分级处理流程在肠内营养并发胃潴留脑卒中患者中的应用

姜法敏 杨金美 李月萍

浙江省衢州市中医医院神经内科，衢州 324000

脑卒中是我国的高发疾病之一，具有起病急、病情重的特点，大多数危重患者无法自主进食，需要肠内营养输注[1]。由于此类患者多为中老年群体，胃肠功能减弱，容易出现肠内营养输注不耐受的现象，胃潴留是最常见的并发症之一[2]。胃潴留会增加胃食管反流和误吸风险，当胃潴留≥200 mL时，临床上经常采取暂停或停止肠内营养输注[3]。然而，频繁中断肠内营养输注无法保证患者获得充足能量，容易增加营养不良风险。欧洲危重病协会临床实践指南明确指出，临床应当避免肠内营养输注的频繁中断，只有当胃残余量≥500 mL时才需要暂停肠内营养输注，低于500 mL时仍然可以低速肠内营养输注[4]。本研究结合国内外指南制定了胃潴留分级处理流程，旨在探讨更加符合临床需要的规范化肠内营养输注管理流程。现将有关情况报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用单纯随机抽样方法，选择2020年2月至2021年4月浙江省衢州市中医医院神经内科诊治的88例肠内营养并发胃潴留脑卒中患者为研究对象。纳入标准：经头颅CT确诊为脑卒中，格拉斯哥昏迷评分≤8分；具备肠内营养适应证，且胃潴留量>200 mL；预计生存时间>2周；无其他胃肠道不耐受症状。排除标准：合并肝肾功能障碍、恶性肿瘤者；伴有消化道溃疡和出血、肠道缺血、肠道感染、肠穿孔、肠坏死、肠梗阻者；合并糖尿病、甲状腺疾病及其他影响营养代谢功能的疾病。剔除标准：治疗期间疾病突然恶化或者死亡。本研究经过医院伦理委员会审核批准(批件号：2019007)，所有患者对本研究内容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用试验对照方法。按照入院时间将88例患者分为试验组和对照组。2020年9月至2021年4月入院的45例患者设为试验组，2020年2月至8月入院的43例患者设为对照组。试验组45例患者中，男性26例，女性19例；年龄范围44～77岁，年龄(60.71±6.95)岁；脑卒中类型：脑梗死32例，脑出血13例；体质量指数(BMI)范围 19～26 kg/m2，BMI(23.24±2.13)kg/m2。对照组43例患者中，男性23例，女性20例；年龄范围45～78岁，年龄(61.48±7.29)岁；脑卒中类型：脑梗死33例，脑出血10例；BMI范围20～26 kg/m2，BMI(23.46±2.03)kg/m2。两组患者一般资料比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗实施

本研究中，两组患者均行鼻胃管肠内营养输注，输注期间抬高床头30°～45°，每6 h监测一次胃残余量。

1.3.1 试验组治疗 试验组患者实施胃潴留分级处理流程。首先，提炼胃潴留护理的循证证据。检索国内外文献，提炼胃潴留护理最佳循证证据：①2018年欧洲肠外肠内应用学会临床实践指南建议，对于无法自主进食的危重症患者，应该尽早开始肠内营养，而且应该首选肠内营养连续性输注方式[5]。②2017年欧洲危重病协会临床实践指南指出，胃残余量≤500 mL时可以持续肠内营养，当6 h胃残余量>500 mL时建议暂停肠内营养输注[4]。③美国肠外营养学会和危重症护理学会建议：在未出现其他喂养不耐受的情况下，胃残余量<500 mL时可以维持肠内营养输注；推荐基于体重的能量计算公式：105～125.5 kJ/(kg·d)；推荐使用营养风险筛查评分(nutrition risk screening，NRS 2002)进行营养筛查，NRS 2002评分<5分时，若肠内营养不耐受，应当立即启动肠外营养输注；建议给予胃潴留≥500 mL或误吸高风险人群促胃动力药物[6]。其次，制定胃潴留分级处理流程。根据胃残余量划分胃潴留风险等级：胃残余量<200 mL为I级，无胃潴留风险；200 mL≤胃残余量<350 mL为II级，轻度胃潴留风险；350 mL≤胃残余量<500mL为III级，中度胃潴留风险；胃残余量≥500mL为IV级，高度胃潴留风险。根据胃潴留风险等级制定处理流程：①I级：维持肠内营养正常输注；②II级：降低肠内营养输注速度50%；③III级：输注速度降低至25%；④IV级：暂停肠内营养输注，每6 h评估一次胃潴留情况：若胃残余量仍然≥500 mL且NRS 2002评分≥5分，给予促胃动力药物甲氧氯普胺10 mg，每日用量不超过30 mg；若胃残余量仍然≥500 mL且NRS 2002评分<5分，转空肠喂养。再次，胃潴留分级处理流程的实施。由护士长和营养师共同对全体护士进行培训，针对胃潴留风险评估、处理流程、营养筛查量表的使用、注意事项进行讲解指导，确保护士掌握胃潴留分级处理流程要点。每日启动肠内营养输注之前，监测胃潴留情况，之后每6 h监测一次胃潴留情况，监测前30 min暂停肠内营养输注，根据胃残余量给予相应分级处理，持续干预7 d。

1.3.2 对照组治疗 对照组患者实施胃潴留常规处理流程：当50 mL≤胃残余量≤200 mL时暂停肠内营养输注，给予甲氧氯普胺10 mg，每隔2 h监测一次胃潴留情况。6 h后胃残余量≥50 mL再次给予甲氧氯普胺10 mg，每日用量不超过30 mg。直至胃残余量<50 mL方可继续肠内营养输注，输注速度降至原先的50%；当胃残余量>200 mL时，暂停肠内营养输注，并将情况反馈给临床医生，由其决定是否转空肠喂养。

1.4 治疗效果评价

1.4.1 喂养情况 肠内喂养7 d后，统计肠内营养能量占比(肠内营养能量/总能量)，肠内营养能量和肠外营养能量之和为总能量，肠内营养能量=7 d 输注的营养液总量(mL)×1.5 kcal/mL×4.18 kJ；肠外营养能量=7 d输注的营养液总量(mL)×1.1 kcal/mL×4.18 kJ；计算肠内营养喂养达标率，肠内营养达标率(%)=肠内营养实际喂养量/肠内营养目标喂养量×100%。

1.4.2 营养指标 统计两组患者实施干预前、干预7 d后的营养指标，包括前白蛋白、白蛋白、总蛋白水平。

1.4.3 促胃动力药物用量和肠内营养并发症 统计患者实施胃潴留处理流程7 d内的甲氧氯普胺用量和并发症发生情况。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者喂养情况比较

试验组患者肠内营养能量占比、肠内营养喂养达标率均显著高于对照组患者(均P<0.05)。具体结果详见表1。

表1 浙江省衢州市中医医院神经内科两组患者喂养情况比较

2.2 两组患者营养指标比较

实施干预前，两组患者前白蛋白、白蛋白、总蛋白比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。试验组患者干预后前白蛋白、白蛋白和总蛋白与干预前比较，其差异均无统计学意义(t=-0.158、-0.456、-0.458，P=0.875、0.650、0.648)；对照组患者干预后前白蛋白、白蛋白和总蛋白与干预前相比有所下降，其差异均具有统计学意义(t=-3.411、-3.422、-2.935，P=0.001、0.001、0.004)。实施干预后，试验组患者营养指标水平显著高于对照组患者，其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。具体结果详见表2。

表2 浙江省衢州市中医医院神经内科两组患者营养指标比较

2.3 两组患者促胃动力药物用量和肠内营养相关并发症比较

试验组患者甲氧氯普胺用量显著低于对照组患者，其差异具有统计学意义(P<0.05)；两组患者呕吐、腹泻、误吸等并发症比较，其差异均无统计学意义(均P>0.05)。具体结果详见表3。

表3 浙江省衢州市中医医院神经内科两组患者促胃动力药物用量和肠内营养相关并发症比较 例(%)]

3 讨论

3.1 分级处理流程可以提升肠内营养并发胃潴留脑卒中患者喂养达标率

本研究参照国外相关指南，根据胃残余量制定了胃潴留分级处理流程。研究结果显示，试验组患者肠内营养喂养达标率、肠内营养能量占比显著高于对照组患者，这说明胃潴留分级处理流程能够持续维持营养供应，更好地改善患者喂养状况。有关研究指出，超过50%的危重症患者的肠内营养供应是不达标的，部分胃潴留导致的营养中断是可以避免的[7]。2017年欧洲危重病协会和美国肠外营养学会制定的相关临床指南明确提出：在未出现其他喂养不耐受的情况下，胃残余量≤500 mL时可以持续肠内营养，当6 h胃残余量>500 mL时建议暂停肠内营养。本研究在未出现其他喂养不耐受的情况下，通过提升胃潴留营养中断标准、降低营养输注速度来保障持续肠内营养供应，从而提升了喂养达标率。

3.2 分级处理流程可以改善肠内营养并发胃潴留脑卒中患者营养状况

接受肠内营养的患者经常因为摄入不足存在营养不良风险，摄入不足的重要原因之一在于胃潴留导致的肠内营养中断。为了降低误吸、反流风险，当胃潴留≥200 mL时临床多采取中断肠内营养，而频繁中断营养供应会导致营养摄入不足，增加营养不良风险。有关研究显示，约26%的肠内营养中断是可以避免的。减少不必要的肠内营养中断、持续维持营养供应或许对改善该类患者营养状况具有积极意义[8]。本研究结果显示，试验组患者前白蛋白、白蛋白和总蛋白水平均显著高于对照组患者，这说明分级处理流程可以更好地改善患者营养状况。分析其原因在于：本研究制定的分级处理流程将肠内营养中断标准从既往的200 mL提升至500 mL，减少了肠内营养中断次数，延迟了肠内营养中断时间，通过降低肠内营养输注速度来维持肠内营养供应，从而更好地改善了患者的营养状况。

3.3 分级处理流程未增加肠内营养并发胃潴留脑卒中患者误吸和反流风险

正常生理情况下，胃内容物的增加会引起胃膨胀，过度膨胀则会出现胃食管反流，增加误吸风险，这也是临床频繁中断营养供应和给予促胃动力药物的原因[9]。实际上，胃潴留的发生并不意味着胃蠕动停止，很大概率是营养供应速度快于胃蠕动速度，可以通过降低营养输注速度加以解决。在未出现其他喂养不耐受的情况下，可以通过提升胃潴留营养中断标准、降低营养输注速度来保障持续营养供应。本研究将营养中断标准从先前的200 mL提升至500 mL，避免了肠内营养的频繁中断，使患者获得持续营养供应，降低了营养不良风险。部分学者担心胃内残余量过多会增加反流和误吸风险，对于胃残余量较多的情况，可以通过抬高床头来规避反流和误吸风险。

4 结语

本研究结果证实，胃潴留分级处理流程可以避免肠内营养并发胃潴留脑卒中患者肠内营养频繁中断，显著改善了患者的喂养状况和营养状况，且不增加误吸和反流风险。本研究仍然存在不足之处：样本量较小，且为单中心研究，研究结果存在局限性；未观察对脑卒中患者长期预后的影响，对临床结局的影响尚需要进一步的研究验证。对此，本研究后续将扩大样本量，延长观察时间，深入探讨分级处理流程在肠内营养并发胃潴留的脑卒中患者中的应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明姜法敏：研究设计、研究执行、论文撰写；杨金美、李月萍：研究执行和数据收集