[9]。此外，Guilleminault等[10]的研究显示低体质量的OSA患者夜间发生伴随氧减的睡眠呼吸事件比例少。相对于一般人群，虽然2012版AASM可导致COPD发生睡眠呼吸暂停低通气的次数增加更多，但事件类型是以严重程度较轻的低通气为主，且大多数仅伴有微觉醒而非缺氧；换而言之，这部分由于判读标准更新后增加的病人的病理损害可能不会更严重。

既往大部分研究结果显示重叠综合征患者较单纯COPD或者OSA患者具有更严重的低氧血症和高碳酸血症，且预后更差，死亡率更高[4- 5]。然而，最近一些研究发现了与之前截然不同的结果[11-15]。 Soler和我们之前的研究都表明，重叠综合征患者并不比单纯COPD患者夜间低氧血症的发生率和死亡率更高[11-12，15]。甚至，在给予家用呼吸机治疗后的临床转归上，重叠综合征患者还优于单纯COPD患者[13-14]。

多种因素可能导致上述矛盾的结果。其一可能是重叠综合征的不同表型可能具有不同的病理生理变化[11]，例如重度COPD合并轻度OSA比轻度COPD合并重度OSA夜间缺氧程度低，甚至好于单纯COPD。其二可能是事件判读标准的更新导致重叠综合症发生率增加。正如本研究的结果所示，最新的判读标准大大增加了重叠综合征患者的患病率(2倍以上)。但这部分增加的病例以伴有微觉醒的低通气事件为主，其夜间缺氧及其合并症并不比单纯COPD更严重。据我们前期的研究发现单纯COPD患者由于夜间呼吸中枢驱动的代偿消失而出现持续低通气[11]，加上这部分患者自发性微觉醒比例多[9]。我们猜想这两种因素的叠加可能导致“机会性”低通气事件的发生，而这类事件可能是由于两个必要条件的偶然重叠，而非病理改变的结果。尤其是目前对于将微觉醒作为低通气事件的伴随条件的研究结果存在争议。有研究认为微觉醒可增加心血管事件的发生[16]，但有些则不然[6]。再者，本研究初步发现仅符合新标准诊断的重叠综合征患者(OS2012- 2007)与旧标准诊断的COPD患者(COPDAASM2007)的大部分睡眠参数与临床特点无明显差异，这进一步提示应更加谨慎地判断这些低通气事件，和以其为主要依据诊断的COPD/OSA重叠综合征。当然，未来还需要更大样本量去进一步观察这部分由于判断标准更新后新诊断的OS患者的病理生理损害及临床转归如何。

综上，最新的2012版AASM标准显著增加慢阻肺患者发生睡眠呼吸暂停低通气事件的次数，但是以伴随微觉醒的低通气事件为主，其对COPD患者的睡眠及临床危害有待进一步观察。即使最新标准已更新十年，但目前国内分析采用的标准仍未统一[17-18]，且睡眠报告上普遍未注明数据分析的标准，这会影响临床医生对患者的综合评估。结合本研究的结果，建议不仅要在睡眠报告上注明具体分析的标准，也应注明低通气事件的特点，如伴随微觉醒事件和伴随氧减事件的比例。以此更全面、谨慎地诊断COPD/OSA重叠综合征，更好地管理该疾病和优化医疗资源。