SPOC辅助的基于案例学习-翻转课堂混合教学模式在伤口清创缝合教学中的应用

郭松雪 方荃 邵哲人 胡学庆

浙江大学医学院附属第二医院整形科，杭州310056

伤口清创缝合是住院医师规范化培训中重要的技能操作，现有的基于讲授学习(lecture-based learning，LBL)的教学方法，其教学效果有限，且不利于调动住院医师学习的主动性。而基于案例学习(case-based learning，CBL)的教学方法则针对临床病例提出具体问题，集调动学习积极性、扩展知识范围、促进基础理论与临床实践有机结合等优点为一体[1]。已有研究者在医学教育中广泛采用CBL与翻转课堂相结合的混合教学模式，并依托以大型开放式网络课程(massive open online courses, MOOC)为代表的网络共享教育资源，最大限度地调动学生的学习主动性、挖掘学生的学习潜力，提高学习效率和效果，研究结果显示，该教学模式在外科住院医师规范化培训中具有应用价值[2-3]。但是，MOOC纷杂的课程设计和“没有先修条件”“没有规模限制”的特点，并不利于提高专业性极强的临床技能培训教学效果。而“小规模限制性在线课程”(small private online course，SPOC)则较好地弥补了MOOC的不足，更具专业性并贴近临床实践[4]。本研究通过构建针对伤口清创缝合操作的集视频、教学课件、文献为一体的SPOC资源，辅助实现对住院医师实施CBL-翻转课堂混合教学模式，并评估教学效果，以期为住院医师规范化培训(以下简称住培)技能操作教学改革提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用便利抽样方法选取2020年6月至2021年7月，在浙江大学医学院附属第二医院整形科进行住培轮转的58名住院医师为研究对象，所有研究对象对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照不同轮转时间，将双月份轮转的28名住院医师设为试验组，单月份轮转的30名住院医师设为对照组。两组住院医师一般资料比较，其差异均无统计学意义，具有可比性。

1.3 教学实施

两组住院医师均按照国家住院医师规范化培训大纲要求进行相关理论知识讲授和临床实践能力培训。理论知识讲授内容包括：伤口愈合的基础理论、伤口清创缝合方法、缝合技术、伤口整形“美学”处理、不同位置伤口案例分析等。临床实践能力培训内容包括：基于教学模型的模拟清创缝合操作培训。两组住院医师授课均由本院整形科具备教学资格的医师完成。两组住院医师的全部轮转时间均为4周。其中，理论教学均为5学时(每学时包含45分钟授课和15分钟讨论答疑)，模拟实践教学均为2学时。理论教学在轮转的前2周进行，模拟实践教学在轮转的后2周进行。

1.3.1 试验组教学实施 试验组住院医师采用SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式。首先，提供SPOC课程。构建每月轮转医师钉钉群，根据外科住培大纲以及浙江大学医学院外科学临床技能教学大纲要求，选取上传共享前期录制的教学视频、课件、文献等资源，其内容覆盖前述理论授课范围。每项教学内容的视频和课件中，均包含有关思考题和建议阅读文献。其次，开展CBL教学。①病例选定：在入科1周内选取典型的皮肤软组织裂伤病例2例，包括面部和四肢创面各1例，这些病例均有清创需求，并具备缝合条件，伤口损伤程度、形态和深度有所不同。②问题提出：根据病例特点提出伤口处理相关问题，如愈合机制、病理生理特点、清创范围和程度选择、缝合层次特点、缝线选择、局麻药选用、伤口形态特点等。③自主学习：要求轮转住院医师自行学习钉钉群内分享的SPOC课程，完成思考题，再通过文献阅读、群内讨论等方式，针对选定的清创病例设计治疗方案，并制作治疗方案汇报PPT，主要包含伤情评估、清创要点、缝线及缝合方式选择、操作后治疗等内容。再次，翻转课堂实施。自主学习1周后，课堂集中进行案例治疗方案汇报，课后进行现场点评、讨论、思考题答疑等教学互动，引导住院医师在大纲范围内系统有序地理解清创缝合的原理及各环节理论、实践操作要点。最后，模拟实践教学：轮转最后2周再通过模拟操作培训和急诊实际病例处理，并进行回顾性操作点评和知识问答，巩固教学成果。

1.3.2 对照组教学实施 对照组住院医师采用传统技能培训模式。主要采用集中理论授课结合模拟操作演示的教学方式，理论教学范围和学时参照前述统一标准。模拟操作则于临床技能中心利用模拟人和教具等进行教学。住院医师经过模拟培训后于急诊实践操作，由带教教师协同教学秘书于操作后进行点评并开展讨论。

1.4 教学效果评价

1.4.1 理论知识、专科技能操作、临床思维考核 两组住院医师出科时，根据住培结业理论和技能操作大纲要求，围绕伤口处理这一临床问题，进行以理论知识、专科技能操作、临床思维为主要内容的考核。理论知识考核试卷从本院购进的医视界考试题库进行电子化组卷，考试范围限定于伤口治疗修复相关的基础和临床知识内容。专科技能操作考核主要由2个部分组成：一是在临床技能培训中心进行模拟操作考核，按照住培技能考核公开发布的浅表伤口清创缝合标准化操作评分表进行操作评分；二是根据本科室急诊清创缝合操作评分表对住院医师急诊操作情况进行评分，其内容涵盖操作前准备、操作流程、熟练度、操作后宣教、患者关爱等方面内容，以上2部分考核成绩各占50%权重，按照比例加权评分。临床思维考核则根据住陪案例分析考核要求，设计伤口清创缝合相关案例及相应问题，包含病史特点总结、诊断和鉴别诊断、诊疗原则和计划、相关基础知识等内容，利用住陪考核临床思维标准化评分表进行考核评价。

1.4.2 教学满意度问卷调查 轮转考核结束后，通过教学满意度问卷调查了解两组住院医师对教学活动的满意度。问卷由本科室教学团队参考文献报道改良设计，现场发放并回收，两组住院医师匿名填写，主要从提高自主学习能力、激发学习兴趣、提高知识理解能力、提高临床问题解决能力、满意教学活动安排5个方面进行评分[5-6]。满意度评价由低分到高分评分，满分为10分。克朗巴赫系数为0.781，这说明问卷内部一致性可以接受。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组住院医师一般资料比较

调查结果显示，试验组住院医师年龄(25.64±1.62)岁，对照组住院医师年龄(25.37±1.35)岁，其差异无统计学意义(t=0.708，P=0.482)；试验组住院医师性别比(男/女：18人/10人)，对照组住院医师性别比(男/女：20人/10人)，其差异无统计学意义(χ2=0.036，P=0.889)；试验组住院医师学历层次(博士和硕士研究生/本科：11人/17人)，对照组住院医师学历层次(博士和硕士研究生/本科：7人/23人)，其差异无统计学意义(χ2=1.722，P=0.189)。

2.2 两组住院医师考核成绩比较

试验组住院医师理论知识和专科技能操作成绩均高于对照组住院医师，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；试验组住院医师临床思维成绩略高于对照组住院医师，其差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江大学医学院附属第二医院整形科两组住院医师考核成绩比较(分，)

2.3 两组住院医师教学满意度评分比较

两组住院医师教学满意度调查结果显示，试验组住院医师除了提高知识理解能力之外，其余各项内容评分均高于对照组住院医师，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)；提高知识理解能力评分，试验组住院医师也高于对照组住院医师，但其差异无统计学意义(P>0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江大学医学院附属第二医院整形科两组住院医师教学满意度各项内容评分(分，)

3 讨论

3.1 SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式可以满足技能操作的培训需求

住培中临床技能操作教学，不同于常规的课堂授课，需要从理论和实践双重角度着眼，既要教授相关理论知识，又要关注理论向临床实际操作能力的转化效果；同时，技能操作培训的内容需要局限于具体临床问题，知识范围有限定性。目前常用的LBL+模拟操作的传统住陪技能操作教学方法，理论与实际联系不强，覆盖知识范围宽泛，不能满足教学需求[7]。本研究中发现，CBL-翻转课堂混合教学模式具备多维度、主动性和针对性强、理论联系实际紧密的特点，而SPOC则较好地将教学内容集中于伤口清创缝合这一临床问题，彼此结合很好地契合了临床技能操作培训的教学目标和内容需求，SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式在住培技能操作培训中具有良好的适用性[1]。

3.2 SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式有助于提升教学效果和教学满意度

本研究结果显示，试验组住院医师理论知识和专科技能操作考核成绩明显优于对照组住院医师，这证实了SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式的有效性。同时，这种混合教学模式并未明显提高住院医师在临床思维方面的考核成绩，究其原因可能有以下几点：第一，临床思维考核涉及各种案例，住院医师临床经验不足，对理论知识的灵活运用和分析能力有所欠缺。第二，考核有一定的时间限制，对于部分住院医师可能加重了紧张情绪，使其对考核病例的思考分析缺乏逻辑性，难以将理论知识与临床实践很好结合。第三，所提供的SPOC教学资源仍然比较繁杂，需要进行针对性的精练，使教学内容能够更好地为住院医师理解。

本研究结果还显示，SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式有助于提高伤口清创缝合带教的教学满意度。试验组住院医师在提高自主学习能力、激发学习兴趣、提高知识理解能力、提高临床问题解决能力、满意教学活动安排等方面的评分均高于对照组住院医师，这显示了其良好的参与感与主观能动性。相对于传统教学模式，SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式，充分鼓励住院医师主动参与学习、解决问题，与带教教师之间也有更好的互动，且临床案例的引入也让住院医师更能代入主管医师的角色体验，设身处地考虑临床诊疗问题，既提高了实践能力，也更有职业成就感。

3.3 SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式设计卓有成效且仍有提升空间

本研究利用钉钉群内文件共享功能，在试验组住院医师群中分享视频、课件、文献等教学资源，构建了小范围的SPOC课程，根据案例及问题控制学习范围，引导住院医师自主安排理论知识学习、预先思考问题，最后通过集中汇报、讨论解答的方式，加深了试验组住院医师对理论知识和专科技能操作要点的理解。尽管试验组住院医师的考核成绩和教学满意度均优于对照组住院医师，但在教学过程中也发现，SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式仍然具有提升空间：第一，目前教学视频主要来源于已有的培训资源，多为模拟操作，缺乏针对不同临床条件的实践操作，后续可以根据临床常见的各类型皮肤伤口，在患者知情同意的情况下，录制操作视频并分类剪辑，提高培训资源的临床实践性。第二，视频和文献资源需要适当精简，较长的预习时间不利于住院医师学习精力的专注，颇有加重学习负担的风险。对此，可以考虑由带教教师组根据教学内容和教学要求，将视频和文献进行归类，并尝试整合剪辑相关视频、标记文献中的重点参考章节，控制视频时间和文献阅读量，力求既保证教学内容丰富又满足教学时间紧凑。

4 结语

SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式，较好地把握了伤口清创缝合技能培训的教学内容和节奏，提高了住院医师的教学效果和教学满意度，具有良好的推广应用价值。本研究也有一定的局限性：第一，本研究为单中心研究，且未进行随机对照，结果有偏差可能，后续需要开展多中心随机研究以获取进一步支持。第二，现有SPOC教学资源主要收集于传统教学和网络开放平台，虽然经过针对性筛选和重组，但仍有必要构建精简化、专门化的视频和理论教材。第三，带教教师在SPOC辅助的CBL-翻转课堂混合教学模式下的专业知识、统筹安排等能力仍然有待提高，需要通过后续培训实现从“参与者”上升到“总导演”的角色转变。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明郭松雪：数据收集、文献查阅、考核和问卷调查组织、在线课堂视频和资料准备、教学组织、论文撰写；方荃：理论课程准备、出科考核、数据分析；邵哲人：课程教学、论文修改；胡学庆：研究设计、课程教学、论文修改